医疗保险学习题集.ppt

生产力发展水平相适应。 城镇所有用人单位及其职工都要参加医疗保
险，实行属地管理。 基本医疗保险费由用人单位和职工双方承担。 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户
相结合。
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第四章医疗保险
4.2.2 医疗保险的覆盖范围
城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、 外商投资、私营等）、机关、事业单位、社会团 体、民办非企业单位及其职工。
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第四章医疗保险
劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和 国劳动法〉若干问题的意见》（劳部发 〔1995〕309号）第59条规定，职工患病或非 因工负伤治疗期间，在规定的医疗期限内由企 业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费， 病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资 标准，但不能低于最低工资标准的80%.
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第四章医疗保险
4.2.6 有关人员医疗待遇的特殊规定 4.2.7 基本医疗保险支付的相关规定 4.2.8 关于医疗期的规定
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第四章医疗保险
4.3 企业补充医疗保险
4.3.1 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会 保险的企业，可自行决定是否建立补充医疗保险。
4.3.2 企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分, 从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级 财政部门核准后列入成本。
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第四章医疗保险
统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍 左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997 年全国职工平均工资的4倍大致为2.6万元。根据全国40多个 城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元 以内，超过3万元的，只占就医人群的不到0.4％。所以，以 职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高支付限额，可以解决 绝大多数职工的大额医疗费用。

Βιβλιοθήκη 珠海市 医疗保险政策知识题
22、市外户籍人员可以参加城乡居民基本医疗保险吗？ 如何办理？ 答：可以；市外户籍人员流动至我市就业，在我市参 加职工基本医疗保险累计缴费满1年或以上的，可在与 我市用人单位解除或终止劳动合同后3个月内，持我市 公安机关出具的居住证明，到市社会保险经办机构申 请参加我市城乡居民基本医疗保险。 23、个人按300元/年标准缴费的城乡居民基本医疗保 险参保人，未经核准到市外医疗机构住院治疗（急诊 抢救除外），住院核准医疗费用在起付标准以上、最 高支付限额以内的部分，可由城乡居民基本医疗保险 基金报销多少？其中单价在1000元及以上的一次性材 料费用居民医保基金可报销多少？ 答：30%；25%。
珠海市 医疗保险政策知识题
40、参保人所患的门诊病种在退出时，需重新认 定的，所提供的该病种病历、检查检验等相关就 医资料可前溯至退出期满前多长时间？ 答：退出期满前半年。 41、外来劳务人员大病医疗保险基金支付起付标 准以上、最高限额以内的住院核准医疗费用的比 例是多少？ 答：90%。 42、在职职工医疗保险参保人在门诊行体外震波 碎石的治疗费基本医疗保险统筹基金是否支付？ 支付的比例是多少？ 答：可以，50%。
珠海市 医疗保险政策知识题
48、职工医疗保险及外来劳务人员大病医疗保 险参保人自付部分补偿社保年度内住院发生的 基本医疗保险范围内核准的自付医疗费用累计 自付10000元以上的部分由补充医疗保险资金 支付比例是多少？ 答：70%。 49、目前居民医疗保险参保人可以享受特定重 大疾病自费项目补偿吗？ 答：不可以。
珠海市 医疗保险政策知识题
14、社保年度指的是什么？ 答：社保年度指每年的7月1日至次年的6月30日。 15、我市职工生育保险参保人怀孕、分娩期间或 施行计划生育手术时合并或并发疾病，其疾病治 疗的住院核准医疗费用可否由医疗保险基金按相 关规定支付？ 答：可以，保胎费用除外。 16、珠海市职工医疗保险参保人办理常住异地就 医的，可选择几家当地医疗保险的定点医疗机构 作为就医服务单位，自核准之日起多长时间内不 得变更或取消异地就医手续？ 答：3家；1年内。

6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保

11、参保居民使用乙类药品、乙类服 务项目和医用材料的个人自理比例分 别为多少？
A、15%；25%；20%
B、15%；20%；25%
C、20%；15%；25%
D、25%；20%；15%
正确答案：
B
12、参保居民使用中草（成）药和中 医诊疗项目的，基金支付比例按普通 病种门诊诊疗待遇、普通病种住院医 疗待遇和特殊病种医疗待遇的对应支 付比例上浮多少？
D、退休人员和老工人医保统筹基金最高 报销额为2000元
正确答案：
D
3、对某些特殊医疗服务项目，应首先 经医保经办机构备案登记后，方可使 用。否则，医保经办机构可拒绝支付 费用。如大型医用设备检查项目和（ ）
A、交通事故 B、家庭病床 C、特殊病种 D、植入性材料
正确答案：
D
4、纳入《基本医疗保险药品目录》 的药品应是临床必需、安全有效、使 用方便、（ ）市场能够保证供应 的药品。
A、蛇酒 B、维生素C C、维生素C泡腾片 D、西红花
正确答案：
ACD
3、下列哪项不属于《浙江省基本医 疗保险目录》中普通片剂的概念范围？
A、分散片 B、肠溶片 C、泡腾片 D、划痕片
正确答案：
C
4、下列哪个项目属于基本医疗保险 基金支付范围？
A、斜视矫正术 B、补牙 C、推拿 D、疝气带
C、全日制在校学生到就读学校办理。 D、以上都可以
正确答案：
D
4、参保居民可享受哪些医保待遇？
A、普通门诊医疗待遇和普通住院医疗 待遇 B、特殊病种医疗待遇 C、在校学生意外伤害死亡一次性死亡 补助金 D、重大疾病救助和健康体检 E、以上都可以
正确答案：
E
5、参保居民在定点医疗机构和零售药 店门诊就医、配药发生符合医疗保险支 付范围的医疗费用，由统筹按以下规定 支付，下列说法错误的是：

可行性建议
• 加大政策宣传力度，提高大学生参保意识 • 加强激励措施，可强制学生参保 • 政府、领导齐主导，联合保险公司出台新 险种，建立社会医疗救助基金 • 提高报销比例，简化报销步骤 • 加快针对大学生医疗保险的法制建设 • 解决毕业以后医疗保险的续接性
我国完善的大学生医疗保险体系
对比国外的大学生医疗保险制度
长沙市医疗保险满意度270份问卷调查
制度实践与实地受访者满意度交叉调查
大学生医疗保险的现状
• • • • • • • • 参保率低 政策宣传力度不大，激励措施不充分 大学生医疗保险针对性不够，医保待遇不合理 医保定点机构的医疗水平与服务质量差，报销程 序冗长。 医疗保险统筹层次较低，制度缺乏统一性 商业保险公司缺乏规范和引导 缺乏制度性的保障 毕业后的续接
大学生医疗保障
2012082331 许樱 2012082326 周梦杏

•
2008 年10 月25 日，国务院办公厅下发了《关于将 大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意 见》(国发[2008]119 号)文件，决定将大学生纳入城镇 居民基本医疗保险试点范围。2010 年，公费医疗改革全 面施行，大学生纳入了城镇居民医疗保险的范围，大学 生医疗保险也由公费医疗转为基本医疗保险。这对从根 本上解决大学生就医困难，减轻学校、学生和家长的压 力，使大学生医疗保险良性发展具有重要意义。
• 大学生参加城乡居民基本医疗保险，以当年7月1日至次年6月30日为 一个保险年度，基本医疗保险待遇从7月1日起生效，并按未成年人医 疗保险规定报销医疗费用： • （一）在门诊发生的符合规定的医疗费用，按下列比例给予报销，其 余部分个人自付： • 1.医疗费用不满1000元的部分，报销35%； • 2.医疗费用在1000元（含1000元）以上，不满5000元的部分，报销 45%； • 3.医疗费用在5000元（含5000元）以上，不满10000元的部分，报销 55%； • 4.医疗费用在10000元（含10000元）以上的部分，报销65%。 • （二）在住院发生的符合规定的医疗费用，按下列比例给予报销，其 余部分个人自付，年度内多次住院的医疗费累计计算： • 1.医疗费用不满10000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医 的，报销比例分别为55%、65%和75%； • 2.医疗费用在10000元（含10000元）以上的部分，不满20000元的部 分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为60%、 70%和80%； • 3.医疗费用在20000元（含20000元）以上的部分，在三级、二级和 一级医疗机构就医的，报销比例分别为65%、75%和85%。

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社会医疗保险和商业医疗保险共同点
保险的标的都是人的身体或生命； 都具有互助共济，分担风险、保障生产、
安定生活的功能。
精品医学
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社会医疗保险和商业医疗保险差异
不同点： 1）经营组织与经济性质：
社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属 于劳动和社会保障范畴；
而商业医疗保险则由经营性企业自主经营，属 于一种金融活动。
按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风 险
按起源和影响：基本风险和特定风险 按风险导致后果：纯粹风险和投机风险 -------------只有纯粹风险才可以保险
精品医学
4
4.对付风险的方法
回避 防损和减损 自留 转移：
公司、合同、委托保管、担保、购买保险
综合
精品医学
5
5.可保风险
社会保障系统
医疗卫生系统
精品医学
30
谢谢！
精品医学
31
精品医学
24
2.医疗保障的目的
生存权保障：最基本的人权 福利权保障：层次更高
精品医学
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3.医疗保障的特点
强制性：
强制征税、费； 组成统筹基金
社会性：
保障对象的社会性 管理机构的社会性 基金来源的社会性
公平性
机会均等和利益均享 具有再分配功能，具有拉平收入的作用
共济性
精品医学
解决的途径：政府出面，组织社会医疗保险或国 家直接提供卫生服务。
精品医学
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二、 医疗保险
1.定义：医疗保险是为了分担和补偿疾病风
险带来的经济损失而设立的一个险种。
疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有精神 方面，乃至社会方面。

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风险管理技术的选择
损失频率 损失程度
低
小
高
小
高
大
低
大
风险管理技术
自留 预防、控制
避免 转移（保险）
第22页/共40页
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保险
日常生活中的“保险” assurance与insurance
在英文中最初的意思：“Safeguard against loss in return for regular payment” ——定期缴付保险费以取得损失补偿
第29页/共40页
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•
健康保险(health insurance)
不仅对疾病造成的经济损失进行补偿，而且对分娩、 残疾、死亡等也给予经济补偿，还包括对疾病的预 防和健康的维护等。
医疗保险与健康保险的区别？
第30页/共40页
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（二）医疗保险的分类
2011.3
1.根据保险性质的不同
• 一、医疗保险(medical insurance)
• （一）概念
狭义 • 就
定义而言，是指由特定的组织或机构经办，通过带强制性
的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集 保险基金，为参保人提供因疾病所需医疗费用的一种保险制度。
• 广义的医疗保险通常称为健康保险（health insurance）。
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3.保险与医疗保险关系示意图
保险
财产 保险
责任 保险
人身 保险
信用 保险
再保 险
其他 保险
人寿保险 意外伤害 健康保险
医疗保险 生育保险 其他
社会医疗 商业医疗
保险
保险

• 10、以下医疗机构按功能分属于预防疾病 为主体的机构是（ ） • A、门诊部 • B、医务室 • C、疗养院 • D、结核病防治所
• • • • •
11、以下表述不正确的为（ ） A、投保人消费服务地点受限 B、定点医疗服务机构的服务对象较宽 C、医疗服务具有不可选择性的特点 D、医疗保险机构是具有一定独立经营权的 盈利性机构
• ８、下列叙述正确的是（ ） • A、国家医疗保险的卫生资源配置的计划性 不强 • B、社会医疗保险体现社会互动共济 • C、国家医疗保险政府负担较小 • D、社会医疗保险政府负担较重
• • • • •
９、美国的医疗保险不包括（ ） A、商业医疗保险 B、医疗照顾制度（medicare） C、医疗救助制度（medicaid） D、蓝十字和蓝盾
• ５、以下是商业医疗保险模式代表国家的 是（ ） • A、德国 • B、瑞典 • C、日本 • D、美国
• ６、以下是储蓄医疗保险模式代表国家的 是（ ） • A、新加坡 • B、瑞典 • C、日本 • D、德国
• • • • •
７、下列叙述正确的是（ ） A、英国的守门人制度是家庭医生首诊制 B、德国的法定医疗保险覆盖率不高 C、英国的医疗保险是贵而不难 D、德国的医疗保险是难而不贵
• • • •
思考题 １、医疗被保险方的消费特点是什么？ ２、试述医疗服务提供方的性质与特点。 ３、现代医疗保险系统的构成的基本形式 是什么？
• 第三章 医疗保险市场 • １、不属于医疗保险需求的影响因素有 （ ） • A、疾病发生概率 • B、疾病损失的幅度 • C、消费者的收入 • D、医疗服务机构的态度
医疗保险学习题集
第一章 医疗保险概论
• • • • 1、风险按性质分类可以分为（ A、人身风险和财产风险 B、纯粹风险和投机风险 C、自然风险和社会风险 ）

财富 效用 边际效用
10,000
100
12,000
130
14,000
165
16,000
205
18,000
250
19,500
280
20,000
300
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10
医疗保险 Health Insurance
效用函数 Utility function
U Yb
＝生病的概率×生病时的财富所带来的效用＋健康的概率× 健康时的财富所带来的效用 =probability of illness × utility of wealth with illness + probability of healthy × utility of wealth with healthy
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保险怎样影响医疗保健的需求
How Insurance Affects a Demand Curve for Health Care
没有保险
pm
时的需求
具有50%共付
率保险的需求
30
15
0
5
10
15
m
2021/3/12
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道德风险 Moral Hazard
道德风险 Moral hazard problem
他也可以自我保险 He can self-insure
生病概率小，但是一旦生病损失很大 small possibility of a large loss if the illness occurs
不生病的概率大，也没有医疗支出 large possibility that the medical loss will not occur

• A、无形的
B、有形的
• C、一切形态
D、实物的
1.B 2.A 3.B
精选ppt课件
2
• 4、股市的波动属于（ ）性质的风险。
• A、自然风险
B、投机风险
• C、社会风险
D、纯粹风险
• 5、对于损失概率低、损失程度大的风险应该采用（ ）的风险管理方 法。
• A、保险
B、自留风险
• C、避免风险
D、减少风险
• C.投保的标的物符合承保要求 D.消费者具有医疗保险支付能力
• 4.下列不属于影响医疗保险需求的因素是（）
• A.医疗保险价格 B.疾病发生概率
• C.承保能力
D.医疗费用的负担方式
• D AD A C
精选ppt课件
8
• 5.下列论述中正确的是（） • A.保险产品成本中，很大一部分用于补充投保人的医疗保险费用 • B.保险机构的主要职能是金融职能 • C.在医疗保险市场中，医疗服务供需方的成本意识较高 • D.社会医疗保险的供给者得行为是追求利润的最大化 • 6.下列不是影响医疗保险供给行为的因素是（） • A.供给的价格 B.疾病的发生概率 C.承保的能力 D.医院的服务态度 • 7.下列论述中正确的是（） • A.投保人的道德风险主要有小病大养 • B.道德风险的防范主要在于对投保人的防范 • C.在医疗保险市场中，投保人掌握的信息最强 • D.医疗费用的高低最主要取决于投保人 • 8.道德风险产生的原因下列论述正确的是（） • A.信息不对称 B. 第三方支付 C. 疾病治疗的不确定性 D医疗保险市场的参
A、偷工减料 B、建筑物塌陷 C、人员伤亡
9、该风险因素属于（ ）
A、物质风险因素 B、心理风险因素