2008年ACC_AHA_HRS心脏节律异常装置治疗指南解读

一、ICD(一)ICD即植入型心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator），是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器，ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤，明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率，挽救病人的生命。

(二)ICD是集起搏和电复律两项功能为一体的植入式心律失常治疗装置，有体积小、重量轻、能自动识别并治疗该类心律失常的优点，是此类患者最佳的选择。

较普通起搏器而言，除了能除颤后又可心脏起搏，还可以随时进行体内除颤，终止快速性恶性心律失常，可谓“一机两用”。

许多研究已表明，ICD能有效地终止99%危及生命的室性快速心律失常。

(三)心律失常器械治疗指南首次于1984年发布，1991年、1998年和2002年分别进行了更新和修订。

随着人们对心律失常认识的不断深化、器械治疗技术的长足发展、以及循证医学证据的丰富和积累，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心律学会（ACC/AHA/HRS）再次对2002年ACC/AHA/NASPE植入性心脏起搏器和抗心律失常器械指南进行了更新和修订，于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》。

以下主要探讨新指南关于ICD的适应证。

I类1.非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停（证据水平：A）。

2.器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。

3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤（证据水平：B）。

4.心肌梗死所致L VEF<35%，且心肌梗死后40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。

5.NYHA心功能II或III级，L VEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。

6.心肌梗死所致L VEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。

2008 ACC/AHA/HRS关于永久性起搏器、除颤器和再同步化治疗装置的最新指南北京协和医院作者：程中伟2008 ACC/AHA/HRS关于植入装置的指南对窦房结功能障碍、成人获得性房室传导阻滞、慢性双分支阻滞、心肌梗死急性期后、超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥，以及心脏移植后患者的永久性起搏指征，心动过速自动探测和起搏终止、起搏预防心动过速或房颤的指征，严重收缩性心衰患者再同步化治疗指征，肥厚性心肌病起搏指征，儿童和成人先心病患者永久性起搏指征，ICD指征，以及ICD在儿童和先心病患者进行了详细的讨论。

全文将发表在2008年5月27日JACC和Circulation，以及2008年6月Heart Rhythm。

1.窦房结功能异常（sinus node dysfunction，SND）患者植入永久性心脏起搏器的推荐I类（1）有记录的症状性心动过缓，包括频发窦性停搏引起症状的SND。

（证据等级[level of evidence，LOE]：C）（2）有症状的变时性功能不全SND。

（LOE：C）（3）药物（治疗其他疾病所需）引起的症状性窦性心动过缓。

（LOE：C） IIa类（1）症状与明确的心动过缓关系不明确时，心率<40bpm的SND。

（LOE：C）（2）不明原因的晕厥，但临床或电生理检查证实存在窦房结功能异常。

（LOE：C）IIb类（1）症状轻微，清醒状态下长期心率<40bpm。

（LOE：C）III类（1）无症状SND患者。

（LOE：C）（2）症状明确与心动过缓无关的SND。

（LOE：C）（3）不必需药物引起的症状性心动过缓。

（LOE：C）2.成人获得性AVB患者永久性心脏起搏器的推荐I类（1）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出现心动过缓相关症状（包括心力衰竭）或推测有AVB引起的室性心律失常。

（LOE：C）（2）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出现药物（治疗其他心律失常或疾病所需）引起的症状性心动过缓。

2009年ACC/AHA/HRS心电图标准化及解析指南AHA/ACCF/HRS（美国心脏协会/美国心脏病学会基金会/心律学会）这次联合颁布的心电图标准化与解析系列指南，急性心肌缺血/梗死内容解读如下。

急性心肌缺血和梗死相关的心电图改变包括：T波高尖（即超急性T波改变）；ST段抬高和/或压低；QRS波群改变；及T波倒置。

目前指南建议，两个或者两个以上相邻导联ST段偏移达到或超过正常值上限，可诊断为急性缺血/急性梗死。

心电图表现为ST段抬高的急性心肌梗死称“ST段抬高型心肌梗死”，应积极开始再灌注治疗。

急性心肌梗死时，ST段抬高是与非ST段抬高相对而言，非ST 段抬高型心肌梗死包含除ST段抬高以外的所有其他情况（ST段抬高程度未达标准或少于两个导联，ST段压低，T波倒置，或者没有明显异常改变）。

QRS形态改变反映了严重缺血/梗死区心肌的电活动异常。

体表12导联心电图能较准确地判断缺血/梗死的“罪犯”冠脉。

指南对目前应用的心肌缺血/梗死心电图诊断标准进行重新审定。

主要涉及内容包括：①ST段抬高和压低的临床意义；②解剖学相邻导联的概念；③ST段偏移的标准；④应用ST段空间向量确定心肌梗死区及梗死相关冠脉；⑤缺血后T波改变的临床意义；⑥室内传导阻滞时心肌缺血/梗死的诊断；⑦量化QRS评估陈旧性心肌梗死范围。

一、ST段抬高和压低的临床意义冠脉闭塞引起的急性心肌缺血在其外膜面导联出现ST段抬高，而背离导联出现ST段压低。

建议：在缺血导联描述中使用各导联的名称，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1～V6导联，而尽量避免称“前壁、下壁和侧壁”导联。

但涉及到缺血/梗死区定位时，根据出现ST段改变的导联，仍可以称“前壁导联”或“下壁导联”等。

二、解剖学相邻导联的概念目前诊断急性心肌缺血或梗死的心电图标准包括：两个或两个以上相邻导联出现ST段抬高；V1、V2、V3导联J点处ST段抬高大于0.2mV，其余导联ST段抬高大于0.1mV。

ACC/AHA/HRS“心脏性猝死的无创性危险分层共识”解读猝死（sudden death）是世界范畴的健康问题，以美国为例，每天发生猝死的人数可达1200例，每年猝死者可高达40～50万，占各种自然死亡原因15％～20％。

而且大多数发生于中老年人。

关于猝死的定义，1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织（WHO）建议:不能预测的突然性内因性死亡，凡症状出现后24h内死亡者均称为猝死。

2008年美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会发表共识，第十次修订了SCD的定义：发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，任何心脏疾病引起的、症状发作1小时内的死亡。

死亡原因可以是室颤、室速、心脏停搏或者非心律失常原因。

在引发猝死的各种疾病中，心脏性猝死（SCD）最为常见，年发生数在美国为30～40万，男性多于女性。

我国报道的SCD发生率相对低于西方国家，但在猝死中仍居首位,并有上升趋势，因此，SCD已成为当前心血管病学中一项重要的研究课题。

在SCD中一半以上为冠心病所引起，大部分SCD患者有器质性心脏病，冠心病患者占多数，其他肥厚性心肌病、扩张型心肌病和致右室发育不良性心律失常性心肌病（ARVD）患者等也是SCD的高危人群。

5％～10％的SCD发生于无器质性心脏病的患者，其中包括：遗传性长QT综合征(LQTS)、短QT综合征(SQTS)、Brugada综合征（BS）、儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）患者等。

SCD之后幸存的患者随访1年有30％再发。

因此如何对高危患者进行SCD危险分层和评估十分重要。

可以进行危险分层的SCD特指恶性室性心律失常导致的猝死，因为这部分患者经治疗干预治疗（体内或者体外除颤）可逆转。

具体心律失常包括：非持续性室速、持续性室速、束支折返性室速、双向性和尖端扭转型室速（TdP）以及心室扑动和心室颤动（室颤）等。

目前，关于心脏性猝死预测和危险评估的方法有很多，分为有创评估方法和无创评估的方法，有创方法主要指心内电生理检查（EPS），EPS 用于评估晕厥和心律失常的关系、宽QRS波的鉴别诊断评价心脏内转律除颤器（ICD）的适应征、对心梗后非持续VT、左室射血分数（LVEF）＜0.40的患者进行危险评定。

预防心脏性猝死:ICD与CRT-D应用适应证2008心脏节律异常装置治疗指南解读中国医学科学院北京阜外心血管病医院华伟心律失常器械治疗指南首次于1984年发布,并分别在1991年、1998年和2002年进行了更新和修订。

随着人们对心律失常认识的不断深入、器械治疗技术的长足发展以及循证医学证据的逐年丰富和积累,美国心脏病学会、美国心脏学会和美国心律学会(ACC/AHA/HRS)于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》。

本文主要探讨新指南关于心脏性猝死(SCD)预防中埋藏式心律转复除颤器(ICD)和具有除颤功能的心脏再同步治疗(CRT-D)适应证的共识。

ICD适应证进展本指南的修订和更新之处主要体现在以下几个方面。

1. 与2002年的指南相比,本指南最大的进展为更加强调ICD对SCD的一级预防作用,特别是ICD对缺血性及非缺血性心肌病、左室射血分数(LVEF)≤35%、中度心力衰竭患者的作用。

已接受理想药物治疗,且在生活质量良好的情况下预期生存时间>1年的患者适宜接受ICD治疗。

2. 强调置入ICD前应进行独立的危险因素评估和危险分层,同时应充分考虑患者的治疗意愿。

3. ICD一级预防中的LVEF标准以制定指南所依据临床试验的入选标准为基础。

目前LVEF测定方法缺少“金标准”,因此,本指南建议,临床医师将LVEF作为ICD置入标准时,应尽量采用其所在机构中最准确的测定方法来评估LVEF。

4. 本指南中ICD一级预防指征主要是通过参考大规模、多中心、前瞻性临床研究而制定。

其中,对于非缺血性心肌病患者的治疗建议主要依据心力衰竭心脏性猝死试验(SCD-HeFT)和除颤器对非缺血性心肌病的治疗作用评估试验(DEFINITE);对于缺血性心肌病患者的治疗建议依据非持续性心动过速多中心研究(MUSTT)、多中心自动除颤仪置入试验(MADIT)、SCD-HeFT和MADIT Ⅱ研究。

室性心律失常患者管理和心源性猝死预防：AHA/ACC/HRS指南解读心脏骤停（SCA）是心脏性猝死（SCD）的常见原因，是主要的公共健康问题，其发生率占全部心血管病死亡的50％[1,2]。

心律失常性猝死是SCD的最直接原因，其中约80％为快速室性心律失常（VA），20％为心脏骤停及各类房室传导阻滞等缓慢性心律失常。

埋藏式心脏转复除颤器（ICD）作为预防高危患者发生心脏性猝死最重要的治疗手段，主要包括ICD一级预防和二级预防。

一级预防主要针对SCD的高危患者防治恶性心律失常及SCD的发生；二级预防是针对发生过致命性心律失常或猝死者防治其再发恶性心律失常事件。

ICD二级预防循证医学证据包括AVID 研究、CIDS研究、CASH研究，研究结果均显示对于心脏骤停幸存者及血流动力学不稳定的室速或室颤患者，ICD比抗心律失常药物更有效。

在AVID试验[10]中，与抗心律失常药物治疗相比，幸存的SCD或伴有血流动力学不稳定VT的患者，ICD改善了总体生存率（主要是胺碘酮），在其为期2年的研究中发现死亡率相对降低27％，绝对风险降低7％。

基于ICD的良好获益，目前在VA的管理和SCD的预防上持续助力，为此指南首次专门开辟一个章节从成本效益角度考虑治疗(尤其是ICD治疗)的价值。

例如，经静脉ICD推荐用于心脏性猝死的一级预防。

当根据患者的并存疾病和心功能状态推测患者的室性心律失常（VA）的风险很高而非心律失常(心源性或非心源性)死亡风险低时，患者更能够从ICD中获益。

下面将从与特定疾病状态相关及其他相关情况的VA和SCD风险的持续管理方面逐一阐述。

缺血性心肌病(IHD)新指南在缺血性心肌病二级预防的内容上涵盖了2008/2012年ICD 指南二级预防的内容，同时明确了对于患者预期寿命大于1年的要求。

对如下三种情况均给予了I类推荐：1、缺血性心肌病患者，因非可逆性原因引起的室颤（VF）或室速（VT）所致的心脏骤停，以及非可逆性原因的伴有[3－6]或不伴[7]有血流动力学不稳定的室速，预期寿命1年以上应推荐植入ICD。