宫颈机能不全课件-宫颈机能不全 治疗54页PPT

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手术类型
选择性宫颈环扎(elective cerclage) 应急宫颈环扎(urgent cerclage) 紧急宫颈环扎(emergent cerclage)
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宫颈环扎方法
经阴宫颈环扎术
经腹宫颈环扎术：一般用于先天性宫颈发 育不良、宫颈严重裂伤或瘢痕、前次经阴 环扎失败
病因不明：先天性----先天性宫颈发育不良

后天性-----机械性损伤、创伤

生化因素
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先天性
宫颈发育不良：主要考虑构成宫颈的胶原纤维减 少，胶原/平滑肌的比率降低致使宫颈维持宫内妊 娠物的能力降低。
孕妇本人胎儿期的雌激素暴露：服用已烯雌酚的 孕妇生育的女婴将来发生宫颈机能不全的频率高。
宫颈机能不全的诊治
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宫颈机能不全
定义(：ce先r天vi性c或a后l天i性n子co宫m颈p内et口e之nc形e态)、结构
和功能异常引起的在非妊娠状态下子宫颈病理性 扩张现象 典型的临床表现：反复发生、急性、无痛、无宫 缩和流血的妊娠终止现象
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发生率及病因
发生率：0.1%-2% 在妊娠16-28周习惯性流产中占15%左右
延长抗生素使用时间
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缝线拆除时机
有剖宫产指征者可在行剖宫产术中拆除缝 线
计划经阴道分娩者可在妊娠37-38周拆除缝 线
如有胎膜早破、宫缩、阴道出血、有感染 迹象应及时拆线
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子宫托治疗宫颈机能不全
妊娠30周前发现宫颈长度小于25mm者可使用 子宫托均于34－36周时取出，如有胎膜早破、宫
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药物临床试验
对新药进行临床试验，评估其疗效和 安全性，为临床治疗提供更多选择。
手术治疗方法的改进
手术技术的改进
探索更安全、有效的手术方法，降低手术风险，提高手术成功率。
手术器械的改进
研发更先进的手术器械，提机能不全的预防性筛查，提 高公众对宫颈机能不全的认识和重视 程度。
宫颈机能不全的发病机制尚不完全清楚，目前认为可能与宫 颈胶原纤维和弹性纤维含量减少、排列紊乱等有关。这些变 化导致宫颈组织变薄、扩张能力下降，从而引发宫颈机能不 全。
临床表现与诊断
临床表现
宫颈机能不全的临床表现主要包括：孕早期反复自然流产、中孕期胎儿早产、宫颈缩短、宫颈口扩张等。部分患 者可能无明显症状，仅在产前检查时发现。
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CATALOGUE
宫颈机能不全的预防
定期筛查
宫颈细胞学检查
定期进行宫颈细胞学检查，有助 于早期发现宫颈异常病变。
宫颈HPV检测
HPV感染是宫颈癌的主要病因，定 期检测可及早发现并干预。
阴道镜检查
当宫颈细胞学或HPV检测异常时， 需要进行阴道镜检查以明确诊断。
健康生活方式
均衡饮食
保持营养均衡，多摄入富含维生素和 矿物质的食物，减少高脂肪、高糖食 物的摄入。
分类
宫颈机能不全可分为先天性和后天性两类。先天性宫颈机能不全可能与遗传因 素有关，而后天性宫颈机能不全可能与宫颈创伤、手术或感染等因素有关。
病因与发病机制
病因
宫颈机能不全的病因较为复杂，可能与遗传、内分泌、免疫 等因素有关。此外，一些外部因素如宫颈创伤、手术、感染 等也可能导致宫颈机能不全。
发病机制
典型案例二
患者情况
患者年龄28岁，初次怀 孕，家族中有宫颈机能

疗以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间，同时可作为宫颈环扎术后辅助治疗方案。一项 随机对照研究观察环扎术前口服吲哚美辛及抗生素预防感染可以延长孕周。
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孕宫颈基质的降解，防止宫颈扩张. 近年来有观点认为其这一作用可用来治疗宫颈管缩短为主要表现的宫颈机能不全患者。 多项研究表明孕激素可以减少宫颈缩短患者早产率。2014年中华医学会产科学组早产指南
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基于体格检查的诊断
• 排除分娩发动及胎盘早剥等因素，孕中期无明显诱因出现进行性 宫颈缩短或扩张，有时发现羊膜囊突出，考虑诊断宫颈机能不全， 有限的数据表明宫颈环扎术可能对于体格检查指征性患者有效。
• 一项大型系统回顾分析纳入了2项前瞻性队列分析及6项回顾性分 析，对于该类患者进行宫颈环扎术可以改善预后。环扎手术后新 生儿存活率71%，而观察组仅为43%，两组妊娠结局有显著差异， 宫颈环扎术可平均延长孕周33.98天。
• 体格检查指征性环扎：以往的观点认为，患者在排除分娩发动及胎盘早剥等因素， 无明显诱因出现进行性宫颈扩张，是体格检查指征性环扎的适宜人群。
• 超声指征性环扎术：纳入多个随机试验的大型系统回顾分析在比较了对于孕中期宫 颈长度缩短的患者行手术或不行手术治疗，得到以下结论：①对于单胎妊娠、宫颈 长度＜25mm且有孕34周前自发性早产病史的孕妇，虽然不足以诊断为宫颈机能不 全，但有证据表明，对此类患者行宫颈环扎术是有效的，宫颈环扎术使早产的比例 明显下降，从而改善了新生儿预后，降低了发病率及死亡率。在结合患者病史及超 声检查结果后，宫颈环扎术应予以考虑；②对于没有自发性早产病史，但是宫颈长 度在孕16~24周小于25mm的患者，行宫颈环扎术后其早产率没有显著下降。

术后妊娠期任何阶段出现宫缩，孕妇应及时来院就诊，经治疗宫缩不 能被抑制者，应拆除缝线，以防流产或早产不可避免时引起宫颈、子 宫下段、阴道等软产道撕裂；否则待孕37周后拆除缝线。对于妊娠34 周前发生胎膜早破者是否及时拆除，目前意见不一致。Jenkins等于 2000年比较发现宫颈环扎术后，妊娠34周前发生胎膜早破立即拆除 缝线和延缓拆除缝线的母婴预后，后者破膜至最终分娩的间隔明显延 长，而且两组新生儿败血症和母体感染率并没有增加。所以，一旦发 生未足月胎膜早破，在积极应用宫缩抑制剂和预防感染的情形下，监 测宫缩和感染迹象，适当推迟拆线时间。
复自然流产史（两次以上），而且流产时 往往无明显的子宫收缩，但颈管消失伴宫 口开大，甚至羊膜突出。
诊断
二、孕前检查： 1、子宫造影：内口宽大呈漏斗型扩张 2、宫颈内口阻力检查：非孕期子宫颈内口无
阻力通过8号Hegar扩张器 3、妇科检查：宫颈≤1.ห้องสมุดไป่ตู้cm
诊断
三、孕期检查：
1、妊娠期没有明显的腹痛，但宫颈管明显缩短伴宫颈软化，甚至 宫口开大2cm以上。
方法，目前不主张对有中期流产者常规于孕期行 宫颈环扎术，而应结合孕期B超检查结果，确定 是否手术以及手术时间。宫颈环扎术的时间通常 在12~14周，对高危孕妇孕期动态B超监测，提示 有宫颈机能不全者，及早的进行预防性手术。如 果急症下手术，失败率高。宫颈环扎术方式较多， 常用的手术方法包括经阴道Mcdonald和Shirodkar 缝合法，目前Mcdonald法在临床上应用最多。
治疗
（1）孕期手术时机的确定 （2）术前准备 （3）手术方式的选择 （4）手术后处理
孕期手术时机的确定
预防性宫颈环扎术：主要针对宫颈机能不 全造成流产及早产的病例，宜在妊娠10~16 周实施

妊娠结局是疗效评价的金标准
影响疗效的因素
术时宫颈是否 扩张，颈管长
度
术后宫缩情况 及对宫缩抑制 剂的敏感度
Ｂ超下宫颈内 口情况
术后胎膜早破 37周／34周／
28周
感染情况
流产次数、妊 娠年龄等
单褥式“U”字缝合
宫颈前唇膀胱沟11 点进针，7点出针。 5点进针，1点出针
如宫颈很宽可采用 双褥式缝合术
抗生素可预防生殖道感染。感染常常是宫颈环扎术失败的原因， 因此术前排除阴道炎非常重要，即使是紧急宫颈环扎术，最好 也要先得到生殖道没有感染的证据。预防性环扎如果发现感染， 可适当延期手术，先处理感染情况。
子宫托对于宫颈机能高风险者被证明有效，具有不良反应少、花费低、取放 方便等优势。
诊
断
01
手术治疗：宫颈环扎术是目前 唯一用于治疗宫颈功能不全的 手术方法，可以有效延长孕周， 改善妊娠结局，提高新生儿活 产率。当确诊为宫颈功能不全 时，应立即行宫颈环扎术。
诊
断
之前没有单胎妊娠早产病史，本次妊娠偶尔一次测得宫颈 长度较短，不能诊断为宫颈机能不全。
宫颈机能不全的流产常常发生在相近孕周，而且宫颈扩张 不伴有宫缩疼痛，有时甚至会没有出血症状，所以诊断需 要医生细心了解病史，警惕该病的可能。
孕前检查：
诊
子宫造影：内口宽大呈漏斗型扩张
断
宫颈内口阻力检查：非孕期子宫颈内口
○ 视前次失败原因决定本次治疗方案
宫颈环扎术对子 宫畸形所致流产 的疗效
报道对子宫畸形 并宫颈机能不全 者实施宫颈环扎 术可有效地预防 流产、早产。
二次环扎术的实施
宫颈环扎术后要卧床休息及盆腔休息（禁止性交、阴道栓及阴道灌 洗），每周或隔周超声检查，发现宫颈进一步缩短及扩张，可行二 次环扎术，但要充分估计手术可能带来的胎膜早破、感染及早产的 危险

? 超声提示: 宫内孕，单活胎。 ? 羊水少，胎心率慢。 ? 宫颈管扩张。 ? 宫颈管内囊性回声，考虑羊膜囊。
病例2：孕中期产检 有过一次中孕期自然流产史
病例3：孕24周
? 如图所示，似宫颈管扩张，十几分钟后 复查，均消失了！所以考虑为子宫下段 肌层收缩所致。
子宫动脉测量
意义
? 未孕时正常子宫动脉 RI 0.80-0.85
正常妊娠孕 10周、20周、30周子宫 动脉
未孕正常子宫动脉（右侧）
未孕正常子宫动脉（左侧）
2年前孕40多天自然流产，现孕 13 病综合症 .尿蛋白++，血压正常
孕30周
妊娠晚期耻骨联合分 离症
? 晚期妊娠耻骨联合分离症是妊娠妇女中常 见的并发症 ,患者由于耻骨联合韧带松弛、 断裂而出现不同程度的耻骨联合区疼痛、 放射性疼痛及行动困难。
? 超声表现为两耻骨联合为强回声光环 ,左 右对称,其缝隙为低回声区 ,测量耻骨联合 两内侧缘之间的距离为宽度 ,左右错合表 现为“ひ”形 ,其中一侧上缘高出另一侧 的距离即为错合差度。
? 耻骨联合由耻骨与纤维软骨及周围韧带紧 密连接而成，正常间隙为 4～6mm。妊娠 期孕妇在孕酮等激素的作用下会发生关节 松弛，耻骨联合可
? 子宫动脉测量有助于临床判断妊娠期子宫 动脉血流状态和了解循环功能，对预测和 治疗流产有一定指导价值。
孕期子宫动脉的血供
? 正常子宫妊娠时，由于胚胎生长发育的需 要，子宫血管出现生理性的血管重铸，螺 旋小动脉增粗，管腔扩大，血流速度增快， 成为低阻高血流状态， RI、PI和S/D值逐 渐降低，舒张早期切迹变低至消失。
? 增宽2～3mm，尤其是妊娠后期，耻骨联 合在胎头下降等压力作用下会发生分离和 左右错合，这也是正常妊娠和分娩过程的 常见合并症之一。

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宫颈机能不全的治疗
非手术治疗
卧床休息
在孕期适当卧床休息，减少活动量，有助于减轻宫 颈负担，预防早产。
限制运动
避免剧烈运动和重体力劳动，以免增加宫颈压力， 导致早产。
宫颈环扎术
在孕期进行宫颈环扎术，通过缝合宫颈内口，增强 宫颈的承受能力，预防早产。
手宫颈内口，增强宫颈的 承受能力，预防早产。
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宫颈机能不全的预防与保健
预防措施
定期进行妇科检查
通过定期的妇科检查，可以及 时发现宫颈机能不全的迹象， 以便采取相应的预防措施。
避免多次分娩
过多的分娩可能导致宫颈损伤 ，进而引起宫颈机能不全，因 此应尽量避免多次分娩。
保持健康的生活方式
保持健康的生活方式，包括均 衡饮食、适量运动、戒烟限酒 等，有助于降低宫颈机能不全 的风险。
病因
宫颈机能不全的病因可能与遗传、创伤、手术、感染等因素有关。其中，创伤 和手术是后天性宫颈机能不全的主要原因，如宫颈锥切术、leep刀手术等。
临床表现与诊断
临床表现
宫颈机能不全的临床表现主要包括妊娠期宫颈口扩张和胎儿 早产。孕妇在妊娠中期或晚期出现无痛性宫颈扩张，可导致 早产或自然流产。
诊断
宫颈机能不全的诊断主要依据患者的临床表现、妇科检查和 辅助检查。其中，超声检查是常用的辅助检查方法，可以观 察宫颈的形态、长度和内径，以及颈管的柔软度。
100%
宫颈扩张术
在分娩过程中，通过扩张宫颈口 ，使胎儿顺利娩出。
80%
宫颈切除术
在必要情况下，切除部分或全部 宫颈组织，以缓解宫颈机能不全 的症状。
药物治疗
激素治疗
使用激素类药物如黄体酮等，促 进子宫肌肉松弛，缓解宫颈机能 不全的症状。