见证送检委托单样本
委托单位：
委托人：
地址：
被委托单位：
地址：
委托事项：
根据相关法规和规定，本单位对以下事项进行委托，请被委托单位进行相应的见证和检测：
1.事项一：
详细说明事项一的背景、目的、要求等。
2.事项二：
详细说明事项二的背景、目的、要求等。
3.事项三：
详细说明事项三的背景、目的、要求等。
委托要求：
1.被委托单位负责人应具有相关的资质和经验；
2.被委托单位应严格按照国家相关标准和规定进行见证和检测；
3.被委托单位应及时提供见证和检测的结果报告； 4.被委托单位应保护委托单位的商业机密和个人信息安全；
费用和付款方式：
1.被委托单位应提供详细的费用清单；
2.费用应包括见证和检测的费用、报告的费用等；
3.付款方式为（支付宝、银行转账、现金等）。
其他约定事项：
1.本委托单经双方签字确认后生效；
2.如发生纠纷，应通过友好协商解决，协商不成的，提交有管辖权的法院解决；
3.本委托单正本一式两份，各方各执一份。
委托方（盖章）：被委托方（盖章）：
签字：签字：
1 见证送检委托单
（砂）
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。 委托编号 检测编号
委托单位 √ 委托时间 √
工程名称 √ 取样时间 √
使用部位 √ 样品名称 √
产 地 √ 代表批量 400m3
来样数量 10kg
项目编号 检测项目 项目编号 检测项目
1 筛分析 6
2 紧装密度和堆积密度 7
3 表观密度 8
4 含泥量 9
5 泥块含量 10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期： 委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期： 检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期： 2 见证送检委托单
（灌砂筒）
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。 委托编号 检测编号
委托单位 √ 委托时间 √
工程名称 √ 取样时间 √
使用部位 样品名称 灌砂筒、标准砂
产 地 代表批量
来样数量 1组
项目编号 检测项目 项目编号 检测项目
1 灌砂筒标定 6
2 7
3 8
4 9
5 10
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期： 委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期： 检测单位（章）：
接样员（签字）：
日期： 3 见证送检委托单
（环刀）
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。 委托编号 检测编号
委托单位 √ 委托时间 √
工程名称 √ 取样时间 √
株质安监统编
2011施管-18
见证取样送检委托单
工程名称： 302018□□
致：攸县罡兴建设工程质量检测中心 （检测机构）
本工程 部位的 （材料、构配件、试块、试件），经有关单位见证取样（制作），手续齐备。现将样品送你单位按现行国家（行业）标准进行材料复检/施工试验、并要求于是 年 月 日提交检验报告。
施工单位（章）：
送样人：
日 期： 年 月 日
一、材料复检
序号 材料、构配件
名称 规格
型号 出厂批号 代表数量 强度等级
牌号 生产厂家 生产
日期 取样数量 试验要求
一组 按规范要求试验
二、施工试验
序号 试块、试件
品 称 规格
型号 连接方法 代表部位 设 计
强 度 养护条件 制作
日期 取样数量 试验要求
一组 按规范要求试验
施工单位：
取样人：
证 号：
年 月 日 检测机构（章）：
收样人：
年 月 日 监理单位：
见证人：
证 号：
年 月 日 建设单位：
见证人：
证号：
年 月 日
本表一式四份：施工、监理、建设、检测各一份。见证人和取样人员应对试件的代表性和真实性负责
湘质监统编
施2015-20
原材料、试块、试件见证取样送检委托书
工程名称：靳江明珠二期8#栋 抗震等级： 年 月 日 编号：
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称 试块
规格型号 150×150×150
出厂批(炉、编)号
进场批量
(吨、个、件)
有无出厂
质量证明书
出厂质量等级
成型日期
生产厂名
供应商名
样品编号
砼试样芯片编码或钢筋二维码、混合材种
代表部位
(层次、轴线)
样品重量
样品单件数 3个
检验项目 标养
检验标准
焊工号
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位 长沙市建筑安装工程公司 电话 检测单位 电话
取样说明：
监理（建设）项目部(章)
2016年 月 日
注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
见证检测送样单
填写示范本
建
材
室
哈尔滨宏顺建设工程质量检测有限公司
- 1 - 前言
为了规范送样单的填写，避免因施工单位填写信息不全，导致检测报告不能在检测周期内按时出具，我单位现将建筑材料见证检测的送样单，按照DB23/1019-2006《黑龙江省建筑工程资料管理标准》中检测报告格式的要求做了统一编写，以方便施工单位的填写。
为了使见证检测送样单填写的更加规范，请各有关单位在执行过程中，注意总结经验，积累资料，并随时将问题和意见告诉我们，以便进一步提高。
建材室
2009年12月15日
- 2 - 填写须知
1. 凡是在表格中注******的地方都必须填写；
2. 凡是在表格中注●●●的地方适用时填写；
3. 在需要填写见证员信息的送样单必须填写见证员姓名、单位、编号。
- 3 - 目录
1．水泥………………………………………………………………………………5
2．粉煤灰……………………………………………………………………………6
3．砂子………………………………………………………………………………7
4．碎石、卵石………………………………………………………………………8
5．混凝土配合比……………………………………………………………………9
6．砂浆配合比………………………………………………………………………10
7．混凝土抗压强度…………………………………………………………………11
8．混凝土抗渗………………………………………………………………………12
9．砂浆抗压强度……………………………………………………………………13
10．轻集料混凝土空心砌块…………………………………………………………14
11．空心砖、空心砖、多孔砖………………………………………………………15
