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医疗保险全部课件 医疗保险学习题集

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本科课件-医疗保险学(完整)

本科课件-医疗保险学(完整)

人文与管理学院
2011.3
一、研究内容
医疗保险学是研究医疗保险活动及其发展规律的学科。 1.社会医疗保险的基础理论 （1）社会医疗保险的概念 （2）社会医疗保险的产生、发展和改革 （3）社会医疗保险的基本理论和基本方法 2、社会医疗保险的应用研究 （1）社会医疗保险系统 （2）社会医疗保险的覆盖范围 （3）社会医疗保险基金 （4）社会医疗保险的管理
– 非保险转嫁 出让转嫁：用于投机风险 合同转嫁
人文与管理学院
2011.3
风险管理技术的选择
损失频率 损失程度
低
小
高
小
高
大
低
大
风险管理技术
自留 预防、控制
避免 转移（保险）
人文与管理学院
2011.3
保险
日常生活中的“保险” assurance与insurance
在英文中最初的意思：“Safeguard against loss in return for regular payment” ——定期缴付保险费以取得损失补偿
医疗保险学
主讲：崔仕臣
人文与管理学院
2011.3
• 本章内容： – 一、风险、保险与社会保险 – 二、医疗保险、健康保险与社会医疗保险 – 三、医疗保险学
人文与管理学院
2011.3
• 学习要点：
• 1.了解风险的概念，风险的特征和三要素； • 2.熟悉风险的不同分类和纯粹风险管理的常见手段； • 3.熟悉健康、疾病风险、医疗保险、社会保险的联系与区
风险事故是造成损失的直接的或外在的原因，
是损失的媒介物，即风险只有通过风险事故的发 生才能导致损失。
❖ 就某一事件来说，如果它是造成损失的直接原因，那么它就是风险 事故；而在其他条件下，如果它是造成损失的间接原因，它便成为风 险因素。

医疗保险知识课件

医疗保险知识课件
Βιβλιοθήκη 珠海市 医疗保险政策知识题
22、市外户籍人员可以参加城乡居民基本医疗保险吗？ 如何办理？ 答：可以；市外户籍人员流动至我市就业，在我市参 加职工基本医疗保险累计缴费满1年或以上的，可在与 我市用人单位解除或终止劳动合同后3个月内，持我市 公安机关出具的居住证明，到市社会保险经办机构申 请参加我市城乡居民基本医疗保险。 23、个人按300元/年标准缴费的城乡居民基本医疗保 险参保人，未经核准到市外医疗机构住院治疗（急诊 抢救除外），住院核准医疗费用在起付标准以上、最 高支付限额以内的部分，可由城乡居民基本医疗保险 基金报销多少？其中单价在1000元及以上的一次性材 料费用居民医保基金可报销多少？ 答：30%；25%。
珠海市 医疗保险政策知识题
40、参保人所患的门诊病种在退出时，需重新认 定的，所提供的该病种病历、检查检验等相关就 医资料可前溯至退出期满前多长时间？ 答：退出期满前半年。 41、外来劳务人员大病医疗保险基金支付起付标 准以上、最高限额以内的住院核准医疗费用的比 例是多少？ 答：90%。 42、在职职工医疗保险参保人在门诊行体外震波 碎石的治疗费基本医疗保险统筹基金是否支付？ 支付的比例是多少？ 答：可以，50%。
珠海市 医疗保险政策知识题
48、职工医疗保险及外来劳务人员大病医疗保 险参保人自付部分补偿社保年度内住院发生的 基本医疗保险范围内核准的自付医疗费用累计 自付10000元以上的部分由补充医疗保险资金 支付比例是多少？ 答：70%。 49、目前居民医疗保险参保人可以享受特定重 大疾病自费项目补偿吗？ 答：不可以。
珠海市 医疗保险政策知识题
14、社保年度指的是什么？ 答：社保年度指每年的7月1日至次年的6月30日。 15、我市职工生育保险参保人怀孕、分娩期间或 施行计划生育手术时合并或并发疾病，其疾病治 疗的住院核准医疗费用可否由医疗保险基金按相 关规定支付？ 答：可以，保胎费用除外。 16、珠海市职工医疗保险参保人办理常住异地就 医的，可选择几家当地医疗保险的定点医疗机构 作为就医服务单位，自核准之日起多长时间内不 得变更或取消异地就医手续？ 答：3家；1年内。

医疗保险全部课件 第6章 医疗保险基金管理 ppt课件

医疗保险全部课件 第6章 医疗保险基金管理 ppt课件
• 特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场调节。
• 优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择度大 ，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、权利与 义务对等；E、国家财政负担轻。
• 缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、社会 公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只可在经济 水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。
ppt课件
6
第五章 医疗保险基金管理
第2节 医疗保险基金筹集
• 本节要点： • 1.掌握医疗保险基金的概念和特征； • 2.熟悉医疗保险基金的筹集原则； • 3.了解医疗保险基金的筹集渠道； • 4.熟悉医疗保险基金筹集模式； • 5.熟悉医疗保险的筹集程序。
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第五章 医疗保险基金管理
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第五章 医疗保险基金管理
第三节 医疗保险基金
• 一、筹资渠道 • 1.单位出资 • 2.个人出资 • 3.国家补贴 • 4.基金利息收入 • 5.转移收入 • 6.调剂收入 • 7.其他收入
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第五章 医疗保险基金管理
• 二、筹资模式 • 1.从基金的积累状况分 • （1）现收现付制——统筹分摊式 • （2）积累制——预提分摊式 • （3）混合式——部分积累式
投保人
医疗服务提供者
保险人
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第五章 医疗保险基金管理
• 三、医疗费用偿付原则 • 1.以收定支、量入为出 • 2.权利和义务对等 • 3.符合保险合同规范 • 4.按时、足额、合理偿付原则
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第五章 医疗保险基金管理
• 四、医疗费用偿付的作用 • 1.维持医疗保险基金收支平衡 • 2.调节医疗服务供需双方行为 • 3.调控卫生资源的配置与利用 • 4.体现医疗保险的制度取向

《医疗保险》PPT课件

《医疗保险》PPT课件

6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保

《医疗保险培训》课件

《医疗保险培训》课件

3 如何处理医保申诉和异议？
指导个人如何处理不满意的医保决定和提出 异议。
4 医疗保险的未来发展趋势
探讨医疗保险未来的挑战和变革，如数字化、 健康管理、预防保健等。
报销制度
门诊报销
了解门诊报销的流程和要求， 以及如何合理利用该制度来降 低个人医疗支出。
住院报销
讨论住院报销的特点、限制条 件和审核流程，帮助个人理解 如何通过住院报销降低费用。
了解医疗保险的定义和核心概念，以及 为什么它在现代社会中如此重要。
保险计划类型
介绍常见的医疗保险计划类型，如自费、 商业和政府划？
探讨选择医疗保险计划时应考虑的因素和常 见错误。
2 医保覆盖范围如何确定？
解释医保覆盖的范围及如何确定医保报销的 具体费用。
医疗事故处理案例分析
通过案例分析，深入探讨不同类型的医疗事故 处理及其教训。
慢性病报销
介绍慢性病报销政策，以及如 何申请和管理慢性病报销。
医疗事故处理程序
医疗事故的定义
解释医疗事故是如何被定义的，以及与医疗责 任和赔偿相关的基本概念。
如何预防医疗事故
提供一些建议和方法，帮助医疗从业者和患者 共同预防医疗事故的发生。
法律程序和流程
概述医疗事故处理的法律程序和流程，包括投 诉、仲裁和法律诉讼等。
《医疗保险培训》PPT课 件
欢迎来到《医疗保险培训》课件！在本课程中，我们将深入探讨医疗保险的 基础知识，包括基本概念、定义、常见问题、报销制度以及医疗事故处理程 序。让我们一起开始这个令人兴奋的学习之旅吧！
医疗保险基础知识
1
医疗保险的历史
2
追溯医疗保险的起源和发展，了解它对
个体和社会的影响。
3
什么是医疗保险？

《医疗保险学》PPT课件

《医疗保险学》PPT课件

16
社会医疗保险和商业医疗保险共同点
保险的标的都是人的身体或生命； 都具有互助共济，分担风险、保障生产、
安定生活的功能。
精品医学
17
社会医疗保险和商业医疗保险差异
不同点： 1）经营组织与经济性质：
社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属 于劳动和社会保障范畴；
而商业医疗保险则由经营性企业自主经营，属 于一种金融活动。
按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风 险
按起源和影响：基本风险和特定风险 按风险导致后果：纯粹风险和投机风险 -------------只有纯粹风险才可以保险
精品医学
4
4.对付风险的方法
回避 防损和减损 自留 转移：
公司、合同、委托保管、担保、购买保险
综合
精品医学
5
5.可保风险
社会保障系统
医疗卫生系统
精品医学
30
谢谢！
精品医学
31
精品医学
24
2.医疗保障的目的
生存权保障：最基本的人权 福利权保障：层次更高
精品医学
25
3.医疗保障的特点
强制性：
强制征税、费； 组成统筹基金
社会性：
保障对象的社会性 管理机构的社会性 基金来源的社会性
公平性
机会均等和利益均享 具有再分配功能，具有拉平收入的作用
共济性
精品医学
解决的途径：政府出面，组织社会医疗保险或国 家直接提供卫生服务。
精品医学
13
二、 医疗保险
1.定义：医疗保险是为了分担和补偿疾病风
险带来的经济损失而设立的一个险种。
疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有精神 方面，乃至社会方面。

医疗保险课件学习PPTPPT教案

特点是：医疗保险支付给每个住院病人的费 用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每 个病人的实际费用无关。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。
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• 9. 关于职工个人账户，说法正确的有：（ D ） • A、职工按本人缴费工资2%缴纳的基本医疗保险费全部纳 入职工个人账户 • B、职工个人账户资金归个人所有，可以随意使用 • C、用人单位缴纳的基本医疗保险基金，按不同的比例划 入职工个人账户 • D、A和C都正确
• 10新型农村合作医疗基金实行个人缴费、集体扶持和 （ C ）相结合的筹资机制。 • A、社会赞助 B、企业赞助 C、政府资助 D慈善资助
• • • •
• •
• 10.以下医疗保险系统中各方关系表述正确的是（D ）
• A.医保是保险合同关系 • C.保患是治疗合同关系 制关系 B.医患是保障合同关系 D.政府与其他三方是管理和控
• 11.以下医疗机构按功能分属于预防疾病为主体的机构是 （D） • A.门诊部 B.医务室 C.疗养院 D.结核病防治所 • 12.以下表述不正确的是（ D ） • A.投保人消费服务地点受限 B.定点医疗机构的服务对 象较宽 C.医疗服务具有不可选择性的特点 D.医疗保 险机构是具有一定独立经营权的盈利性机构
• 3.以下哪些诊疗费用不属于基本医疗保险准予支付的范 围？ ( C )
• A.血液透析 胃镜 B.住院床位费 C.急救车费 A ） B.信访接待处 D.医疗保险管理中心 D ） D.超声
• 4.基本医疗保险的行政主管部门是（ • A.劳动和社会保障局 • C.政策法规处
• 5. 基本医疗保险药品目录不包括（
• • • • • • • • •
4、股市的波动属于（ B ）性质的风险。 A、自然风险 B、投机风险 C、社会风险 D、纯粹风险 5、对于损失概率低、损失程度大的风险应该采用（A ） 的风险管理方法。 A、保险 B、自留风险 C、避免风险 D、减少风险 6、（A）是保险的基本职能。 A．经济补偿 B. 分配资金 C．融通资金 D. 防灾防损
• 5.下列论述中正确的是（ A ） • A.保险产品成本中，很大一部分用于补充投保人的医疗费 用 • B.保险机构的主要职能是金融职能 • C.在医疗保险市场中，医疗服务供需方的成本意识较高 • D.社会医疗保险的供给者得行为是追求利润的最大化 • 6.下列不是影响医疗保险供给行为的因素是（D ） • A.供给的价格 B.疾病的发生概率 C.承保的能力 D.医 院的服务态度 • 7.下列论述中正确的是（ A ） • A.投保人的道德风险主要有小病大养 • B.道德风险的防范主要在于对投保人的防范
A、不以盈利为目的
C、体现公平
B、具有照顾性
D、由政府提供
第二章 医疗保险系统
• 一、选择题
• 1. 不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务 设施标准及相应管理规定的医疗费用，能否在基本医疗保 险基金中支付？( A ) • A. 不允许 B. 允许 C. 根据具体情况决 定 D.可以支付，但需要提高自负比例 • 2.以下哪些诊疗费用属于基本医疗保险准予支付的范 围？ ( C ) • A.院外会诊费 B.挂号费 用 D.点名手术附加费 C.急救车中发生的费
• 13.医疗保险的缴费方式表述不正确的有（ C ）
• A.与工资挂钩 定保费 • A.老龄化 B.与收入挂钩 C.与职位挂钩 D.固
• 7. 下列叙述正确的是（ A ） • A.英国的守门人制度是家庭医生首诊制 • B.德国的法定医疗保险覆盖率不高
• C.英国的医疗保险是贵而不难
• D.德国的医疗保险是难而不贵 • 8.社会型医疗保险的优点表述错误的有（ C ）
• A.互济性强
• C.能应对人口老龄化
B.分散风险
D.权利和义务对应
医疗保险学习题集
第一章 医疗保险概论
• • • • • • • • • • B）。 1、风险按性质分类可以分为（ A、人身风险和财产风险 B、纯粹风险和投机风险 C、自然风险和社会风险 2、风险因素是指引发风险事故或在风险事故发生时致使损失 （A）的条件。 A、增加 B、减少 C、不变 D、变化 3、实质风险因素是指（ B ）并能直接影响事件的物理功能的 风险因素。 A、无形的 B、有形的 C、一切形态 D、实物的
第六章 医疗保险基金管理
• 1.以下不属于医疗保险基金管理内容的有（ D ） • A.基金的筹集 B.基金的分配 C.基金的支付 D.基金 的性质 B • 2.以下不属于医疗保险基金管理的原则有（ ） • A.统一管理 B.政府直接管理 C.收支两条线 D.政事 分开 C • 3.下列说法不正确的是（ ） • A.基金具有专门用途 B.基金也是资金 C.资金是基金 的特殊形式 D.资金的本质在于运动 C • 4.以下不属于医疗保险基金的特征有（ ） • A.社会性 B.福利性 C.自愿性 D.互济性
• 11. 由商业保险机构为基本医保提供的,承担基本医保个 人支付部分一定比例如（ A ）以上部分或全部医疗费 用保障责任的政策性商业保险是大病保障制度的组成部分 • A、最高支付限额 B、最低限额 C、可支配收入 D、人均 收入以上
• 12.城镇职工基本医疗保险是从（ C ）年建立的。 • A.1996年 B.1997年 C.1998年 D.1999年 • 13.属于医疗保障体系的主体的是（ C ） • A.企业补充医疗保险 B.商业健康保险 • C.城镇职工基本医疗保险 D.医疗救助
第三章 医疗保险市场
• • • • • • • • • • • 1.不属于医疗保险需求的影响因素有 ( D ) A. 疾病发生概率 B. 疾病损失的幅度 C.消费者的收入 D. 医疗服务机构的态度 2.下列哪项是医疗保险市场会出现的事前投机行为？（AD ） A.风险选择 B.道德损害 C.诱导需求 D.逆选择 3.医疗保险需求形成的条件不包括（ A ） A.符合消费者效用最大化原则 B.消费者具有医疗保险 消费欲望 C.投保的标的物符合承保要求 D.消费者具有医疗保险 支付能力 4.下列不属于影响医疗保险需求的因素是（ C ） A.医疗保险价格 B.疾病发生概率 C.承保能力 D.医疗费用的负担方式
第四章 医疗保险模式
• 1. （ B ）实行储蓄保险型医疗保险制度，还实行了健 保双全和MEDI计划 • A、瑞典 B、新加坡 C、美国 D、德国 • 2. （ A ）实行国家医疗保险模式的典型国家 • A、瑞典 B、新加坡 C、美国 D、德国 • 3. （ D ）实行社会医疗保险模式的典型国家 • A、瑞典 B、新加坡 C、美国 D、日本 • 4. （ C ）实行市场医疗保险模式的典型国家 • A、瑞典 B、新加坡 C、美国 D、日本
第五章 中国的医疗保险制度
• 1.下列哪类人员不参加城镇职工医疗基本保险：（ B ） • A、建国前老工人； B、离休人员； • C、1-4级工伤人员； D、农民合同工。 • 2.以下哪种情况基本医疗保险统筹基金不予支付的医疗费用 C • A、糖尿病 B、恶性肿瘤放化疗 C、酗酒导致胃出血 • 3.职工因工负伤住院治疗所发生的医疗费，由（B ）支付。 • A、基本医疗保险 B、工伤保险 C、基本医疗保险、工伤保险均可 • 4.城镇职工基本医疗保险实行（ C）管理。 • A 全省 B 单位 C 属地 D 全县
• C.在医疗保险市场中，投保人掌握的信息最强
• D.医疗费用的高低最主要取决于投保人
• 8.道德风险产生的原因下列论述正确的是（ ABCD ） • A.信息不对称 B. 第三方支付 C. 疾病治疗 的不确定性 D医疗保险市场的参与者结构 • 9.控制医疗服务提供方的道德风险的方法有（D ） • A.设定起付线 B.设定共保率 C.设定封 顶线 D.总额预算 • 10.控制参保人道德风险的方法有（ A ） • A.扩大排除给付 B.按人头偿付 C. 按病 种付费 D.使用预付制
• 5. （ A ）下列哪些国家医疗保险基金主要来源于国家 税收 • A、丹麦 B、新加坡 C、美国 D、日本 • 6. （ B ）选项中体现了社会医疗保险模式的主要特点 • A、经费来源于国家税收 • B、社会保险以强制性、互济性为原则 • C、体现效率原则 • D、筹资机制呈“T”型结构 • 7. （ D ）选项中不是美国的医疗保险制度 • A、医疗照顾制度 (medicare） • B、医疗救助制度（medicaid） • C、商业医疗保险 • D、保健储蓄计划
• A. 单位 • A.收税式
B.以收定支 C.现收现付
D.以上都正确 C.政府补贴式
D.基本保障
• 7.医疗保险基金筹集的渠道有（ D ） B.个人 C.国家 B.强制缴费式 • 8下列哪项不属于医疗保险的筹资模式（C ） D.混合式
• • • •
•
•
• •
9.医疗保险基金从基金的积累方式分不包括下列那一种（B） A.现收现付 B.税收式 C.混合式 D.积累式 10.医疗保险基金筹集税收式的优点表述不正确的有（C） A.资金来源稳定 B.公平性高 C.权利义务对应 D.共 济能力强 11.医疗保险基金筹集税收式的优点表述不正确的有（B） A.计划性强 B.国家负担不重 C.利于宏观调控 D.共 济能力强 12.医疗保险基金筹集强制缴费式的优点表述不正确的有 D （ ） A.资金来源稳定 B.公平性高 C.权利义务对应 D.共 济能力不强
• A.西药部分
B.中成药部分
C.中药饮品
D、注射剂
• 6.关于美国HMO叙述正确的是（A ） • A.保险人和被保险人之间是一种直接的双向经济关系
B.与我国商业医疗保险系统类似 C.采用第三方付费 D.政府参与其中 7.基本医疗保险“三个目录”中没有以下哪一项( A )。 A.医用材料目录 B.诊疗项目 C.药品目录 D. 医疗服务设施标准 8.在医构 C.参保人 D.医疗服务 提供者 9.在医疗保险系统中，居于主体地位的是( C ) A.政府 B.医疗保险机构 C.参保人 D.医疗服务 提供者
• 5.下列说法不正确的是（D ）
• A.商业保险基金的数量小于投保人缴纳保费之和 B.社 会医疗保险基金总量不小于投保人缴纳保费之和 C.医疗 保险基金包括商业和社会医疗保险基金两种 D.商业保 险基金的数量不小于投保人缴纳保费之和 • 6.以下不属于医疗保险基金筹集的原则有（ B ）