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二甲中医医院评审细则一、导言二、评审范围评审范围包括中医医院的各类医疗服务、人员管理、质量管理、设备设施、医疗保障等方面。
三、评审要素评审要素包括以下几个方面：1.医疗服务：-门诊服务：包括挂号、候诊、就诊流程等。
-住院服务：包括入院流程、护理质量、病案管理等。
-检查检验：包括设备齐全性、技术水平等。
-手术服务：包括手术室设备、手术操作规范等。
-门急诊、住院医师服务：包括医师资质、医师技术水平等。
2.人员管理：-医院领导：包括领导团队、科室负责人等。
-医务人员：包括医师、护士、技术人员等。
-行政人员：包括行政部门工作人员等。
3.质量管理：-医疗过程管理：包括手术操作规范、药品使用管理等。
-质量控制：包括医疗事故报告、质量评估等。
-护理管理：包括护理记录、护士培训等。
4.设备设施：-医疗设备：包括各类医疗设备的规模、技术水平等。
-建筑环境：包括医院建筑物的安全性、卫生情况等。
5.医疗保障：-医保服务：包括医保政策宣传、医保报销等。
-费用公示：包括收费项目和标准的公示、费用结算清晰度等。
四、评审程序评审程序包括以下几个环节：1.提交申请：中医医院需要按照评审要求撰写评审申请报告，并提交给评审机构。
2.评审资质审查：评审机构对中医医院的资质进行审查，包括执业许可证、医疗机构执业许可证等。
3.现场评审：评审机构对中医医院进行现场评审，包括对各要素进行实地考察、访谈等。
4.编写评审报告：评审机构根据现场评审结果，编写评审报告，对中医医院的各方面给出评价和建议。
5.反馈意见：评审机构将评审报告发送给中医医院，并要求医院给出反馈意见。
6.定期复评：对于评审通过的中医医院，评审机构将定期复评，对医院的进一步改进情况进行评估。
五、评审结果与建议评审结果与建议通过评审报告方式给出，分为以下几档：1.优秀：中医医院在各要素方面表现优秀，达到国家和行业的标准。
2.良好：中医医院在大部分要素方面表现良好，但仍有可改进之处。
中医院二甲评审整改实施方案一、评估现状中医院二甲评审整改前，对医院进行全面评估，明确医院存在的问题和不足。
从医院管理、医疗质量、服务态度等多个方面进行评估，以定位问题，并针对问题提出完善方案。
二、管理体系优化针对评估发现的管理体系不健全、流程不透明等问题，提出以下优化方案：1.制定医院管理制度制定医院管理制度和规定，明确各项职责和管理流程，建立完善的管理体系，确保医院运转规范、高效，促进医院各项工作的协调和推进。
2.推进信息化建设加强信息化建设，提高信息化水平，实现医疗信息化管理，提高办事效率。
对现有信息管理系统进行升级，优化医院信息化服务。
三、医疗质量提升针对评估发现的医疗质量问题，提出以下完善方案：1.建立医疗质量管理体系建立医院医疗质量管理体系，实行全员实时检测，并根据检测结果提出及时整改措施，确保医院医疗质量的持续提升。
2.加强医生和技术人员培训通过不断的医学培训和技术培训，提高医生和技术人员的业务水平，确保医疗质量，提高患者满意度。
四、服务质量提升针对评估发现的服务质量问题，提出以下服务方案：1.优化服务流程对医院服务流程进行优化，建立从患者预约到出院的全流程医疗服务体系，为患者提供高水平的医疗服务。
2.加强患者沟通和关怀建立患者沟通和关怀机制，加强患者问诊、治疗、护理服务，优化患者就医体验，提高患者满意度。
五、环境卫生整改针对评估发现的环境卫生问题，提出以下整改方案：1.加强卫生管理增强医院卫生管理，加强卫生检查、消毒、垃圾处理等环节的监管，确保医院卫生环境清洁整洁。
2.加强医疗工具消毒对医疗工具、设备等物品进行彻底的消毒和清洁，防止交叉感染，确保医疗安全。
六、总结通过以上的整改方案，中医院二甲评审的整改工作将得到全面、系统、有序的推进。
重点解决医院存在的问题和不足，使医院管理更加健全、医疗质量更加稳定，服务质量更加满意，环境卫生更加整洁。
提高患者就医的满意度和信任度，为医院的可持续发展奠定了坚实的基础。
二级中医医院评审标准及分等标准和评审核心指（2018版）第能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和帅承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
二甲中医院复评工作总结二甲中医院复评工作总结一、工作目标和任务本次复评工作的目标是全面评估和反馈医院的医疗质量、管理水平和综合实力，为提升医院形象和服务质量提供数据支持和指导。
具体任务包括加强对各科室的检查和评估，提升医院内部管理水平，优化医疗服务项目和实现科学管理与有效运营。
二、工作进展和完成情况我们在复评工作中开展了严格的内部管理和检查，充分保证了工作的严肃性和有效性。
在评估过程中，我们对医疗质量、服务态度、管理水平等方面进行了细致地跟踪和分析，全面反馈了各科室的优劣势和存在的问题，并根据评估结果提出了相应的改进意见和方案。
同时，我们也积极开展各项实践和培训活动，提升医院内部人员的专业素养和工作能力。
三、工作难点及问题评估过程中，我们主要遇到了以下难点和问题：首先，医院内部管理体系有待改进。
部分科室存在管理不到位、资料缺失等问题，导致评估数据的完整性和准确性受到影响。
其次，医疗服务质量方面还存在一些问题。
部分医生的专业能力和责任心有待加强，同时医患沟通也需要进一步优化，从而提升病患的就诊体验和满意度。
最后，在一些具体项目上，我们缺乏相关标准和指导意见，导致难以进行科学的评估和反馈。
因此，我们需要进一步完善相关标准和流程，提升复评工作的指导性和科学性。
四、工作质量和压力经过全面的复评工作，我们整体上认为本次工作的质量较高，反映了医院的实际情况和存在的问题。
同时，在评估过程中，我们也面临了一定的工作压力，但我们依然坚持严谨、认真和负责的原则，全力保证评估工作的效果。
五、工作经验和教训在本次复评工作中，我们积累了许多有价值的经验和教训，包括：首先，科学和规范的评估标准及流程是提升复评工作质量的重要保证。
其次，充分调动内部力量和资源，加强内部协作也对复评工作的顺利开展至关重要。
最后，我们应深入了解医院实际情况和存在的问题，提出有针对性的意见和建议，以促进医院的整体发展。
六、工作规划和展望根据评估结果，我们将深入推进各项改进工作，提升医院质量和综合实力。
中医医院二甲评审专家反馈意见整改方案评审结束，反馈意见如同一面镜子，照出了我们工作的不足与差距。
我将结合专家的意见，提出具体的整改措施，以便更好地提升医院管理水平，确保医疗服务质量。
一、整改目标1.针对专家提出的反馈意见，制定切实可行的整改方案。
2.提升医院整体管理水平，确保各项工作达到二甲医院标准。
3.提高患者满意度，提升医院品牌形象。
二、整改措施1.加强组织领导（1）成立整改工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长、相关科室负责人为成员。
（2）明确整改工作责任，将任务分解到各部门，确保整改措施落实到位。
2.完善制度流程（1）对现有规章制度进行全面梳理，查找不足，及时修订完善。
（2）加强内部培训，确保员工熟悉各项制度流程，提高执行力。
3.提升医疗服务质量（1）加强医疗质量管理，严格执行诊疗规范，提高医疗技术水平。
（2）优化服务流程，简化手续，提高患者就诊满意度。
（3）加强药品和设备管理，确保患者用药安全和诊疗设备正常运行。
4.加强人力资源管理（1）优化人员配置，确保各岗位人员具备相应的资质和能力。
（2）加强员工培训，提高整体素质，提升医疗服务水平。
（3）完善绩效考核体系，激发员工积极性，提高工作效率。
5.提高患者满意度（1）加强医患沟通，及时了解患者需求，提供个性化服务。
（2）加强护理服务，提高护理质量，确保患者舒适度。
（3）加强环境整治，营造温馨、整洁的就医环境。
6.加强信息化建设（1）提高信息系统使用率，确保信息准确、完整、及时。
（2）加强网络安全防护，确保患者信息安全。
（3）利用信息技术，提高医疗服务效率，降低成本。
7.加强党建工作（1）加强党组织建设，发挥党员先锋模范作用。
（2）深化党风廉政建设，严肃查处违纪违法行为。
（3）加强意识形态工作，确保医院发展方向正确。
三、整改时间节点1.2023年6月底前，完成整改方案制定及组织结构调整。
2.2023年9月底前，完成制度流程修订及内部培训。
二甲评审药事管理整改措施
10月14、15日，二甲评审团专家组对药剂科及医院药事管理进行了全面的检查、指导、评审，肯定了我们的成绩，评审了六个亮点，这六点是医院领导坚强有力指挥的结果，是对我们医院晋二甲工作组成部分的确认，也是今后巩固成果，整治不足的方向。
通过评审存在的不足及整改意见：
1、中药调剂室面积不足，没有达到《评审细则》要求。
同时也严重制约科室及医院的整体发展。
由于面积狭小，工作人员调配时无法施展，造成处方积压，这是一个很大的原因。
中药房周转库的设立，应和中药房紧密相连，便于药房人员随时取药装斗。
在有条件的情况下，我们现在使用的药柜也应该更换，以防止药物串格。
2、煎药室应在生活区更衣后再进入工作区。
3、库房、药房设施应有空调机、除湿机，保证药品干燥。
4、抗菌药物问题，应深入学习抗菌药物管理的有关规定，进一步对医生、药学人员进行培训，严格按照‘卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知’，及‘2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案’，合理使用抗菌药物。
5、应建立每月医护质量检查及检查情况通报，这样就有了发布结果的平台。
6、严格按照‘国家中医药管理局中药处方格式及书写规范’，规范医生的处方书写。
山阳县中医医院二甲复审管理组市初评存在问题整改方案第一篇：山阳县中医医院二甲复审管理组市初评存在问题整改方案山阳县中医医院二甲复审管理组市初评存在问题整改方案根据6月4日市初评检查组检查存在的问题，通过整理，管理组主要存在8个方面的问题，经相关科室沟通，特制定以下整改措施：一、关于西学中医生走访成绩不好问题：医务科将通过中医三基培训，有重点的在每个科室指定部分代表将来接受检查。
二、关于危急值抽查不过关问题：通过加强对医疗、医技和护理人员的培训，应让每一个医务人员知道危急值的概念和处理程序。
三、关于中医药人员数量过少问题，我们将通过各种方法进行解决，确保中医药人员达到规定要求的比例。
四、关于应急培训问题：由医院责成医疗、保卫完成紧急医疗救援、心肺复苏、火灾等的应急演练，并形成登记备查。
五、关于急诊会诊问题，由医务科负责进行安排并形成制度执行到位。
标准要求二级医院必须成立自己的二级学科专业组，在接到急诊会诊的邀请后10分钟内指派专业组专家到位开展会诊工作。
六、关于医师规范化培训方案不完整问题，由医务科负责进行完善。
七、关于治未病服务接诊人员过少问题，由医务科负责补充登记，完善资料。
八、关于医院服务中病人平均住院日连年减少问题，要求用例表的方式进行说明，达到一目了然的目的，由医务科负责进行落实。
院办室2013年6月14日第二篇：山阳县中医医院二甲评审管理组存在问题整改方案（最终版）山阳县中医医院二甲评审管理组存在问题整改方案院务会：在院领导及市医院管理专家的指导下，我们通过学标准，读细则，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过各职能科室的共同努力，虽然管理组通过2013年7月29至30日省二级中医医院评审组专家检查验收，但同时发现我们在管理中存在不少的漏洞和问题，根据专家反馈和接受检查时的记录整理出存在的主要问题19条，针对存在问题提出整改方案。
如有不妥，请批评指正。
一、存在的主要问题：1、人事管理信息落后，人事档案和专业技术档案管理不规范；档案中要求有考核、医师定期考核、奖惩、进修学习等资料。
中医院二甲评审整改实施方案
一、前言
我院二甲评审工作已经展开，针对评审工作中存在的问题，提出整改方案，力求在评审中取得好的成绩。
二、问题梳理
1.人员不足
2.设备不齐
3.质控管理不完善
4.医疗事故管理制度不规范
三、整改方法
1.增加人员。
根据业务发展情况，优先配置医疗技术骨干，妥善安排人员配备，加强技术团队建设，提高技术服务水平。
2.升级设施。
针对现有设备进行改造升级，同时加强对新设备的引进，提高设备的使用率和效率。
确保设备齐全、工作正常，以保证诊疗质量。
3.加强质控管理。
建立科学完整的质控管理体系，完善质量检测标准和评价体系，开展定期的质量自查和评估工作，确保医疗质量的可控性和可持续性。
汝城县中医医院二级甲等医院等级复审汇报材料尊敬的各位领导、各位专家、同志们：今天我们有幸迎来了二级甲等中医医院等级复审评审专家组的各位领导和专家来我院检查和指导工作。
我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢，现将我院二甲医院建设情况汇报如下：一、医院基本情况我院始建于1964年，2013年评定为国家二级甲等中医医院，2015年整体搬迁到新院,是一所集医疗、教学、防保、康复和医养一体的国家二级甲等中医医院,医院现占地面积58。
8亩,总建筑面积约48462㎡平方米，开设一级临床医技科室20个,编制床位200张，实际开放病床400张.现有职工354人，其中卫生专业技术人员306人，中高级技术人员82人。
2017年全院门诊患者6。
0万人次，中医诊疗率为70％，出院患者1。
78万人次，中医诊疗率80%,各类手术共4516台次，全年业务收入9706万元.医院拥有百级层流手术间、层流ICU、层流供应中心、进口16排螺旋CT、核磁共振、DR、进口四维彩色B超、全自动生化仪、腹腔镜、进口泌尿腔镜、钬激光、进口膝关节镜、等先进医疗设备。
二、不断提升医院整体中医药服务能力。
（一）积极发挥中医药特色优势，形成了新形势下符合中医学术规律、方便群众就医的中医诊疗模式.1、制定并逐步实现了以发展中医为主要方向的中长期发展战略目标。
医院通过落实各种发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的举措，加强了中医重点专科建设,不断培养本院中医药技术人才，将中医特色优势和中医临床疗效指标列入了科室综合考核目标，形成了有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式。
2014-2017年我院各项中医药特色考核指标均已达标。
医院中医特色优势日趋凸显,成效显著,更好地满足了我县人民群众对中医药服务的需求。
2、积极开展中医对口支援工作。
每年对口支援1-2所乡镇卫生院.按计划完成了政府培养基层卫生机构中医药卫生人才的各种指令性任务，不断充实了我县基层中医药技术人才队伍。
二甲复审存在问题整改计划及措施
在院领导的指导下，我们通过学标准、读标准，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过全体职工的共同努力，虽然通过了2013年的二级中医医院评审工作，但同时发现了不少的漏洞及问题，根据专家反馈现整理出以下主要问题，并制订相应整改措施：
一、第一部分中医药服务功能。
1.为按照国家中医药管理局要求建立远程会诊平台，未开展会诊工作。
整改措施：信息科着手开展此项工作。
2.医院领导班子中中医药专业技术人员比例为25%，未达到60%标准。
整改措施：参加西学中培训。
3.师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。
整改措施：完善相关资料。
4.中药房负责人任职资格不符合要求。
整改措施：要求中药房负责人在5年内拿到主管中药师资格。
5.煎药室定期消毒记录不完全。
整改措施：要求煎药室完善消毒记录，科室负责人加强对资料的检查及管理。
6.病房护理人员总数与病区实际开发床位数的比例不符合要求。
整改措施：加大对护理人员的招聘。
二、第二部分综合服务功能。
无存在问题
2013年8月11日。
中医医院二甲评审工作汇报尊敬的领导，各位评委：我非常荣幸能够给大家汇报我们中医医院的二甲评审工作。
经过多个月的准备和紧张的筹备工作，我院已经圆满完成了评审任务。
一、准备工作在准备工作方面，我们成立了评审工作领导小组，并制定了详细的工作计划。
我们组织了各科室人员参与讨论，并制定了整改措施和时间表。
同时，我们还对医院各项管理规章制度进行了全面修订，以确保符合二甲医院的要求。
二、材料准备我们对评审所需的各类材料进行了归档整理，包括医院发展规划、科室管理制度、质量管理文档等。
同时，我们还进行了对外联络，与相关部门和机构保持密切联系，以便及时获取所需要的文件和数据。
三、现场评审评审过程中，我们邀请了专家组成评审委员会，并安排了专家进行现场评审。
我们向专家展示了医院的各项工作情况，包括临床服务、医疗质量管理、科研与教学工作等。
专家们对我们医院的工作给予了高度评价，并提出了宝贵的意见和建议。
四、整改工作根据专家的意见和建议，我们制定了相应的整改措施，并明确了责任人和时间表。
我们将严格按照整改措施要求，对存在的问题进行整改，并及时向评审委员会汇报整改情况。
五、总结与回顾经过评审工作的推进，我们认真总结工作经验，发现了存在的问题，并制定了改进的措施。
我们将进一步加强医院管理，强化质量控制，提高医院的服务水平和整体竞争力。
以上就是我们中医医院二甲评审工作的汇报。
感谢各位领导和评委给予的关心和支持。
我们将以更加饱满的热情和积极的态度，努力推进医院的各项工作，为患者提供更好的医疗服务。
谢谢！。
XX县中医院二甲评审汇报材料以创建促发展打造中医特色品牌提升综合服务能力XX县中医院院长(2011年10月)尊敬的各位领导、专家:您们好!在这举国欢庆的金秋十月，迎来了XX中医医院等级创建评审组的领导及专家对我院“二甲”创建工作进行终评验收。
这既是对我们开展创建工作的检阅，也是各级领导对医院发展的关心与支持。
在此，我代表XX县中医院向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢～下面，就二甲创建工作总体情况汇报如下:一、医院基本情况XX县中医院始建于XX年，XX年评审为国家二级乙等中医医院，XX年通过国家中管局“全国农村中医工作先进县示范医院”验收，XX年X月完成整体搬迁。
,实际可新院占地XX亩，建筑面积XXXm，固定资产超亿元。
编制床位XX张开放床位XX余张。
现有职工总人数XX人:其中在编职工XX人，聘用XX人。
有卫生专技人员XX 人，正高级职称X人、副高级职称XX人、中级职称XX人，XX名中医1人、国家级中医临床研修人才X人(全市仅X名)、XX县名医X人、县级专业技术拔尖人才3人、县级学科技术带头人及后备人选XX人。
建院近XX年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、教学、科研、康复、预防于一体的现代化中医医院。
医院共设臵职能部门XX个、临床科室XX个、医技科室XX个及中心供应室。
开设有中风偏瘫专科、颈肩腰腿疼痛专科、 21糖尿病专科、肝病专科、中医外科以及脾胃病、肺病、心系疾病、风湿病、中医妇儿科、中医骨伤科等中医特色专科专病门诊13个;住院部设有内科一病区(肺病、心血管、肾病、糖尿病、感染性疾病)、内科二病区(脾胃病、中风病、肝病、儿科)、外科一病区(肝胆胸外、胃肠三腺外科)、外科二病区(神经外科、创伤急救)、骨伤科一病区、骨伤科二病区、妇产科、眼耳鼻喉科、针灸康复科共9个独立病区;另设有中心ICU、中医“治未病”中心。
建有富含中医药文化特色的“名医馆、针灸推拿馆、康复训练馆、健康体检馆”和“专家诊疗区、特色专科诊疗区”。
青龙满族自治县中医院“二甲评审”整改实施方案2013年9月8日至9月9日，由省中医药管理局组织的二级中医医院评审专家组对我院进行了全面的检查指导，在汇总过程中，指出我院在各项工作中仍然存在诸多不足。
针对专家指出的各种存在问题，我院领导高度重视，在评审工作结束后，立即召开了评审存在问题汇总专题会议，认真分析存在问题的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。
会上通报了我院在二级中医医院评审过程中存在的问题，要求全体职工必须高度重视，认真整改，深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求并依据细则和二甲评审专家提出的意见和建议，逐条对比、找差距、查漏补缺、逐一落实。
工作过程中，注重把持续改进与医疗安全、中医特色专科和重点专科建议相结合。
将监督检查和持续改进工作贯穿始终。
认真扎实开展持续改进自查整改工作。
一、管理组：（一）发挥中医药特色优势的措施1、科室综合目标考核实施细则应以红字头文件下发。
2、在县卫生局制定的绩效工资管理实施细则基础上，可制定本院的绩效工作管理办法。
（二）队伍建设1、医院中长期规划，应有10年的长期规划。
措施落实实情况标识明确。
2、中医类别医师占总医师比例应提高。
招聘中医人员与医师总数吻合。
急诊科应配备其他类别医师。
3、各科学习、培训、讲课：发通知、签到薄做1级支撑材料：讲义手稿、学习照片2级支撑材料。
4、如医院根据上级文件制定符合医院本身文件后，上级文件（国际、省级）不必一起存档。
5、师承最好每年制定计划和措施。
6、西学中，不必每月进行考核，可每年或两年考核一次。
（三）“治未病”服务完善体检流程、增加中医技术应用、让首周接受中医理念、宣传中医文化、用中医文化增加中医收入，做大、做强治未病科。
（四）基本要求和医院服务1、医院名称不规范。
在文书书写、制度落款中存在医院名称不规范问题，如制度落款为“青龙中医院”,在超声报告单中为“河北省青龙满族自治县中医院”，都应该写成标准名称，即青龙满族自治县中医院。
ⅩⅩ县中医医院二甲评审检查反馈
（供参考）
一、发挥中医药特色优势的措施
1.1 中长期计划应有重在提高中医临床疗效内容，缺2项措施的落实情况。
1.2.2 缺2013年材料。
1.2.3 缺2项措施的落实情况。
1.2.4 每一年另列成表格式，考核材料应付上。
1.3.2 有措施，无实施材料，注意访谈有关人员。
1.3.3缺2013年材料。
1.4.3 缺3年资料，缺进修登记表。
第二章、队伍建设
缺项：
未按每项准备资料。
2.1.1与2.1.3中医类别执业医师占执业医师比例及中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例未体现（未列表，无法体现）。
2.1.6院级领导中中药专业技术人员的比例未提供证明材料。
2.1.7未提供院级领导的相关证明材料。
2.1.8未提供医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中，中医药专业技术人员的比例。
2.1.9及2.1.10均未列表说明，无法体现相关数据，未提供临床科室负责人相关证明材料。
2.2、医院中长期规划、各年度计划、中医药人员队伍建设的机制和措施，无法提供材料证明落实情况。
2.2.3无针对重点专科的带头人机制；
2.2.4无师承教育计划和具体措施。
2.3、医师定期考核工作相关资料粗造，存严重造假嫌疑；
2.3.2未开展中医住院医师规范化培训；
2.3.4未提供中医药专业技术人员参加中医药继续教育的相关信息；
2.3.5中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，存在非中医类别内容。
2.3.6未提供中医药专业技术人员技术档案。
第六章、医院管理
6.1.1、依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，根据规定按时进行医疗机构年度检验。
6.1.2、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
缺项：
6.1.2无新医疗技术准入及监督管理的相关制度。
6.1.3卫生技术人员执业资格管理资料不完整。
6.2、信息化建设。
缺项：
6.2.1未提供相关措施落实情况材料。
6.2.2无信息化建设会议记录。
6.2.4无信息化系统运行维护相关记录。
6.3、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
缺项：
6.3.1未制定集体决策制度；
6.3.3无价格监管自查记录，无收费投诉记录；
6.3.4未制定药品及高值耗材采购制度和流程。
缺项：
6.4、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
（无设备科）
6.5、实行院务公开，积极开展医院社会评价。
缺项：
6.5.2未制定医院信息公开工作制度与程序，无院务公开领导小组会议记录。
6.5.4无职代会民主评议领导的资料。
6.5.5未开展患者满意度测评。
七、文化建设
医院重视中医药文化建设，医院价值观体系体现中医药文化，建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化，同时开展有中医特色的中医医院形象体系建设。
缺项：相关资料未建档，不齐备。
一、临床科室建设
3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（讲解记录不全面）；
3.3.1 三种优势病种中医诊疗方案欠规范、条理化；
3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用（部分执行）；
3.6.1 辩证使用中成药（未辩证）；
二、临床检验质量管理
3.3.1.2.1 未开展安全培训；
3.3.1.2.2 无实验室生物安全等级标志；
三、输血管理
3.4.4.4.3 紧急用血预案并落实资料不全；
3.4.4.5.2 未参加输血相容性检测室间质评；
四、病历（案）质量管理
3.5.2.3 无病历归档率、未归档病历追踪记录；
重点专科：
能够分门别类整理资料，但分类不细，应再加整理，以便方便查找相关资料，还存在以下问题。
4.1.1 重点专科批文
4.1.3 中医医院配置标准配置设备可拍照片
4.1.4 专科带头人文件
4.1.6 优势病种文件
4.1.7 补13年数据
4.3.2 科内学习诊疗方案，增加中医内容
4.5.1 专科技术特色疗法
4.5.3 制剂可拍照
影像：
3.3.2.1.2 科室人员结构
3.3.2.1.3 紧急呼救机制与流程
3.3.2.2.1 科内学习各职责规范
药事管理
1.门诊中药房面积小于80平方米，与业务需求不相适应；
2.中西药库、药房设施不足，药品分类管理不规范，有些中药名书写不规范，中药处方调剂操作不够规范，未使用小包装中药饮片；
3.中药煎药室面积不足，与业务规模不相适应；
4.“治未病”服务工作未很好的开展；
5.门诊、住院患者抗菌药物使用率下降，但不达标。
一、第一部分中医药服务功能第六章中医护理
各种资料基本齐全，但还需要进一步完善。
6.3.1 抽查一名护士，对本科常见病的中医护理常规掌握不全面；
6.3.2 抽考一名护士：中医护理技术操作“拔火罐”欠熟练；建议：完善资料，创建目录并分类装订成册；加强对相关知识的培训。
二、第二部分综合服务功能第五章护理质量管理
各种资料基本齐全，但还需要进一步完善。
5.3.3 主管部门对分级护理落实情况检查、分析、反馈情况无原始资料；
建议：补充相关材料。
三、第三章医疗质量（五）医院感染管理
各种资料基本齐全，但还需要进一步完善。
3.4.5.4 对手卫生规范执行监督检查情况无原始资料；抽查一名护士：洗手方法欠正确；
3.4.5.5.1 多重耐药菌医院感染控制管理的相关制度和防控措施不够完善。
建议：加强相关知识的培训；补充完善相关材料并分类装订成册。
