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巨大儿肩难产的诊断处理与技术防范随着现代生活水平的提高，巨大儿发生率也明显升高，作为产科医生对于巨大儿肩难产的诊断及处理还存在薄弱环节，尤其是巨大儿肩难产引起的臂丛神经损伤，如果诊断处理不当，则需要长时间恢复甚至是留下后遗症，给母婴健康均带来较大危害，所以，应给予高度重视并加以防范。
肩难产的传统定义是胎头从阴道娩出后，前肩嵌顿在耻骨联合的上方，常规助产方式不能娩出胎儿双肩，胎儿畸形除外，称为肩难产。
而现在被大家所能接受的定义方式为从娩头娩出到娩出胎体的时间间隔超过60秒或者需要辅助方法完成的分娩称为肩难产。
肩难产容易引起新生儿窒息、骨折、臂丛神经损伤、新生儿肺炎等并发症。
引起的臂丛神经损伤(OBPP)又称为臂丛神经麻痹，大部分是在分娩过程中头肩受到暴力牵拉所致的损伤，可引起不同程度的瘫痪。
臂丛神经损伤分为前臂型、上臂型和全臂型三型，其中全臂型预后最差［1］。
患病率与体重成正比，体重越重，发生臂丛神经损伤的概率就越大。
肩难产的监测与预防产前监测：在产妇未分娩前需对胎儿进行持续监测，下面几个信号可能提示发生肩难产：①首先胎儿的体重如果在4000g以上就有发生肩难产的可能了；②在骨盆结构正常的情况下，巨大胎儿合并产程进展缓慢，特别是在活跃期第二产程延长者；③妊娠合并糖尿病；④分娩过程中宫口已经打开而不能结束分娩者；⑤骨盆狭窄者，骨盆倾斜度过大或者耻骨联合过低。
巨大儿发生肩难产的概率远高于正常体重儿，所以在产前进行及时全面的检查是很有必要的，尤其是对胎儿的体重检测，应提高巨大儿的诊断水平，选择合适的分娩方式，这样可以避免肩难产的发生率，受孕妇体型，羊水多少等因素的影响，使胎儿体重的估算有一定的难度，一般通过B超估算胎儿的胸径、肩径、双顶径、股骨长度等参数，再利用方程式预测胎儿的体重，合格率达95%，若体重超过4000g，则应考虑行剖腹产，避免艰难产的发生。
临床上会出现胎儿体重随着经产妇分娩次数的增加而增加［2］。
肩难产和巨大胎儿的处理（完整版）肩难产(shoulder dystocia, SD) 是产科医护人员最为恐惧的急症之一，其发生率为0.2%~3.0%。
因人群与诊断标准差异，各地所报道的发病率不同。
许多SD可能没有列入统计。
肩难产由胎儿前肩受阻于母体耻骨联合或后肩嵌顿于母体骶骨岬部导致。
肩难产发生后，脐带血流中断，胎儿不能呼吸，缺氧可致新生儿脑病和死亡。
每个产房医护人员都必须掌握肩难产的处理。
模拟训练可帮助完善处理流程。
1 肩难产的定义·胎头娩出后前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规牵引胎头不能娩出前肩，需要其他手法娩出胎肩。
2 危险因素·主要高危因素：糖尿病、巨大胎儿和既往肩难产史。
·其他危险因素：过期妊娠、男婴、高龄、孕期体重增加过多、骨盆狭窄、经产妇、第一产程进展缓慢、产程停滞、使用缩宫素、阴道助产和硬膜外3 肩难产的预防·肩难产无法预测。
·所有阴道分娩都要警惕SD的发生，大部分SD发生于无任何危险因素的产妇。
·既往肩难产是再次肩难产的高危因素，再次肩难产的发生率为1.0%~16.7%（平均约10%）。
有肩难产史者可选择剖宫产。
4 肩难产的处理·胎头娩出后如果见胎头回缩（turtle sign，龟缩征），应立即怀疑SD。
牵引胎头不可娩出前肩时即可诊断SD。
·发生SD后不要慌乱，按程序采取不同的手法娩出胎肩。
·记录诊断肩难产的时间并立即呼叫其他助产士、产科医师、麻醉师和新生儿医师到场。
·解除肩部嵌顿前，不要让产妇用力。
停止使用缩宫素，不能进行宫底施·产妇取截石位。
如需牵引胎头，应顺着胎儿脊椎轴线柔缓用力，用力角度通常为水平面下25°~45°。
·所有手法均可能导致胎儿臂神经丛损伤。
尚无证据表明何种手法最优。
·美国产科医师使用的流程多为: 屈大腿(leg，McRoberts maneuver)、求助(call for help)、耻骨上加压(suprapubic pressure)、牵后臂娩后肩(delivery ofposterior arm)。
巨大儿的临床诊断和处理分析摘要】目的研究巨大儿的诊断和治疗方法。
方法分析是否有糖尿病、临产前分析胎儿体重、产后处理。
结果本资料104例巨大儿中剖宫产分娩68例，阴道分娩36例，剖宫产率占巨大儿总数65.38％，其中明确以巨大儿为手术指征有41例，通过术中预防应用催产素、米索、以及必要时行结扎子宫动脉上行支，仅有1例产后出血，无新生儿窒息及产伤。
结论加强巨大儿产前预测【关键词】巨大儿诊断处理分析巨大胎儿是指胎儿体重≥4000g的胎儿。
巨大胎儿在临床上尚无一个准确的估计方法，常在产程中发现，给分娩带来困难，尤其发生肩难产更易造成围产儿的损伤，因此产科医师应特别注意巨大儿的临床特点，做到早期预防、早期发现、制定合理的分娩方案，降低母婴的并发症是产科工作的要点。
1临床资料1.1一般资料对本院自2005年9月至2009年9月分娩的巨大儿104例资料进行分析，本资料104例巨大儿中剖宫产分娩68例，阴道分娩36例，剖宫产率占巨大儿总数65.38％，其中明确以巨大儿为手术指征有41例，通过术中预防应用催产素、米索、以及必要时行结扎子宫动脉上行支，仅有1例产后出血，无新生儿窒息及产伤。
加强巨大儿产前预测诊断，适当放宽剖宫产指征，做好孕期保健，有利于降低母儿并发症。
现将临床治疗分析报告如下。
1.2诊断目前准确做出巨大胎儿诊断有时有一定难度。
巨大胎儿往往出生后才做出诊断，临床上一些物理检查对诊断有帮助，应全面综合分析再做出诊断。
1.2.1.病史有巨大胎儿分娩史，产妇肥胖，身材高大，有糖尿病病史。
1.2.2.妊娠后体重增长20kg以上，腹部明显隆起，宫高与腹围均大于平均数2个标准差，先露高浮，到临床尚水入盆，临床观察认为宫高>40cm巨大胎儿可能性大。
1.2.3.B超声检查 B超声对估计巨大胎儿有一定的参考价值，观察胎儿腹围增长速度，每周腹围增长>1.2cm，巨大胎儿阳性预测值为79%，依靠胎儿BPD和胎儿AC诊断巨大胎儿预测值为77%。
巨大胎儿诊疗常规[诊断]（一）胎儿体重达到或超过4000g称为巨大胎儿。
（二）病史及全身情况：有巨大儿的分娩史、肥胖、糖尿病患者，具有分娩巨大胎儿的可能性。
（三）妊娠图：自孕16周起，产前检查测量宫高、腹围，绘制妊娠图，子宫底高度增长曲线高于上限，即在第90百分位以上考虑巨大胎儿，但要除外双胎、羊水过多。
（四）B超检查胎儿双顶径、股骨长度、腹围，测得结果均大于正常均值的2个标准差。
[治疗]（一）孕期处理：孕期检查发现胎儿大或既往有巨大儿产史者，应检查孕妇有无糖尿病，如有糖尿病应积极治疗，控制血糖。
孕36周后应根据胎儿及胎盘功能及糖尿病控制的情况而决定引产或剖宫产结束分娩。
（二）分娩处理：1．巨大儿试产和分娩过程中应严密观察并进行产时监护，认真填写产程图，防止产科并发症。
由于胎头大且硬，不易变形，故而不宜试产过久。
如有头盆不称可行剖宫产。
如先露在棘下2cm，第二产程延长时，可行会阴切开后产钳助产。
2．阴道分娩时在助产中应特别注意肩难产，娩肩困难，麻醉选双侧会阴神经阻滞麻醉，使产道松弛，有利于助产的操作，做足够大的侧切。
当胎头娩出后，不必急于行外旋转，令产妇屏气用劲，切忌牵引胎头，稍压胎头使前肩松动，后肩进入骶凹处，由耻骨联合下娩出前肩，这样可以预防巨大儿的肩难产。
如发生肩难产可采取以下方法：（1）屈曲大腿助产法：令产妇尽量屈曲大腿，使双腿紧贴腹壁，双手抱腿或抱膝，使腰骶段脊柱弯曲度缩小，缩小骨盆倾斜度，耻骨联合升高数厘米，这时嵌顿于耻骨联合后的前肩自然松动，前肩即可分娩。
（2）压前肩法：在耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。
（3）旋肩法：助产者手伸入阴道，放在胎儿肩峰与肩胛间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋胎肩达骨盆斜径L，使嵌顿的前肩松动得以娩出，也可将后肩旋转180°，在旋转过程中娩出后肩。
旋转时注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经。
（4）先牵出后臂娩出后肩法：助产者手顺骶骨岬伸入阴道，胎儿背在母体右侧用右手，在左侧用左手，将食指与中指放人胎儿后肘窝，然后以手压后肘窝，使胎儿屈后肘并屈前臂，然后握住胎儿的手，沿胸的方向将手和前臂牵出阴道而娩出后肩。
胎儿异常的临床诊断与处理摘要】目的进一步完善胎儿异常的诊断和治疗方法。
方法针对巨大胎儿和胎儿畸形的患者，分析病因，根据临床表现和检查结果进行诊断和鉴别诊断，进行针对性的处理并做好预防。
【关键词】胎儿异常诊断临床治疗体重达到或超过4000g的胎儿称为巨大胎儿。
巨大儿约占出生总数的6.49%。
超过4500g的胎儿的胎仅占1.04%。
若产道，产力及胎位均正常，仅胎儿大可因头盆不称而发生难产。
近年因营养过度，或患有妊娠期糖尿病，由于血糖控制不满意而造成巨大胎儿的有逐渐增多功能趋势。
无脑儿是畸形儿最常见的一种，女婴占大多数，由于胎头缺少头盖骨，脑髓暴露，脑部发育极为原始，不可能存活。
可因胎头小而不能充分扩张产道而致难产，也可因脑脊膜膨出过大而造成分娩困难。
胎儿异常也可引起难产，如巨大胎儿及畸形胎儿(脑积水，联体胎儿等)。
1 临床资料1.1一般资料 2004年1月～2009年10月我院院对724例胎儿心脏进行了二维、M型、彩色多普勒血流显像检查，取胎儿四腔心切面,三血管平面,大血管短轴切面,左心室长轴切面,主动脉长轴切面,右室两腔切面等多切面检查.结果724例胎儿超声心动图检查中15例诊断胎儿异常,其中巨大儿11例，4例胎儿畸形。
下面将胎儿异常的临床诊断和处理报告如下。
2 巨大儿的诊断及处理2.1诊断多有巨大胎儿分娩史，肥胖，糖尿病患者。
孕期体重增加>0.5kg/周，孕妇常在妊娠后期出现呼吸困难，自觉腹部沉重感。
腹部检查初诊腹部明显膨隆，宫底高，即宫高腹围大于正常范围；触诊胎体大，先露高浮，胎心正常位置较高。
B型超声检查胎儿大，应测量胎头双顶径及胎儿胸围腹围数值有利于估计胎儿大小。
2.2鉴别诊断与双胎，羊水过多相鉴别。
前者临床腹部检查多肢体感，听诊可及二个胎心；后者腹部张力高，肢体不易触及。
一般B超可明确诊断。
同时可除外胎儿畸形。
2.3处理妊娠期间检查发现胎儿大，或既往分娩过巨大儿者，应检查孕妇有无糖尿病，若为糖尿病患者，应积极治疗，控制血糖，并以妊娠36周后根据胎儿成熟度，胎盘功能检查及糖尿病控制情况，择期引产或剖宫产。
