腰椎间盘突出症的病因、病理改变

临床表现
2.体征 (1)压痛：相应病变椎体间隙，棘旁1cm处有叩击痛，深 压痛，并可引起下肢放射痛。
(2)脊柱变形和活动受限：约60%病人出现正常生理弯曲 消失，呈现腰椎侧凸，前凸或后凸，腰部活动受限， 腰椎前屈时明显。
临床表现
(3)直腿抬高试验阳性： 病人仰卧，伸膝，被动抬高 肢体，抬高至60度以内时， 即出现坐骨神经放射痛。
加强实验阳性： 缓慢放下患肢，待疼痛消失 后再背曲患侧距小腿关节以 牵拉坐骨神经，出现放射痛
临床表现
(4)感觉、肌力及腱反射改变：受压神经支配的相应 部位出现异常或麻木，肌力减退，部分病人表现为肌 反射或膝反射减弱或消失。
L3、4 感觉 肌力 反射 小腿内侧 胫前肌 膝反射 L4、5 小腿前外 侧、足背 伸趾、伸拇 肌 无异常 L5、S1 足外侧、小 腿外后 小腿三头肌 踝反射
腰突症护理
（6）功能锻炼 1）四肢肌肉、关节功能练习。
2）直腿抬高练习：术后第一天行股四头肌舒缩和直腿抬高练 习，防止神经根粘连。
腰突症护理
3）腰背肌锻炼：循序渐进，量力而行。
腰突症护理
（7）泌尿道护理 1）观察和记录出入水量。 2）促进排尿：协助其床上排尿。 3）导尿：明显排尿困难者予以导尿，必要时留置尿管， 并加强对泌尿道和尿管的管理。 （8）定时翻身：术后6小时开始协助翻身，以后1~2小 时翻身一次，切记扭曲，注意轴线翻身。
腰突症护理
3.腰围佩戴 4.注意保暖（腰背部） 5.卧具与卧位 6.锻炼（非急性期）： 悬垂法（早晚各一次） 弯腰，转腰法（中等速度） 按摩：肾俞穴（第二个腰椎，它的棘突下，旁开 1.5寸） 7.十不：不久坐（<2小时）、不久站（<2小时）、不 负重、不弯腰（急性期）、不穿高跟(鞋跟2~3cm为 宜）、不低头、不坐矮板凳、不抱小孩、不着凉、 不劳累

椎间盘纤维环断裂髓核与纤维环突或膨出，压迫与刺激神经根或马尾神经引起相应的临床表现称为椎间盘突出症。

（⼀）病因与病理 椎间盘退变与异常承载是椎间盘突出的基本原因。

退变的椎间盘其机械强度衰减，在外⼒作⽤下，尤其轴向旋转⼒的作⽤，纤维环遭受异常剪⼒或张⼒发⽣放射状断裂，髓核沿裂隙突出。

随年龄的增加长期反复地承载，加重椎间盘退变，纤维环内纤维多处断裂，在轴向压⼒作⽤下出现椎间盘膨出，或在膨出的基础上局部突出。

40～50岁以前的青壮年多为局限的椎间盘突出，常常有急性损伤病史；⽽50岁以后的中⽼年患者多为椎间盘膨出，多伴有椎体缘⾻质增⽣与节段性不稳定。

椎间盘退变程度的不同，损伤病理的差异往往导致不同的临床表现。

椎间盘突出可以发⽣在不同的部位与⽅向。

通过软⾻终板突向椎体时称为Schmorl结节，⼀般没有临床症状；在椎管腹侧正中部位的椎间盘突出称为中央型突出，有可能累及马尾神经；在后纵韧带两侧突出的为后外侧椎间盘突出，L4－5与L5－S1的后外侧椎间盘突出常常分别累及L5与S1神经根；在椎间孔内或以外的突出称极外侧或椎间孔内椎间盘突出，有可能累及上⼀节段的神经根。

椎间盘突出压迫神经根产⽣临床症状的机制尚未完全明确。

多数实验研究与临床观察表明，局部的机械性压迫与创伤性炎症的刺激是疼痛与神经根传导功能障碍的直接原因，慢性压迫将导致神经根局部继发的病理损伤。

有作者认为，突出的髓核组织引发的⾃⾝免疫反应也是原因之⼀。

（⼆）临床表现 下腰痛伴有放射性下肢痛为最常见的症状。

约半数病例在腰痛发⽣之后出现腿痛。

⼀部分同时出现，少数只有腿痛，或腿疼之后出现腰痛。

部分患者因腰部扭伤⽽急性起病。

抬举或肩扛重物，或遭受某种外⼒造成急性腰腿痛发作。

多数患者因为腰部劳损，引起不同程度下腰痛，此后逐渐出现下肢疼痛。

疼痛的程度有轻，有重。

严重者痛苦难忍，不能正常⽣活与睡眠，往往⼝服⾮甾体类⽌疼药⽆效。

轻者尚可坚持⼯作，但多数患者因痛苦⽽不能正常⽣活与⼯作。

护理：
• 护理评估 • 1术前评估 • （1）健康史 了解患者的年龄，性别，职业，身高，营养状况及家族史；重点询 问有无腰部和颈部的急、慢性损伤史，有无肩部长期固定史，有无疼痛及感觉障 碍史。 • （2）身体状况 评估疼痛的部位，性质及其诱发或加重的因素，缓解与效果。有 无感觉，活动，肌力和反射的异常。影像学检查有无异常，评估时注意两侧对比。 • （3）心理—社会状况 长期的疼痛、感觉异常和肢体功能障碍给患者身心带来痛 苦，是生活质量下降；需手术时，因担心手术、麻醉、并发症而产生不良情绪。 还要评估家庭和社会支持系统对本病的了解程度和对患者的支持帮助能力。
4.遗传因素
腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低。 5.腰骶先天异常 • 包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素 可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。
（二）诱发因素：
• 在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。 常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。
谢谢
健康指导
• 1. 宜睡硬板床。 • 2.注意腰背部保暖，避免因受风寒湿冷的刺激而诱发。 • 3. 腰围不可长期使用，通过功能锻炼来加强腰背肌的力量，以免肌肉退化、 萎缩。 • 4. 腰部不可过度负重，取物时应避免大幅度的弯腰和旋转。 • 5.制定康复计划和锻炼项目，坚持有规律的锻炼，以增强腰背肌的力量。
• 2.术后评估： • （1）手术情况 麻醉方式、手术名称、 手术情况、引流管的数量和位置。 • （2）身体状况 动态评估生命体征、引 流情况、切口情况、神经恢复程度。
• （3）心理—社会状况 患者及家属对手 术后康复及可能出现的后遗症的心理反应， 家属对患者的支持程度。患者是否具备必 要的康复和功能锻炼的知识。

急性期应严格卧床，按摩推拿前后应卧床，一般卧床 2周，待症状基本消失后，可在腰围子保护下起床活动， 疼痛减轻后，应开始锻炼腰背部肌肉。
7、其它中医治疗
辨证取穴以通经活络、行气活血，每穴5-10分钟。
辨证取穴，借助艾灸的温和热力以及药物的作用，通 过经络的传导，起到温通气血、扶正祛邪的作用，针灸并用，提高疗效。采 用温和灸，每次灸20分钟，灸至局部潮红。
：感觉减退或冷痛者适用，每3日一次。
腰臀腿部，以温经通络止痛治疗， 次/日。
：施于腰臀腿局部痛点，纵向疏通、横向剥离，缓解肌肉 挛缩，解除神经压迫。
：黄芪、附片、桃仁、白芥子、当归等药研为细末，姜 汁调敷于双侧手三里、足三里、肾俞，关元、气海、中脘、神阙），以活血 祛瘀，温补肾阳，疏经通络，每日一次，每次视皮肤耐受程度而定。
治法：补益肝肾，通络止痛 方药：左归饮合二仙汤加减 组成：熟地、萸肉、淮山药、茯苓、枸杞子、仙茅、仙灵脾、当归、巴戟 天、黄柏、知母、炙甘草等 中成药：补肾健骨合剂、骨疏康颗粒、仙灵骨保胶囊等
4、针灸治疗
针灸主穴：双侧肾俞、三焦俞、大肠俞、秩边、 夹脊穴。患侧环跳、承扶、风市、殷门、委中、 阳陵泉、绝骨、足三里、承山。 针灸配穴：
谢谢！
跟腱
4、影像学检查
X线检查
4、影像学检查
CT检查
4、影像学检查
MRI
5.腰椎间盘突出症的治疗
• 理筋手法 • 药物治疗（中医、中药） • 针灸治疗 • 骨盆牵引 • 固定和功能锻炼 • 其它中医治疗 • 手术治疗
1.卧床休息
卧床休息一直被认为是腰椎间盘突出症保守治疗最重要的方式之一。但越来越多的循证 医学证据表明，与正常的日常活动相比卧床休息并不能降低患者的疼痛程度及促进患者功能恢 复。对疼痛严重需卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时间，且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适 度的正常活动，同时需注意日常活动姿势，避免扭转、屈曲及过量负重

一、解剖
L3及L4神经根自相应椎体上 1/3或中1/3水平出硬膜囊， 在椎管内不与同序数椎间盘接 触。 L5神经根自L4/5椎间盘水 平或其上缘出硬膜囊。 S1神经根自L5S1椎间盘上 缘或L5椎体下1/3出硬膜囊。
LDP压迫下位神经根，L4/5
、L5S1椎间盘突出较大或游离 时可影响下两个神经根。
五、鉴别诊断
梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下出 骨盆，梨状肌病变引起坐骨神经痛。臀中 部可触及条索硬物，髋关节内收内旋受限 并加重腿痛。 劳损：腰肌劳损可有腰痛、直腿抬高受 限，一般无放射痛及皮肤感觉、肌力变化 。常与剧烈活动、劳累、天气变化有关。
六、治疗
保守治疗 开放手术治疗
微创手术治疗
软骨终板破裂。
职业：汽车驾驶员、举重运动员、从事强力劳动者， 椎间盘内压力长期较大，退变快。 妊娠：后纵韧带松弛导致椎间盘突出。 发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小关节不对
称。
肥胖：自身体重过大，椎间盘压力较大。 遗传：非洲黑人、印第安人、爱基斯摩人发病率报道 较低。
一、病理变化
突出前期：髓核碎裂、纤维环变薄变软。 突出期：髓核从纤维环薄弱处突出，刺激、 压迫椎管内神经组织。 突出晚期：突出物纤维化、钙化；椎间隙变 窄、椎体上下面骨质硬化，骨赘形成；后纵韧 带增厚、骨化；关节突退变；黄韧带增厚；继 发腰型：纤维环部分破 裂，表层完整，突出物多 呈半球形隆起，一般无临 床症状
突出型：髓核隆起较大，纤维环表层很薄，产生临床症状
。
脱出型：纤维环完全破裂，髓核由裂口突出，位于后纵韧 带下。
游离型：纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出，游离于后纵
韧带之下，或穿过韧带进入椎管。
二、分型—按突出位置
手术分类

发病原因
包括内因和外因。内因主要是腰椎间盘 的退行性改变，外因则是外力作用，如 长期劳损、外伤、遗传等因素。
临床表现及分型
临床表现
主要为腰痛、坐骨神经痛、马尾综合征等。腰痛多表现为下腰部钝痛、刺痛或放射性疼痛；坐骨神经痛多为逐渐 发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背；马尾综合征则表现为大小便障碍、鞍区 感觉异常等。
MRI检查对软组织分辨率高，可全方位、多序列成像，对腰椎间盘突出症的诊断具 有很高价值，但价格相对较高，检查时间较长。
03
非手术治疗方法及适应症
药物治疗及注意事项
常用药物
注意事项
非甾体类抗炎药、肌松药、抗抑郁药 等。
遵医嘱按时服药，不要随意更改药物 剂量或停药。
用药原则
根据病情选择药物，注意药物的副作 用和禁忌症。
掌握了诊断和治疗腰椎间盘突 出症的基本方法和技能
意识到预防并发症和康复锻炼 在患者治疗过程中的重要性
学会了如何与患者沟通和交流， 提高治疗效果和患者满意度Fra bibliotek 未来发展趋势预测
随着医学技术的不断进步，腰椎间盘 突出症的诊断和治疗将更加精准和个 性化
手术治疗将更加注重微创化和智能化， 减少手术创伤和并发症
物理治疗原理及操作技巧
物理治疗原理
通过物理因子作用，改善局部血 液循环，缓解疼痛和肌肉紧张。
常用物理治疗方法
热敷、冷敷、电疗、磁疗、超声波 等。
操作技巧
根据患者的具体情况选择合适的物 理治疗方法，注意治疗过程中的反 应和效果。
康复训练指导
康复训练目的
增强腰背肌力量，改善腰椎稳定 性，预防复发。
常用康复训练方法
腰椎间盘突出。
腰椎融合术

腰椎间盘突出症教案腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。

一、病因及病理椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）。

髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。

如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。

由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。

二、临床表现及诊断（一）腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。

腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。

疼痛具有以下特点：1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。

如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，放射向大腿前方。

2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。

卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。

合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

（二）脊柱侧弯畸形主弯在下腰部，前屈时更为明显。

侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯（图）。

脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧（三）脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。

由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。

脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。

侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

（四）腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

腰椎间盘突出症由于退行性变或外力作用，使腰椎间盘纤维环破裂、髓核突出，压迫神经根、血管、脊髓、马尾神经等，产生腰痛、下肢放射痛为主要表现的疾病称为腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症、腰椎间盘脱出症、腰椎间盘膨出症等。

本病好发于20～40岁的青壮年，占腰椎间盘突出症总发病人数的80%，男性患者多于女性，下腰部椎间盘为本病的好发部位，其发病约占总发病人数的98%。

其中，第4、5腰椎之间的椎间盘约占60%，第5腰椎与骶骨之间的椎间盘次之。

【病因病机】腰部有5个椎间盘，牢固地连结两个相邻的椎体。

每个椎间盘由3部分构成，椎间盘外周有坚韧而富有弹性的纤维软骨组织构成的纤维环，内有乳白色透明胶状体，富有弹性的髓核，其上、下面各有一薄层软骨板，为透明软骨构成，紧密附着于坚强的前纵韧带。

纤维环的后部最薄弱，较疏松地附着于薄弱的后纵韧带，在椎管腔前壁后纵韧带尤为薄弱。

髓核组织在幼年时呈半液体状态或胶胨样，随着年龄增大，其水分逐渐减少，纤维细胞、软骨细胞和无定型物质逐渐增多，以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织，除胎儿时期外，椎间盘无血管供应，其营养主要依靠椎体血管和组织液渗透，故当椎体病变时，椎间盘不易被吸收消失。

椎间盘相当于一个微动关节，是实现椎骨之间活动的重要组成部分，其弹性很大，具有与气垫相仿的压缩、伸展作用，可吸收由各种原因产生的震荡力，亦可因压缩力不匀而向前、后、左、右倾斜。

腰部前屈时椎间盘前方承重，髓核后移；腰后伸时椎间盘后方负重，髓核前移。

因此，在日常生活、工作中，椎间盘不断地承受脊柱纵轴的挤压力和牵拉力。

（一）病因椎间盘退行性变是造成纤维环破裂、髓核突出的基本原因。

因年龄增长，椎间盘组织水分减少，失去弹性，椎间隙变窄，周围韧带松弛等一系列退行性改变，是造成椎间盘容易破裂的内因。

急性或慢性损伤为发生椎间盘突出的主要外因，最常见的原因是在姿势不当或准备欠充分的情况下搬动或抬举重物，或长时间弯腰后猛然伸腰、猝倒时臀部着地等，腰部直接外伤引起本病者比较少见。

（2）血管损伤 • 主要发生在后路手术。多系用髓核钳伸向 前方摘除椎间盘组织时过深穿透前纤维环 及前纵韧带，钳夹了大血管而造成血管撕 裂伤。
小的损伤以后造成动静脉瘘可在术后一个 月内出现，最长可在数年内发生，病人可出 现一或两侧下肢水肿。预防主要是后路手术 时向前摘除椎间盘髓核时要适可而止。 • 若经前路腹膜外入路侧可有效保护主动脉 和下腔静脉，避免损伤这些大血管。
（6）麻木---压迫深感觉及触觉纤维所致。 （7）马尾综合征---中央型腰间盘脱出、压迫 平面以下尾神经，除有双侧坐骨神经痛外， 会有会阴部麻木，排便、排尿无力，女性 有假性尿失禁，男性阳痿。
五、一般体征
1.步态---行走姿态拘谨，身体前倾，臀部凸向一侧， 且有跛行。 2.脊柱外形---腰椎生理前突变浅，脊柱出现侧弯凸 向患侧。 3.压痛点---多在病椎间隙的棘突旁。如L4-5突出则 在L4-5棘突旁有深压痛。 4.腰部活动---因椎间盘突出，腰椎侧弯，侧向侧弯 侧及后伸位活动明显受限，后伸位时，后方变 窄，突出物后突然加重神经受压。
• 各种牵引可减轻椎间盘压力，促使髓核回 纳，使椎间隙增大，形成负压，起到类似 吸吮作用，使椎间盘回纳。 • 另牵引使脊柱得制动，减少运动刺激，肌 肉解痉、舒张，水肿消退，使后关节恢复， 对合关系，解脱半脱位或关节滑膜嵌顿。 • 牵引多在急性期，宜先试用几次，观察反 应，有缓解继续使用，如疼痛加重则停用。
• c.手术器械误伤 • d.神经灼伤—要求用双极电凝止血，可减轻 神经灼伤。 • 2）硬膜内神经根损伤多为蛛网膜粘连有关。 术中轻柔保护脊髓及神经根极为重要。 • 3）麻醉药物致神经损伤 • 主要是椎管内药物局部浓度过高所致。现 多用全身麻醉可防止。
• 4）脏器损伤 • 5）脊膜假性囊肿 • 手术时硬脊膜缝合不严或未缝合，及用明 胶海绵覆盖时，csf经硬膜破口处漏至皮下， 形成囊肿，临床可见腰骶部手术处出现球 形囊肿，要积极处理，防止破溃引起感染， 应行硬脊膜修补，头低足高位3-7天。

检查

一.实验室检查: 1.脑脊液检查 除中央型引起椎管完全阻塞者可出现蛋白含量增高、潘氏试验及奎氏试验 阳性外，通常均属正常。 2.其他化验 诸如红细胞沉降率、康华反应、类风湿因子、胶状金试验等化验检查，主要 用于对其他疾患的鉴别诊断。 二.体格检查 体格检查：大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主 要的症状和体征是： ①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性; ②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛; ③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可 排除其它骨性病变。 三.影像学检查 近年来用于腰椎间盘疾患诊断的影像学技术进展较大，其中包括X线平片、椎间盘造影、 CT、超声波、磁共振及脊髓造影等。在一般情况下，普通X线平片即可达诊断目的，困难者 则需采用磁共振(或参考超声波及CT检查，但其确诊率较低)。非不得已，不轻易选用脊髓造 影。
腰椎间盘突(脱)出症的分型



3根据髓核突(脱)出的部位与方向不同，可将 其分为以下两大型。 椎体型 前缘型 正中型： 椎管型 中央型，中央侧型 ，侧型
椎管型


或称后型，指髓核穿过纤维环向椎管方向突出 者。脱出的髓核停于后纵韧带前方者，称为 “椎间盘突出”;穿过后纵韧带抵达椎管内者， 则称“椎间盘脱出” 根据突(脱)出物所处解剖位置不同而又可分为 以下5型(
临床表现


(7)马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突 (脱)出症者，因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛， 排便及排尿障碍，阳痿(男性)，以及双下肢坐骨神经受累症状。 严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。 (8)下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症，当腰2、 3、4神经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大 腿前内侧疼痛。另外，尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出 现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰3～4椎间盘突出者，有1/3 的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰4～5与腰5～骶1间隙 椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。

（三）部位及取法 腰背部及下肢，肾俞、大肠俞、承扶、 腰背部及下肢，肾俞、大肠俞、承扶、 殷门、委中、承山、昆仑等。 殷门、委中、承山、昆仑等。 （四）手法 揉法、按压法、滚法、弹拨法、 揉法、按压法、滚法、弹拨法、运动关 节类手法等。 节类手法等。
（五）操作
1、解除臀部肌肉痉挛 患侧腰臀及下肢部用轻柔的滚、按等手法治疗。 患侧腰臀及下肢部用轻柔的滚、按等手法治疗。 2、拉宽椎间隙，降低盘内压力 腰部牵引（人工或机械牵引） 拉宽椎间隙， 腰部牵引（人工或机械牵引） 牵引重量大，作用时间短，有旋转、屈伸运动。 快速牵引 牵引重量大，作用时间短，有旋转、屈伸运动。 重量小，作用时间长。 间歇牵引及持续牵引 重量小，作用时间长。 3、增加椎间盘外压力 按压及后伸扳腰：使髓核向前挤压。 按压及后伸扳腰：使髓核向前挤压。 4、调整后关节，松解粘连 调整后关节， 旋转扳腰：改变位置，松解粘连，还纳椎间盘，整复关节。 旋转扳腰：改变位置，松解粘连，还纳椎间盘，整复关节。 直腿高举扳法：牵拉，移行坐骨神经。 直腿高举扳法：牵拉，移行坐骨神经。 5、促使损伤的神经根恢复功能 沿受损神经根及其分布区域用滚、 沿受损神经根及其分布区域用滚、按、点、揉、拿等手法
（八）实验室检查
1、X线 2、CT 3、MRI
三、推拿治疗
（一）目的 ★增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态; 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态; ★降低椎间盘内压，增加盘外压力，促使突出物回 降低椎间盘内压，增加盘外压力， 纳，为纤维环的修复创造条件； 为纤维环的修复创造条件； ★改变突出物位置，缓解神经根受压状态；加强局部 改变突出物位置，缓解神经根受压状态； 气血循环，促使受损神经根修复。 气血循环，促使受损神经根修复。 （二）治则 舒筋通络，理筋整复，活血化瘀。 舒筋通络，理筋整复，活血化瘀。

外伤常为发病的重要原因
外伤不一定是打击，可能 是一个小小的转身，不正 确的姿势拿起一个重物等。
.
正常的椎间盘可承受一定的压力 而不致破裂；腰椎间盘在不同体 位时的内压力测定(以第三腰椎间 盘为测定部位)
仰卧位30 公斤 站立前屈位120公斤 站立位70 公斤 背伸屈膝210公斤 单坐位100公斤 弯腰提重物180公斤 侧曲位90公斤 曲膝仰卧位150公斤 扭转位90公斤 仰卧直腿抬高120公斤 跳动位110公斤 弯曲抬重物时340公斤 咳嗽时110公斤 腰椎牵引时10 公斤 大笑时120公斤 紧张用力时 120公斤

穴位封闭疗法和局部封闭疗法

（1）穴位封闭：兼有针灸及药物的综合治疗作用，因此，比单纯 的针灸或单纯的楷物治疗有更明显的止痛效果。常用 的封闭穴位 有三焦俞、肾俞、大肠俞、志室、足三里、环跳、委中、承山等 穴位。常用的方法：1、2%盐酸鲁卡因注射液4毫升 ，加醋酸强 的松龙1毫升，混匀后，分注于上述穴位中的3~4个每5~7日封闭1 次。3~5次为1疗程。2、维生素B12注射液1~3毫升，分注于上述 穴位中的3~4个。每日封闭1次。10次为1疗程。3、5%葡萄糖或 30%丹参液2~4毫升，分注于上述穴位中的3~4个，每日或隔日封 闭1次。10~15次为1疗程。此外，还有用维生素B1及复方当归液 等作为封闭液进行腰椎间盘突出症的穴位封闭。
康复治疗

1、卧床休息 2、腰椎牵引 3、物理治疗 4、经皮阻滞疗法＆穴位注射、封闭 5、推拿疗法 6、手法治疗 7、康复训练
卧床休息



大多数具有腰腿痛症状，特别是轻重度腰椎间盘突出的患者卧床 休息可使疼痛症状明显缓解或者逐步消失 腰椎间盘压力以座位为高，立位居中，卧位最小。所以用卧位来 减压。 制动问题，一般来说，制动是必要的，制动四天后突出的椎间盘 可以获得较为稳定的状态，与卧床七天的效果没有明显的差异， 长期卧床可能造成肌肉废用性萎缩，‘心脑血管疾病和骨质疏松， 因此绝对卧床最好不要超过1周，限制性生理活动应该在症状减轻 后开始，也就是逐渐开始活动。功能活动有助于防止肌肉萎缩， 使肌强度和耐力增加有助于纠正小关节功能紊乱，减少结缔组织 粘连，恢复关节活动度。 床铺的选择上一定要适中的软硬，不能太硬或者太软。

腰椎间盘突出的原因和治疗方法腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。

、b病因（一）基本病因1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。

2.损伤长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。

3.椎间盘自身解剖因素的弱点椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。

在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。

4.遗传因素腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低。

5.腰骶先天异常包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。

上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。

（二）诱发因素在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。

常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。

2临床分型及病理从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。

1.膨隆型纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。

这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

2.突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。

3.脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。

此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

腰椎间盘突出症的诊断治疗及预防护理—、概念腰椎间盘突出症是指椎间盘在纤维环破裂、髓核突出或退行性变的基础上，压迫或刺激神经根或马尾神经，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

是骨科的常见病和多发病，也是腰腿痛的常见病因之一。

突出部位多为L4，5、L5S1椎间盘，占95%。

二、病因病理（一）病因(1)腰椎间盘退行性改变：一般自20岁起开始退变。

(2)外力作用：长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等。

例如装卸工作人员，驾驶员等。

(3)椎间盘自身解剖因素的弱点①椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环.修复能力也较差。

②椎问盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰5、骶1平面时，宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱。

(4)诱发因素①突然负重或闪腰：是形成纤维环破裂的主要原因。

②腰部外伤：暴力较强时使已退变的髓核突出。

另外腰穿检查或腰麻后也可能椎间盘突出。

③姿势不当：日常生活和工作中，若腰部处于屈曲位时，突然给予一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。

④腹压增高：在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时可发生髓核突出。

⑤受寒受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使推间盘的压力增加，也可能造成退变的推间盘破裂。

⑥其他，如妊娠。

（二）、病理（1）根据髓核的病理阶段分为三期：突出前期：髓核可变成碎块状物或瘢痕样的结缔组织，纤维环变形。

此期病人有腰痛或腰部不适。

突出期：突出物压迫或刺激神经根而产生放射性下肢痛。

压迫马尾神经时可出现大小便障碍。

突出晚期：椎间盘本身和邻近结缔组织发生一系列继发性病理改变，如：突出物钙化；椎间隙变窄；继发性椎管狭窄等。

（2）根据髓核突出的形态分为三型：隆起型、破裂型、游离型（3）根据髓核突出的方向和部位分五型：前方突出、后方突出、侧方突出、四周突出、椎体内突出，以后方突出多见。

后方突出又分为旁侧型和中央型。

三、临床表现与诊断（一）症状和体征1、腰腿痛。

腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是指腰部椎间盘损 伤、突出，刺激和压迫腰神经根，引起 以腰部疼痛和下肢放射性疼痛、麻木为 主的病症。临床上多见于30岁以上的青 壮年。
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解剖特点
1、腰椎间盘的解剖结构
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2、腰椎间盘与神经根的关系
腰3神经根：平腰3椎弓根发出，不经 椎间盘出腰3椎间孔。
腰4神经根：从腰4椎体上缘至椎弓根 下缘发出，不经椎间盘出腰4椎间孔。
腰5神经根：从腰4椎体下缘至腰5椎弓 根中上2/3发出，跨腰4、5椎间盘出腰 5椎间孔。
骶1神经根：从腰5椎弓根下缘发出， 跨腰5、骶1椎间盘出骶1骶孔。
L3 L4 L5 S1
4
一、病因病理
腰椎间盘退变，纤维变 性，水分减少，弹性下降。
腰部急慢性损伤，肌肉 痉挛，椎间盘压力增加。
椎间盘纤维环破裂，髓核突出
1推拿法 ➢2、麻醉推拿法
(二)药物治疗
➢1、急性期 治则： 活血舒筋。 方剂： 舒筋活血汤加减。
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➢2、慢性期： (1)偏于肝肾不足，治则： 补肾壮筋。 方剂： 补肾壮筋加减。 (2)偏于风寒湿，治则： 温经通络。 方剂： 大活络丸。
.(三)牵引治疗 .(四)手术治疗 图(9)
3、腰部脊柱侧弯，生理弧度变平或后凸，腰 肌紧张，腰部活动受限。图( 1)
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4、皮肤感觉障碍：
➢(1) 腰4、5椎间盘突出 (压迫L5神经根) ，小腿前外侧、足背前内侧、足底皮肤 感觉障碍。图( 2)
➢(2) 腰5、骶1椎间盘突出 (压迫S1神经 根)， 小腿后外侧、足跟、足背外侧皮 肤感觉障碍。图( 3)
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结束
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图(1)
(返回)
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图(2)

腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，使腰腿痛最常见的原因。

大多数腰痛合并坐骨神经痛是由腰椎间盘突出症引起的。

本病多发于青壮年，患者痛苦大，有马尾神经损害者可有大小便功能障碍，严重者可致截瘫。

脊柱的功能单位是运动节，运动节由上下两个椎骨及其间的软组织构成。

一个运动节可分成前后两部分，前部包括相邻椎骨的椎体、椎间盘和前、后纵韧带；后部包括相应的椎弓、椎间关节、横突、椎板、棘突和后纵韧带。

脊柱的椎骨有32块，因寰枢椎之间和骶椎、尾椎间无椎间盘，故椎间盘只有23个。

椎间盘的厚度以腰椎间盘最厚，约为9mm。

椎间盘由软骨板、纤维环、髓核三部分组成。

1.软骨板有透明软骨构成，覆盖于椎体上下面骺环中间的骨面，平均厚度约1mm，有许多微孔，是髓核水分和代谢产物的通路。

成人的软骨板为无血管无神经的组织，损伤时不产生疼痛，也不能自行修复。

软骨板于纤维环一起将胶状髓核密封，如软骨板有破裂或缺损，髓核可突入椎体，在X线片上显示椎体有压迹。

2.纤维环由含胶原纤维束的纤维软骨构成，位于髓核的四周，其周边部纤维附着于上下椎体的边缘，中层纤维附着在上下椎体的骺环，内层纤维附着于软骨板。

纤维环为较坚实的组织，其前侧和两侧较厚，后侧较薄。

纤维环的前部有强大的前纵韧带加强，后侧有后纵韧带，但后纵韧带较窄，且薄，在暴力较大时，髓核易向后方，特别是向后外方突出。

3.髓核是一种弹性胶状物质，为纤维环和软骨板所包绕，成人髓核位于腰椎间盘偏后，脊柱的运动轴通过此部，其弹性作用如弹簧，可减少脊髓与头部的震荡。

髓核中含有粘多糖蛋白复合体、硫酸软骨素和大量的水分。

随着年龄的增长，椎间盘逐渐退变，含水量随之减少，其弹性和张力减退，降低了抗负荷的能力，易受损伤。

椎间盘与神经根的关系腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触。

腰5神经根自腰4、5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过腰5椎体后上部绕椎弓根入腰5骶1椎间孔。