年 月建筑施工安全生产标准化项目自评表
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建筑施工项目安全生产标准化月自评表页数:3
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安全标准化自评表页数:19
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建筑施工安全生产标准化工程项目自评情况汇总表页数:10
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项目月自评汇总表2-3页数:23
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建筑施工安全生产标准化项目自评汇总表
附表3 企业用表
建筑施工安全生产标准化
项目自评汇总表
项目名称：
项目地点：
申请单位：
提交日期：年10 月11 日
广西壮族自治区住房和城乡建设厅
注：1、本表由项目施工总承包单位填写；
2、表后应附项目月度自评情况汇总表、项目安全生产重大危险源管理记录、施工
企业季度检查表、因安全生产受到奖惩的证明文件、安全生产动态扣分通知书等证明材料；
3、奖惩情况包括限期整改、全面或局部停工整改、通报批评、行政处罚、通报表
扬、表彰奖励等；
4、施工单位应如实填写本表并对其真实性负责，如存在弄虚作假的，由考评机构
撤销原考评结果，直接评定为不合格；
5、本表一式二份，施工单位、负责考评的安全监督机构各一份；
6、每一栏如填写不下可另附页。
项目月度自评表总表+19项分表
年月建筑施工安全生产标准化项目自评表
工程项目名称：自评时间年月日
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
表B.1 安全管理检查评分表
表B.2文明施工检查评分表
表B.3 扣件式钢管脚手架检查评分表
表B.4 门式钢管脚手架检查评分表
表B.5 碗扣式钢管脚手架检查评分表
表B.6 承插型盘扣式钢管支架检查评分表
表B.7 满堂式脚手架检查评分表
表B.8 悬挑式脚手架检查评分表
表B.9 附着式升降脚手架检查评分表
表B.10 高处作业吊篮检查评分表
表B.13高处作业检查评分表
表B.14 施工用电检查评分表
表B.15物料提升机检查评分表
表B.16 施工升降机检查评分表
表B.17 塔式起重机检查评分表。
施工安全生产标准化项目自评表
附件1年月建筑施工安全生产标准化项目自评表工程项目名称：天铭混凝土搅拌站综合楼自评时间年月日注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
附件2湖南省建筑施工安全生产标准化项目考评结果告知书（编号：）（责任单位）：你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：你单位收到该告知书后如有异议，可在三日内提出书面陈述或申辩，并提供相关证据和资料。
逾期则视为认可上述事实。
特此告知。
项目考评主体（公章）：年月日签收人送达人、签收日期年月日附件3湖南省建筑施工安全生产标准化项目考评结果认定书（编号：）（责任单位）：你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们按照规定于年月日对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：特此告知。
项目考评主体（公章）：年月日签收人送达人、签收日期年月日附件4年季建筑施工安全标准化项目考评情况汇总表附件5年季建筑施工安全标准化项目考评不合格项目汇总表附件6年度安全生产标准化项目考评优良工地汇总表填报单位：（盖章）附件7建筑施工企业安全生产标准化年度自评情况表（年月至年月）企业名称：资质等级：安全生产许可证号码：企业法人代表：注：1、本表按《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77要求，把表A-1～5作为本表的附件。
2、本表一式两份，施工企业、所属市州住房城乡建设主管部门各一份。
施工项目安全生产标准化工作检查表
施工项目安全生产标准化工作检查表
建筑施工企业安全生产管理机构：项目名称：检查时间年月日
项目名称
建筑面积（mi）
结构
类型
总体评价（满分100分）
项目安全生产标准化自评机构自评情况
安全管理机构对工程实体督促检查存在的主要问题及具体部位
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架
（满分10分）
基坑工程（满分
10分）
模板支架
（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电
（满分10分）
施工升降机（满分
10分）
塔式起重机与起重吊装方面（满分IO分）
施工机具（满分5分）
存在问题
整改况
评价
意见企业检查人员（签字确认）：项目经理（签字确认）：项目部（章）时间:
建筑施工企业安全生产管理机构：项目名称：检查时间年月日
项目名称
建筑面积（mi）
结构
类型
总体评价（满分100分）
项目安全生产标准化自评机构自评情况
安全管理机构对工程实体督促检查存在的主要问题及具体部位
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架
（满分10分）
基坑工程（满分
10分）
模板支架
（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电
（满分10分）
施工升降机（满分
10分）
塔式起重机与起重吊装方面（满分IO分）
施工机具（满分5分）
存在问题
整改况
评价
意见企业检查人员（签字确认）：项目经理（签字确认）：项目部（章）时间:
建筑施工安全生产标准化项目自评表
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
附件3
湖南省建筑施工平安生产标准化
项目考评结果认定书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们依据规定于年月日对项目平安生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
附件2
湖南省建筑施工平安生产标准化
项目考评结果告知书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们依据规定于年月日对项目平安生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：
你单位收到该告知书后如有异议，可在三日内提出书面陈述或申辩，并供应相关证据和资料。逾期则视为认可上述事实。
附件1
年月建筑施工平安生产标准化项目自评表
工程项目名称：自评时间年月日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
平安管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机和施工升降机（满分10分）
塔式起重机和起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
自评机构自评看法：
项目考评主体（公章）：
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
附件3
湖南省建筑施工平安生产标准化
项目考评结果认定书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们依据规定于年月日对项目平安生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：
特此告知。
项目考评主体（公章）：
年 月 日
签收人送达人、
签收日期年月日
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
附件2
湖南省建筑施工平安生产标准化
项目考评结果告知书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位承建的项目，在你单位自评基础上，依据“平台”归集的考评有关材料，我们依据规定于年月日对项目平安生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为不合格。
不合格理由：
你单位收到该告知书后如有异议，可在三日内提出书面陈述或申辩，并供应相关证据和资料。逾期则视为认可上述事实。
附件1
年月建筑施工平安生产标准化项目自评表
工程项目名称：自评时间年月日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
平安管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机和施工升降机（满分10分）
塔式起重机和起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
自评机构自评看法：
项目安全生产标准化月自评表
项目安全生产标准化月自评表（表1）
年月日工程名称形象进度
施工单位自评月份年月
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安全
管理
（满分
10分）
文明
施工
（满分
15分）
脚手架
（满分
10分）
基坑
工程
（满分
10分）
模板
支架
（满分
10分）
高处
作业
（满分
10分）
施工
用电
（满分
10分）
物料提升机
与施工升降
机（满分
10分）
塔式起重
机与起重
吊装（满分
10分）
施工机具
（满分
5分）
自评等级
自评意见
自评负责人
（签名）
自评人员（签名）
施工单位项目负责人
监理单位
项目负责人
建设单位
项目负责人
— 1 —
注：依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查、评价、打分，按时上报。
— 2 —。
建筑施工安全生产标准化工程项目自评情况汇总表
附表1-1建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（＿年＿月）工程项目名称：自评机构检查时间年月日注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
- 20 -2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
附表1-2建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（＿年第＿季度）工程项目名称：西兴楼（B）地块建筑施工企业安全生产管理机构检查时间年月- 21 -注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
- 22 -附表1-3福建省建筑施工安全生产标准化项目自评表项目名称：项目地点：申请单位：(盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
附表1-4福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：项目地点：自评单位：(盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。
2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。
3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
附表1-5福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书（编号：）（责任单位）：你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为：，现予以公示，公示期为年月日至年月日。
不合格理由：考评单位（公章）：年月日注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。
2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》第十七条提出异议申请。
建筑施工企业安全生产标准化年周期自评表
建筑施工企业安全生产标准化年周期自评表（＿年＿月至＿年＿月，年周期）企业名称：资质等级：安全生产许可证号码：企业法人代表：注：本表应按《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77要求，把表A-1～5作为本汇总表的附件，未在“工程项目监管系统”中上传附件的，视同未按规定开展自评工作。
附件2-2福建省建筑施工安全标准化企业自评汇总表注：1、本表一式两份：施工企业、考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。
2、惩戒情况：通报批评、行政处罚等。
3、评定等级为三级：合格、基本合格、不合格。
附件2-3福建省建筑施工安全生产标准化企业考评申请表申请企业：(盖章)申请日期：年月日联系人：联系电话：福建省住房和城乡建设厅福建省建筑施工安全生产标准化企业考评申请表注：本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载打印。
附件2-4福建省建筑施工安全生产标准化企业考评结果公示书（编号：）：根据《福建省建筑施工安全生产标准化考评实施细则》，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，经考评，你单位年月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评结果为：。
现予以公示，公示期为年月日至年月日。
（以下为考评为不合格的文字格式）不合格理由：考评主体（盖章）：年月日注：1、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》三十条提出异议申请。
2、在公示期结束前，对考评为不合格建筑施工企业，如果有在建项目必须向考评主体提交在建项目书面清单，如果无在建项目的，必须向考评主体提交书面无在建项目报告。
3、本告知书从“工程项目监管系统”下载。
福建省建筑施工安全生产标准化企业考评结果告知书（合格/基本合格）（编号：）：根据《福建省建筑施工安全生产标准化考评实施细则》，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，经考评，你单位年月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评结果为：合格/基本合格。
建筑施工企业安全生产标准化自评表
・企业未建立安全生产责任制考核制度，扣10分，各部门、各级对各自安全生产责任制未执行，每起扣2分；
・企业未按考核制度组织检查并考核的，扣10分，考核不全面扣5~10分；
・企业未建立、完善安全生产管理目标，扣10分，未对管理目标实施考核的，扣5〜10分；
・企业未建立安全生产考核、奖惩制度扣10分，未实施考核和奖惩的，扣5〜10分
ห้องสมุดไป่ตู้月E
查企业有关制度文本；抽查企业各部门、所属单位有关责任人对安全生产责任制的知晓情况，查确认记录，查企业考核记录。
查企业文件，查企业对下属单位各级管理目标设置及考核情况记录；查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录
20
2
安全文明资金保障制度
・企业未建立安全生产、文明施工资金保障制度扣20分；
・制度无针对性和具体措施的，扣10〜15分；
查企业现有的法律、法规、标准、操作规程的文本及贯彻实施记录
10
2
施工组
织设计
•企业无施工组织设计编制、审核、批准制度的，扣15分；
•施工组织设计中未明确安全技术措施的扣10分；
•未按程序进行审核、批准的，每起扣3分
查企业技术管理制度，抽查企业备份的施工组织设计
15
3
专项施工方案（措施）
味建立对危险性较大的分部、分项工程编写、审核、批准专项施工方案制度的，扣25分；
查现场及相关记录
30
2
安全文明资金保障
•未按规定落实安全防护、文明施工措施费，发现一个工地扣15分
查现场及相关记录
15
3
资质和资格管理
•未制定对分包单位安全生产许可证、资质、资格管理及施工现场控制的要求和规定，扣15分，管理记录不全扣5~15分；
・企业未按考核制度组织检查并考核的，扣10分，考核不全面扣5~10分；
・企业未建立、完善安全生产管理目标，扣10分，未对管理目标实施考核的，扣5〜10分；
・企业未建立安全生产考核、奖惩制度扣10分，未实施考核和奖惩的，扣5〜10分
ห้องสมุดไป่ตู้月E
查企业有关制度文本；抽查企业各部门、所属单位有关责任人对安全生产责任制的知晓情况，查确认记录，查企业考核记录。
查企业文件，查企业对下属单位各级管理目标设置及考核情况记录；查企业安全生产奖惩制度文本和考核、奖惩记录
20
2
安全文明资金保障制度
・企业未建立安全生产、文明施工资金保障制度扣20分；
・制度无针对性和具体措施的，扣10〜15分；
查企业现有的法律、法规、标准、操作规程的文本及贯彻实施记录
10
2
施工组
织设计
•企业无施工组织设计编制、审核、批准制度的，扣15分；
•施工组织设计中未明确安全技术措施的扣10分；
•未按程序进行审核、批准的，每起扣3分
查企业技术管理制度，抽查企业备份的施工组织设计
15
3
专项施工方案（措施）
味建立对危险性较大的分部、分项工程编写、审核、批准专项施工方案制度的，扣25分；
查现场及相关记录
30
2
安全文明资金保障
•未按规定落实安全防护、文明施工措施费，发现一个工地扣15分
查现场及相关记录
15
3
资质和资格管理
•未制定对分包单位安全生产许可证、资质、资格管理及施工现场控制的要求和规定，扣15分，管理记录不全扣5~15分；
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
附表1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
注：附项目依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)和企业相关标准进行月度检查的评
分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
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塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
自评机构自评意见：
建设单位监督检查意见
建设单位项目负责人：时间：
监理单位监督检查意见
总监理工程师：单位公章或专用章时间：
自评单位（建筑施工企业）
单位公章或专用章时间
施工项目负责人
资格证书
号码
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
年月建筑施工安全生产标准化项目自评表
工程项目名称：自评时间年月日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分1ห้องสมุดไป่ตู้分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。
施工机具（满分5分）
自评机构自评意见：
建设单位监督检查意见
建设单位项目负责人：时间：
监理单位监督检查意见
总监理工程师：单位公章或专用章时间：
自评单位（建筑施工企业）
单位公章或专用章时间
施工项目负责人
资格证书
号码
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
年月建筑施工安全生产标准化项目自评表
工程项目名称：自评时间年月日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分1ห้องสมุดไป่ตู้分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。