护理病例讨论记录-模板

护理病例讨论记录日期：2011年12月20 日时间16：00地点：ICU护理站主持人：范小明护士长主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□主讲人：孟繁虹记录人：李喜凤参加人员：主管护师：护师：护士：内容记录：一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知识再次进行学习。

2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。

二、责任护士汇报病史：1、简要病史：一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2. 查体：T ：37.2 度P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分spo296%，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。

对光反射迟钝，格拉斯评分8分。

气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸音对称，无痰鸣音。

心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。

给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。

肌张力减弱。

留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。

双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。

颈软，无抵抗。

3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺炎症。

患者实验室检查值与正常值对比表5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。

重症监护，心电监护，氧气吸入5升\分（鼻导管）禁食水。

治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。

6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。

护理疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者：王某某，男，65岁入院时间：2021年5月10日出院时间：2021年5月25日入院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级出院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染护士长：张某某，主管护师责任护士：李某某，护师二、病例描述患者为男性，65岁，因“反复心悸、气促、乏力3年，加重1周”入院。

患者3年前无明显诱因下出现心悸、气促、乏力，休息时明显，活动后加重，曾于当地医院就诊，诊断为“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级”，给予药物治疗后症状有所缓解。

1周前，患者上述症状加重，伴有咳嗽、咳痰，再次就诊于当地医院，考虑“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”，建议住院治疗。

患者为进一步诊治来我院，门诊以“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”收入院。

三、护理过程1. 入院护理入院后，护士长张某某组织护理团队对患者进行全面评估，包括生命体征、意识状态、心肺功能、营养状况等。

根据患者病情，制定护理计划，并安排责任护士李某某负责患者的日常护理工作。

2. 病情观察责任护士李某某密切观察患者病情变化，及时记录生命体征、意识状态、心肺功能、出入量等，特别是心悸、气促、乏力等症状的变化。

此外，还注意观察患者肺部感染的情况，如咳嗽、咳痰的颜色和量等。

3. 用药护理患者住院期间，给予抗心力衰竭、冠心病、高血压病药物治疗，并给予抗感染治疗。

责任护士李某某严格执行医嘱，确保药物按时、按量给予，并注意观察药物的疗效及不良反应。

4. 并发症护理患者住院期间，出现了肺部感染。

责任护士李某某及时报告护士长张某某，并积极配合医生进行治疗。

在抗感染治疗的同时，加强肺部护理，如翻身、拍背、雾化吸入等，促进痰液排出。

5. 心理护理患者病情加重，出现肺部感染，导致患者情绪低落，对治疗缺乏信心。

护士长张某某和责任护士李某某加强心理护理，安慰患者，解释病情和治疗方案，增强患者的治疗信心。

6. 健康教育患者对心力衰竭、冠心病、高血压病的知识缺乏，护士长张某某和责任护士李某某加强健康教育，向患者讲解疾病的发生、发展、预防和治疗知识，提高患者的自我管理能力。

产科护理病历讨论范文一、病历资料患者信息：李某，女性，28岁，已婚，家庭住址：某市XX区XX街道。

主诉：停经5个月，阵发性腹痛1天。

现病史：患者平素月经规律，周期30天，经期3天，量中。

末次月经：2019年7月15日。

患者停经后无明显不适，近日出现阵发性腹痛，无阴道出血，无头晕、乏力等症状。

既往史：无重大疾病史，无手术、药物过敏史。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。

全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，四肢活动正常。

妇科检查：宫体前位，大小如孕5个月，附件（-）。

辅助检查：B超示：宫内单胎，活胎，胎儿大小如孕5个月。

二、诊断1. 妊娠期腹痛2. 宫内单胎，活胎三、治疗经过1. 患者入院后，给予充分休息，保证营养摄入，密切观察腹痛、阴道出血等情况。

2. 完善相关检查，排除其他病因引起的腹痛。

3. 给予药物治疗：根据患者病情，给予适当的镇痛、保胎治疗。

4. 定期产检，监测胎儿生长发育情况。

5. 心理护理：患者及家属对妊娠期腹痛存在担忧，给予心理疏导，解答疑问，增加患者信心。

四、护理评估1. 腹痛程度：观察患者腹痛的性质、部位、持续时间及有无放射痛，评估疼痛程度。

2. 阴道出血：观察患者有无阴道出血，评估出血量、颜色及性状。

3. 生命体征：密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常情况。

4. 胎儿状况：定期监测胎儿心率，观察有无胎动异常。

5. 心理状况：评估患者及家属的心理状态，给予适当的心理支持。

五、护理措施1. 休息：保证患者充分休息，避免剧烈运动，减轻腹痛。

2. 饮食：给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，补充足够的水分。

3. 药物治疗：遵医嘱给予镇痛、保胎药物，观察药物疗效及不良反应。

4. 观察腹痛、阴道出血等情况：及时报告医生，协助处理。

5. 心理护理：与患者及家属建立良好的沟通，给予心理支持，解答疑问。

6. 健康教育：向患者及家属讲解妊娠期腹痛的原因、治疗及护理措施，提高自我保健意识。

手术室护理病历讨论记录范文日期：[具体日期]地点：手术室护士站。

参与人员：护士长[护士长名字]、责任护士[护士1名字]、巡回护士[护士2名字]、洗手护士[护士3名字]等。

一、病例介绍。

责任护士[护士1名字]：今天咱们讨论一下前几天做的那个[患者姓名]的手术护理情况。

这个患者是个[具体手术名称，比如胆囊切除手术]，男性，45岁。

术前诊断是胆囊结石伴胆囊炎，身体状况嘛，一般般，有点轻度肥胖，还合并有高血压，一直在吃降压药控制。

二、术前护理讨论。

# （一）心理护理。

巡回护士[护士2名字]：我觉得这个患者术前心理压力超大的。

一进手术室就紧张得不行，说话都有点哆嗦。

我就一直在跟他唠家常，给他讲这个手术就像给胆囊里的小石头搬家一样，我们医生技术可好了，很快就能搞定。

不过感觉他还是有点半信半疑的，哈哈。

护士长[护士长名字]：嗯，术前心理护理很重要啊。

对于这种紧张的患者，咱们除了语言安慰，还可以给他看看我们手术室的环境介绍资料啥的，让他对手术过程有个大概了解，这样心里能踏实点。

# （二）术前准备。

洗手护士[护士3名字]：我来说说术前准备的器械吧。

按照手术要求，我准备了胆囊切除手术的常规器械，像手术刀、镊子、止血钳那些。

不过这个患者有点胖，我就多准备了一套稍长一点的器械，以防万一。

责任护士[护士1名字]：对，术前患者的准备也很关键。

我按照医嘱给他做好了皮肤准备，因为他胖嘛，肚脐周围的清洁得特别仔细，可不能因为这个地方藏污纳垢导致术后感染。

还有，他的降压药我也和麻醉师核对了，确定术前可以正常服用，避免手术中血压波动太大。

三、术中护理讨论。

# （一）体位安置。

巡回护士[护士2名字]：手术体位的安置可费了点劲儿。

他胖啊，我们想把他摆成合适的仰卧位，还得保证他的呼吸顺畅、肢体血液循环不受影响。

我和洗手护士两个人捣鼓了好一会儿才弄好。

不过好在最后位置挺合适的，手术过程中患者也没有什么不舒服的表现。

护士长[护士长名字]：这种特殊体型的患者体位安置就是个挑战。

护理病历讨论记录模版一、楣拦记录：1．患者姓名：XXX 性别：男年龄：67岁住院号：80012．入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°。

3．讨论日期：2007.2.6下午1：30分。

4．主持人：XXX 副主任护师（护士长）5．参加人员：主管护师：护师：护士：6．病例属性：疑难病例7．记录人：二、主持人提出的讨论问题1、如何预防心衰的复发2、如何避免心脏猝死3、焦虑急躁情绪未缓解三、讨论记录：问题1. 护师A：预防患者心力衰竭复发应采取的护理措施：*心力衰竭的诱发因素，①感染②心律失常③血容量增加④体力过劳，情绪激动。

⑤治疗不当或药物反应⑥原有心脏病加重或并发其他疾病。

但患者患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。

我们在护理中要避免诱发因素，应做到①根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。

②床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在10小时以上。

③饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。

每日摄入钠盐5g左右，对于患者还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。

4，在输液中的速度要控制带20滴/分。

及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。

护师B：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。

为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：①常用洋地黄类制剂和剂量②洋地黄类制剂的给药方法③洋地黄类药物中毒反应的观察④使用洋地黄类药物的注意事项⑤洋地黄中毒的处理。

主管护师A：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。

记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质：如失钠性低钠血症多因利尿过度引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿少而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少而比重低；低钾血症的表现为情感淡漠、肌乏力、膝反射减弱、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和心律失常，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意。

护理病例讨论记录范文《护理病例讨论记录》日期：2022年5月10日地点：XX医院护理办公室参与人员：护理主管、主治医生、护士长、护士病例概况:患者：XXX性别：女年龄：65岁入院诊断：冠心病入院时间：2022年5月5日讨论内容及结论：1. 病情观察及辅助治疗情况患者入院后，医生对病情进行了详细的观察和诊断，并制定了相应的治疗计划。

护士在日常护理中及时记录了患者的生命体征、症状变化等情况，为医生提供了重要的参考依据。

2. 护理方案设计及执行情况护理团队按照医生制定的护理方案，对患者进行了细致入微的护理。

特别注意监测患者的心率、血压、心电图等指标，并在发现异常情况时及时与医生沟通。

护士还对患者进行了心理护理，鼓励患者保持乐观的心态，积极配合治疗。

3. 患者康复情况经过5天的治疗和护理，患者的病情得到了明显改善。

心电图显示心脏功能得到了较大改善，患者的主观感觉也明显好转。

医生对患者进行了再次检查，认为可以考虑逐渐减少药物治疗，并建议患者在康复期间保持良好的饮食和生活习惯。

4. 后续护理建议护理团队一致认为，患者在出院后还需要继续进行定期复诊和康复护理。

护士长提出对相关护理措施进行总结和归纳，编制相关护理指南，以便今后护理工作的规范化和标准化。

会议记录：护理病例讨论结束后，护理主管对护士团队的表现进行了肯定和鼓励，同时提出了一些改进意见。

并要求护士们严格按照医生的治疗方案和护理要求，全力以赴为患者提供更优质的护理服务。

会议结束后，全体人员各自落实会议内容，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。

门诊护士疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者：王某某，女，45岁，已婚，家庭住址：成都市青羊区xx路xx号。

主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难1天。

现病史：患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈白色泡沫状，量不多，于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，间断规律治疗，症状时轻时重。

1天前，患者受凉后上述症状加重，伴呼吸困难，夜间不能平卧，就诊于我院门诊。

既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏史。

家族史：否认家族遗传性疾病。

二、病例分析1. 诊断：慢性支气管炎急性发作？慢性阻塞性肺疾病？2. 诊断依据：（1）患者中年女性，慢性病程，反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难1天，呈白色泡沫状，量不多，符合慢性支气管炎的临床表现。

（2）患者呼吸困难，夜间不能平卧，提示可能存在慢性阻塞性肺疾病。

3. 鉴别诊断：（1）支气管哮喘：也是一种慢性呼吸道疾病，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽，多有家族史，本题中患者无明显家族史，且喘息、气促症状不典型。

（2）肺炎：患者咳嗽、咳痰加重，伴发热、寒战、胸痛等，本题中患者无发热、寒战等感染症状。

（3）心力衰竭：患者呼吸困难，夜间不能平卧，应注意排除心力衰竭，本题中患者无心脏病史，心脏听诊无明显异常。

三、护理问题及措施1. 呼吸困难：与慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎急性发作有关。

措施：保持室内空气流通，指导患者进行呼吸训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，增加肺活量，减轻呼吸困难。

2. 清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰有关。

措施：指导患者正确咳嗽，采用坐位、半坐位或俯卧位，有利于痰液排出；给予雾化吸入，稀释痰液，便于排出；必要时给予吸痰。

3. 疼痛：与肺部感染有关。

措施：给予抗生素治疗，控制肺部感染；给予镇痛药，如布洛芬等，缓解疼痛；注意观察患者疼痛部位、性质、程度及变化，及时调整护理措施。

一、病例简介患者，男性，65岁，主诉“反复发作性胸痛1个月，加重1周”。

患者1个月前开始出现胸痛，呈发作性，每次持续数分钟至数十分钟不等，休息后可缓解，伴有出汗、恶心。

1周前胸痛症状加重，持续时间更长，程度加重，夜间发作频繁，影响睡眠。

患者自发病以来，精神状态一般，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

二、入院评估1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

2. 症状评估：胸痛，位于胸骨后，呈压迫感，可放射至颈部、肩部、上肢，休息后可缓解。

3. 体征：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4. 辅助检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

- 心电图：提示ST段抬高，符合急性心肌梗死的特征。

- 胸部CT：提示冠状动脉粥样硬化，部分血管狭窄。

- 血脂：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高。

三、护理诊断1. 疼痛：与冠状动脉粥样硬化、心肌缺血有关。

2. 活动无耐力：与心肌缺血、体力下降有关。

3. 睡眠型态紊乱：与胸痛、夜间发作频繁有关。

4. 焦虑：与疾病诊断、预后不确定有关。

四、护理措施1. 疼痛管理：- 观察疼痛的性质、部位、持续时间，及时报告医生。

- 遵医嘱给予硝酸甘油、阿司匹林等药物，观察药物疗效和不良反应。

- 鼓励患者采取放松技巧，如深呼吸、冥想等。

2. 活动无耐力管理：- 评估患者的体力状况，制定个体化的活动计划。

- 指导患者进行有氧运动，如散步、慢跑等，逐渐增加运动量。

- 注意观察患者活动后的反应，如心率、血压、呼吸等。

3. 睡眠型态紊乱管理：- 创造良好的睡眠环境，保持室内安静、光线适宜。

- 指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等。

- 避免睡前过度兴奋，如看刺激性电视节目、玩手机等。

4. 焦虑管理：- 与患者进行有效沟通，了解其焦虑的原因。

- 提供疾病相关知识，帮助患者正确认识疾病。

护理疑难病例讨论记录一、病例介绍患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 住院号：＿____诊断：具体疾病诊断现病史：患者因主要症状及诱因入院，入院时描述患者的症状、体征等。

既往史：患者过往的健康状况，包括慢性疾病、手术史等治疗经过：患者入院后，给予了详细的治疗措施及用药情况，但病情仍未得到有效控制，出现了列举目前存在的疑难问题。

二、护理评估1、生命体征：体温具体温度、脉搏具体次数、呼吸具体次数、血压具体数值。

2、症状评估：患者仍有具体症状表现，影响其日常生活和休息。

3、心理状态：患者因病情反复，表现出焦虑、恐惧和不安的情绪。

4、社会支持：患者家属对其病情较为关心，但在照顾方面缺乏专业知识和经验。

三、护理问题1、疼痛管理：患者的疼痛部位疼痛明显，影响其睡眠和情绪。

2、皮肤护理：由于长期卧床，患者局部皮肤出现皮肤问题描述，存在压疮的风险。

3、营养支持：患者食欲不佳，进食量少，导致营养状况较差。

4、心理护理：患者的焦虑情绪严重，对治疗缺乏信心。

四、讨论内容1、关于疼痛管理护士 A：我认为可以先评估患者疼痛的程度，根据评估结果调整止痛药的剂量和使用时间。

护士 B：同时，我们可以采用一些非药物的镇痛方法，比如放松训练、音乐疗法等，帮助患者分散注意力，减轻疼痛感受。

护士长：大家的建议都很好。

但在调整止痛药剂量时，一定要严格遵循医嘱，密切观察患者的反应，防止出现药物不良反应。

2、关于皮肤护理护士 C：对于患者的皮肤问题，我们要加强翻身和皮肤清洁，保持皮肤干燥。

护士 D：可以使用气垫床，减轻局部压力。

另外，定期评估皮肤状况，及时发现问题并处理。

护士长：没错，还要注意观察患者受压部位的皮肤颜色、温度等变化，做好交接班记录。

3、关于营养支持护士 E：我们可以与营养师沟通，为患者制定个性化的饮食方案，增加食物的色香味，提高患者的食欲。

护士 F：必要时，可以考虑给予肠内营养或肠外营养支持。

护士长：在给予营养支持的过程中，要注意观察患者的消化功能和有无并发症的发生。

护理疑难病例讨论记录范文《护理疑难病例讨论记录》一、病例介绍患者姓名：李大爷年龄：78 岁性别：男住院号：123456诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病、Ⅱ型呼吸衰竭李大爷是一位长期吸烟的老人，有慢性咳嗽、咳痰病史 20 余年。

此次因“咳嗽、咳痰加重伴呼吸困难 1 周”入院。

入院时，李大爷精神状态较差，呼吸急促，口唇发绀，双下肢水肿。

二、护理问题1、气体交换受损与肺部炎症、气道痉挛导致的通气功能障碍有关。

2、清理呼吸道无效与痰液黏稠、无力咳嗽有关。

3、活动无耐力与呼吸困难、氧供不足有关。

4、营养失调低于机体需要量与呼吸困难导致食欲减退、摄入不足有关。

5、焦虑与疾病反复发作、病情加重有关。

三、护理措施（一）气体交换受损的护理责任护士小王：“李大爷这呼吸不好，我是时刻盯着他的血氧饱和度呢。

给他调整了合适的体位，抬高床头，让他能舒服点，也有利于呼吸。

还给他持续低流量吸氧，时刻注意着氧流量和浓度，可不敢出岔子。

”护士长：“嗯，做得不错。

还要注意观察李大爷的呼吸频率、节律和深度的变化，有异常及时汇报。

”（二）清理呼吸道无效的护理护士小李：“我这每天都按时给李大爷拍背，帮助他咳痰。

拍背的时候，我可是特别注意手法和力度，从下往上，由外向内，轻轻拍，不敢太用力，怕伤到他老人家。

还教他怎么有效咳嗽，不过他年纪大了，有时候使不上劲。

”护士长：“那我们可以考虑给他用一些祛痰的药物，雾化吸入也安排上，帮助稀释痰液。

”（三）活动无耐力的护理护士小张：“李大爷想下床活动活动，我就陪着他，走几步就得歇一会儿。

给他制定了个性化的活动计划，一点点增加活动量，可不敢让他累着。

”护士长：“对，要根据他的耐受情况调整，活动的时候要注意安全，防止摔倒。

”（四）营养失调的护理营养护士小赵：“我跟李大爷和他家属沟通了，给他制定了专门的饮食计划。

增加了蛋白质的摄入，像鸡蛋、牛奶、鱼肉这些。

还让他们多准备些新鲜的蔬菜水果，保证营养均衡。

不过李大爷这胃口不太好，有时候吃不了多少。