见证样检验委托单
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委托单位联系电话
工程名称取样日期
施工部位
(生产厂家)
试件种类
及 等 级 证件规格
(出厂编号) 代表批量
(出厂日期)
检验项目养护方式
(输送方式) 样 品
处理方式
样品状态检验编号
单位地址联系电话样品提取时间其他事项
HRB400:C14\C16\C18\C20\C22\C25每样填一张中 江 县 建 设 工 程 质 量 检 测 所
ZJJGJLBG-3-2-146 见 证 送 样 检 验 委 托 单
委
托
单
位
填
写此处填写施工单位名称施工单位的电话或送样人的电话
工程项目名称或单位工程名称如:***工程*号楼
本机构保证检测的科学、公正及准确性,对检测数据和结论负责,按相关文件进行有偿服务,并对委托方提供的样品及相关
收样人签名: 年 月 日抗拉强度样品退还( )
样品不退( )基础(构造柱或基础柱、地梁、地圈梁)、主体(第几层柱或梁、板)都分别开委托单,一样一单。依据方法客户五特殊要求,本单位均用国家、
行业现行有效的检验和评定方法。
钢筋电渣压力焊(是对焊就填对焊)
中江县荷花街56号0838-7130541
1、本表一式二份,委托方保留一份备查;2、检测所凭见证员印章,视为试件以见证;3、水泥送检还需填写( )内要求的信息。检
测
机
构
填
写 我方保证所提供的样品机相关资料真是有效,并提供必要的合作。按时支付检验费用。
委托方代表(送样人)签名:* * * 年 月 日见证人及印章
未见异常( )
不 正 常( )描述(必要时):
监理签字或代签并盖见证取样
章