医疗保险全部课件 医疗保险学习题集共27页文档

医疗保险业务培训
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
用
专业
术语
统筹共付部分中
按分段比例计算
后需个人自付的
费用
基本医疗统筹自付
超限价自
费部分
超过基本医疗支付限价的部分
费用结算----医保支付费用计算
结算
清算
支付类别、医疗类别
就诊
类别
1
普通
普通
家庭
门诊
住院
病床
2
3
4
5
药店
慢特病
单病
购药
门诊
种
6
6
转院
门诊慢特病
指病情相对稳定、无需住院，但需长期在门诊治疗的特殊疾病，如糖尿病、高血
药品
医用材
料
诊疗项
目
服务设
施
病种管理
门慢病种
ICD-10
国家101病种
医保结算病种
保证金的管理
什么是保证金
w
S
保证金管理模式(两种)
o
T
周转金的管理
什么是周转金
周转金又称为预付金，想
想为什么会有周转金
周转金
1.年初拨付，月中抵扣，
年底交回。
2.年初拨付，年中考核，

医疗保险报销政策
医疗保险报销政策
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医疗保险报销政策
医疗保险报销办理
医疗保险报销办理
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医疗保险报销条件
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20XX
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医疗保险知识培训
Medical insurance is a social insurance system established to compensate workers for economic losses caused by disease risk

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社会医疗保险和商业医疗保险共同点
保险的标的都是人的身体或生命； 都具有互助共济，分担风险、保障生产、
安定生活的功能。
精品医学
17
社会医疗保险和商业医疗保险差异
不同点： 1）经营组织与经济性质：
社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属 于劳动和社会保障范畴；
而商业医疗保险则由经营性企业自主经营，属 于一种金融活动。
按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风 险
按起源和影响：基本风险和特定风险 按风险导致后果：纯粹风险和投机风险 -------------只有纯粹风险才可以保险
精品医学
4
4.对付风险的方法
回避 防损和减损 自留 转移：
公司、合同、委托保管、担保、购买保险
综合
精品医学
5
5.可保风险
社会保障系统
医疗卫生系统
精品医学
30
谢谢！
精品医学
31
精品医学
24
2.医疗保障的目的
生存权保障：最基本的人权 福利权保障：层次更高
精品医学
25
3.医疗保障的特点
强制性：
强制征税、费； 组成统筹基金
社会性：
保障对象的社会性 管理机构的社会性 基金来源的社会性
公平性
机会均等和利益均享 具有再分配功能，具有拉平收入的作用
共济性
精品医学
解决的途径：政府出面，组织社会医疗保险或国 家直接提供卫生服务。
精品医学
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二、 医疗保险
1.定义：医疗保险是为了分担和补偿疾病风
险带来的经济损失而设立的一个险种。
疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有精神 方面，乃至社会方面。

2011.3
风险管理技术的选择
损失频率 损失程度
低
小
高
小
高
大
低
大
风险管理技术
自留 预防、控制
避免 转移（保险）
第22页/共40页
2011.3
保险
日常生活中的“保险” assurance与insurance
在英文中最初的意思：“Safeguard against loss in return for regular payment” ——定期缴付保险费以取得损失补偿
第29页/共40页
2011.3
•
健康保险(health insurance)
不仅对疾病造成的经济损失进行补偿，而且对分娩、 残疾、死亡等也给予经济补偿，还包括对疾病的预 防和健康的维护等。
医疗保险与健康保险的区别？
第30页/共40页
2011.3
（二）医疗保险的分类
2011.3
1.根据保险性质的不同
• 一、医疗保险(medical insurance)
• （一）概念
狭义 • 就
定义而言，是指由特定的组织或机构经办，通过带强制性
的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集 保险基金，为参保人提供因疾病所需医疗费用的一种保险制度。
• 广义的医疗保险通常称为健康保险（health insurance）。
2011.3
3.保险与医疗保险关系示意图
保险
财产 保险
责任 保险
人身 保险
信用 保险
再保 险
其他 保险
人寿保险 意外伤害 健康保险
医疗保险 生育保险 其他
社会医疗 商业医疗
保险
保险

医疗保险学(崔仕臣)医疗保险学习题集
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
பைடு நூலகம்
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克

特点是：医疗保险支付给每个住院病人的费 用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每 个病人的实际费用无关。
D按病种分类付费
优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩 短平均住院日，有利于费用的控制。
缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升 级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手 术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调 整频繁，管理成本过高。
B按人头预付
按人头预付是指医疗保险机构按合同规定 的时间，根据定点医院服务对象的人数和 每个人的支付定额标准，预先支付医疗服 务机构固定的服务费用。在此期间，医院 和医生负责提供合同规定范围内的一切医 疗服务，不再向患者另外收费。这种方式 实际上是一定时期、一定人数的医疗费用 包干制。
按人头预付
人们规避疾病风险而
2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的 条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总 量
※
（一）医疗保险的需求和供给
3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提
供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承
受能力的有限性
※
（二）三方医疗保险模式的运行
C总额预付
即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预 算总额进行支付。
特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提 供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而 增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算， 医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。
C总额预付
优点：保险机构能够较好地控制医疗费用，但必 须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医 院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、 服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨 胀等。预算总额一般一年协商调整一次。

• A、无形的
B、有形的
• C、一切形态
D、实物的
1.B 2.A 3.B
精选ppt课件
2
• 4、股市的波动属于（ ）性质的风险。
• A、自然风险
B、投机风险
• C、社会风险
D、纯粹风险
• 5、对于损失概率低、损失程度大的风险应该采用（ ）的风险管理方 法。
• A、保险
B、自留风险
• C、避免风险
D、减少风险
• C.投保的标的物符合承保要求 D.消费者具有医疗保险支付能力
• 4.下列不属于影响医疗保险需求的因素是（）
• A.医疗保险价格 B.疾病发生概率
• C.承保能力
D.医疗费用的负担方式
• D AD A C
精选ppt课件
8
• 5.下列论述中正确的是（） • A.保险产品成本中，很大一部分用于补充投保人的医疗保险费用 • B.保险机构的主要职能是金融职能 • C.在医疗保险市场中，医疗服务供需方的成本意识较高 • D.社会医疗保险的供给者得行为是追求利润的最大化 • 6.下列不是影响医疗保险供给行为的因素是（） • A.供给的价格 B.疾病的发生概率 C.承保的能力 D.医院的服务态度 • 7.下列论述中正确的是（） • A.投保人的道德风险主要有小病大养 • B.道德风险的防范主要在于对投保人的防范 • C.在医疗保险市场中，投保人掌握的信息最强 • D.医疗费用的高低最主要取决于投保人 • 8.道德风险产生的原因下列论述正确的是（） • A.信息不对称 B. 第三方支付 C. 疾病治疗的不确定性 D医疗保险市场的参
A、偷工减料 B、建筑物塌陷 C、人员伤亡
9、该风险因素属于（ ）
A、物质风险因素 B、心理风险因素

多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段

个人帐户的转移、继承：
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
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二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
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（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
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定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险

刺激有效需求，增加国民储蓄
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小案例
医疗保险与疾病风险
医思 疗考 保： 险 与 疾 病 预 防 的 关 系 ？
• 我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人 员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后 补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力 都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗 保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用 补偿吗？ • 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该 是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控 制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。
2019/4/9
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（2）以一段时间内累计数额计算起付线 特点在于起付线较高，对医疗需求行为的影响也 较大，个人分担较大。 （3）以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线 个人账户和大病统筹相结合的保险支付方式 个人或家庭定期定额储蓄一部分医疗保险费，在发 生医疗行为时先使用个人账户，当个人账户使用完时， 再由保险机构从统筹基金中支付。
2019/4/9
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（二）封顶线法 1、含义 封顶线法又称为最高保险限额法 医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一规定的 额度后就停止为其支付费用 2、优缺点 优点：可以控制医疗费用，可以避免保险公司费用超支的风 险 缺点：对那些产生高额医疗费用的人群，尤其是对于低收入 人群，再起最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发挥其分 散疾病风险的作用
• 最让病人家属不能容忍的事情有三：一是病人家属花费几百 万外购药品存进ICU病房，多数不翼而飞。发现问题后病人 家属买药都买两份，买一份怕病人用不上。病人的主治医师 王学原证实，他接手病人家属自备药品十多种，但这些药品 的去向十分可疑。一次其他患者出现真菌感染，医院没有“ 克塞斯”这种药，ICU病房主任于玲范让王学原把病人的药 给那个患者用。还有一次病人家属发现一种药品没给病人用 ，就质问于玲范，于玲范说借给其他科室了，病人家属跑去 一问那个科室的人说早把药钱给于玲范了。二是医院从上到 下串通一气弄虚作假。病人家属办理出院结账时，医院分别 于8月12日和8月15日打印了同一份“住院病人费用明细单” 。在学业收费栏中，