医院感染病例登记一览表

医院感染病例登记表

病人基本资料 感染病人编号

科室 床号

性别 男 女 姓名

年龄 岁 月 日 住院号

入院日期 年 月 日 诊断：1.

出院日期 年 月 日 2.

住院日期 3.

感染资料

感染日期 年 月 日 感染部位 、 、

预后 治愈 好转 无变化 恶化 死亡

医院感染与原发病预后的关系 无影响 加重病情 促进死亡 直接死亡

危险因素

泌尿道插管 是 否 手术日期 年 月 日

动静脉插管 是 否 手术名称

使用呼吸机 是 否 手术持续时间 分钟

免疫抑制剂、激素 是 否 切口类型 Ⅰ Ⅱ Ⅲ

放射治疗、化学药物治疗 是 否 手术医生

麻醉类型 全麻 非全麻 ASA评分 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

病原学检查 是 否 送检日期 年 月 日

标本名称 检查方法 镜检 培养 血清学

药敏试验 是 否

病原体 敏感药物 耐药药物

抗菌药物应用情况

药物名称 剂量 给药方式

应用时间 联合用药情况 应用目的

调查者 登记日期 年 月 日

花垣县人民医院

医院感染病例报告卡

报告科室： 报告医生： 报告日期： 年 月 日

病历号： 病人姓名： 性别：1 男 2女 年龄：

入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数： 日

入院时情况：1 危 2急 3 一般 出院时情况： 1 治愈 2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其他

出院诊断：1. 2. 3.

感染日期： 年 月 日 感染诊断：

感染部位：1. 下呼吸道 2. 手术切口 （A 浅表切口 B 深层切口 C 器官或腔隙 ） 3. 泌尿道

4. 消化道 5. 血液 6. 皮肤与软组织 7. 上呼吸道 8. 其他（注明部位）

暴发流行：1. 是 2. 否

易感因素： 1. 新生儿 2. 高龄（＞70岁）3. 糖尿病 4. 血液病 5. 肝硬化 6. 慢性肾病 7. 恶性肿瘤

8. 放疗 9. 化疗 10. 激素 11. 免疫抑制剂 12. 营养不良 13. WBC＜1.5×109/L

14. 昏迷 15. 其它（请注明）

插入性操作：1. 尿道插管 （＞48h） 2. 动静脉瘘（＞48h）3. 气管切开（＞48h）4.使用呼吸机

5. 穿刺 （胸、腰、腹、骨）6. 引流（腹腔、胸腔、胆道、脑室）（＞48h）

医院感抱病例登记表之相礼和热创作

2017年 月

序号 病历号 姓 名 性别 年事 出院日期 临床

诊断 感染

日期 感染

部位 原 因 分 析 控 制 措 施 经治医生

1

2

3

4

5

6

7

8

9

阐明：1、每月医院感抱病例应分开登记. 2、每月26日（包含26日）后发生的医院感抱病例计入下个月.

医院感染病例登记表

2017年 月

序号 病历号 姓 名 性别 年龄 入院日期 临床

诊断 感染

日期 感染

部位 原 因 分 析 控 制 措 施 经治医生

1

2

3

4

5

6

7

8

9

说明：1、每月医院感染病例应分开登记。

2、每月26日（包括26日）后发生的医院感染病例计入下个月。