医院处方点评管理规范培训资料
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医院处方点评管理规范（试行）
简介
重庆市第三人民医院药剂科 曾小菊
主要内容：
一、制定《处方点评管理规范》的背景
二、制定《处方点评管理规范》的目的和意义
三、主要问题
一、制定《处方点评管理规范》的背景
（一）法规规定
根据《处方管理办法》第四十四条：
医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超长预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
（二）医疗服务监管工作的客观需要
质量、安全、服务、费用，用药相关的患者损害是最常见的患者损害
（三）合理用药干预和持续质量改进的重要手段
（四）卫生部纠风工作分工要求
（五）《侵权责任法》颁布
第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定：
第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。
（六）《医院处方点评管理规范》制定前存在的问题
部分医疗机构未按照规定开展处方点评和合理用药干预
各地处方点评的形式、方法、标准差异很大
未充分利用处方点评工具开展合理用药干预
处方点评制度未发挥应有的效果
（七）《医院处方点评管理规范》制定过程
部分医院调研
卫生部负责行政管理部分
药事管理专业委员会负责技术部分
多次召开会议修改
二、制定《处方点评管理规范》的目的和意义
1、目的
为提高处方质量
为促进合理用药
最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全，体现了医药卫生事业是重大的民生工程
规范处方点评，规范点评组织，程序与方法，提高点评质量
2、意义
有利于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责任感
有利于提升药物治疗水平，提高医疗质量
有利于处方或用药医嘱以及调剂工作的规范，防范发生于用药有关的错误
有利于降低医疗奋勇，节约医疗卫生资源 有利于提高患者对医院和义务人员信任度，改善医患关系与构建和谐社会
三、几个主要问题
（一）处方点评的定位
处方点评时根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
1、处方点评时调剂后的药物应用评价，不能与处方审核混淆
处方开具—审核—调剂与核对—发药—用药交代
2、处方点评时医院持续医疗质量改进和药品临床应用的管理的重要组成部分
3、既要解决形式的问题又要解决合理用药的问题
4、既要发现存在的问题又要关注潜在的问题
5、提高临床药物治疗学水平，存进合理用药
（二）处方点评的组织管理
领导
组织实施
技术支持
具体工作
（三）处方点评工作小组
由药师组成
（1）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识
（2）具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。
最熟悉相关法律：法规、规章、规范
合理用药知识和经验较丰富
合理用药干预是临床药学的主要任务
相关专业专家要提供技术支持
（四）点评比例
门诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。
（五）处方点评方法
门急诊处方：《处方点评工作表》
病房（区）用药医嘱：综合点评，点评表格自行制定
《处方点评工作表》
将厨房评价落实到个体水平 医疗质量管理委员会 药物与治疗学委员会
医学管理部门 药学部门
专家小结
工作小组 处方评价表
处方点评工作表
（六）专项点评
三级医院逐步实行
1、根据药师管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容。
2、对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、重要注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、刺激等临床使用及超说明书用药，肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。
（七）处方点评的记过
处方点评结果分为合理处方和不合理处方（与《处方管理办法》保持一致）
不合理处方包括不规范处方，用药不适宜处方及超常处方。
到由不利处方的主要情形
作为医院评审评价和医师定期考核指标
科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标
建立健全相关的奖惩制度
（八）点评结果的应用于持续改进
（九）加强临床合理用药工作
1、以处方点评为抓手，促进合理用药干预
2、以一类手术切口和剖宫产手术为突破口，强化手术预防用抗生素管理
3、探索建立用药差错（ME）报告系统，收票，分析ME信息，开展持续质量改进
（一）采购管理制度
1、为卫生局申领“麻醉药品、第一类谨慎药品购用印鉴卡”
2、每年最后一季度，填写“购用计划表”报送卫生局和供药单位，次年分季度购进。
3、麻醉、一类精神药品新品种及时填写“购用计划表”报卫生局批。
4、购买麻醉、一类精神药品时采购员通知供药单位，由供药单位送货上门。（若该单位拒绝送药属违法行为，违反国务院《麻醉药品精神药品管理条例》）
5、购买麻醉、一类精神药品应采用银行转账方式，禁止现金交易。
注：购买二类精神药品应提交《医疗机构执业许可证》复印件、单位介绍信、经办人身份证复印件，由康祥或康达供应。
（二）验收管理制度 医疗质量管理委员会 药物与治疗学委员会
医学管理部门 药学部门
工作小组 制定措施，
督促落实
分析问题，提出改进意见 结果，公布、通报、上报相关部门
提交点评结果 1、必须货到即验，双人验收，双人签字，清点到最小包装。
2、入库验收有记录，采购、库管有交接记录或在发票背面签收。
3、麻醉、精神药品入库记账必须附有发票复印件，附于专用账册上，做到数量、规格、供应单位、生产厂家相符。
（三）储存保管发放管理制度
1、麻醉、精神药品实行“五专”管理，应定期盘点，做到帐物相符。
2、进出专柜的麻醉精神药品建立转账，进出逐笔登记。
3、麻醉、精神药品出库单发货人、复核人必须双签字
4、药库对各药房发收麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，必须收回已发出药品的空安瓿或用过的贴剂，并做记录。
5、空安瓿销毁必须有负责人到场，并作记录，销毁人、监督人和负责人要签名负责。
（四）调配使用管理制度
1、经医院培训考核合格，报卫生局备案的执业医师，取得麻醉、一类精神药品药品处方权，医师取得调剂权。
2、医师应当按照卫生部《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》开具处方。
3、必须使用专用处方。
4、医师为患者首次开具麻醉、、一类精神药品处方时应注意：
癌痛、中重度慢性疼痛患者；
（1）亲自诊查患者
（2）建立并保存病历，病历留存以下资料：
1）二级以上医院开具的诊断证明。
2）患者户口簿、身份证或其他有效身份证明
3）患者代办人员身份证明。
（3）要求患者签署《知情同意书》
（4）要求患者每3个月复诊一次。
普通门（急）诊患者，建立病历即可。
5、药师在调配药品时应注意：
（1）门（急）诊普通患者使用麻醉药品针剂仅限院内使用。（护士取药）
门（急）诊癌痛和中、重度慢性疼痛患者使用麻醉药品针剂可院外使用。
（2）所有患者盐酸哌替啶针、二氢埃托啡片仅限在院内使用。（护士取药）
6、麻醉药品、一类精神药品每张处方：
（1）注射剂为1次常用量，限院内使用。
（另：癌痛、中重度慢性疼痛者不超过3日常用量）
（2）其他剂型不超过3日常用量
（另：癌痛、中重度慢性疼痛者不超过7日常用量）
（3）控（缓）释制剂（美施康定）不超过7日常用量。
（另：癌痛、中重度慢性疼痛者不超过15日常用量）
（4）盐酸二氢埃托啡片、盐酸哌替啶针为1次常用量，限院内使用。
（5）哌醋甲酯用语儿童多动症时，不得超过15日常用量。
住院患者处方应逐日开具，为1日常用量，
第二类精神药品每张处方不得超过7日粮，特殊情况医师须签字并注明理由。
处方保存：
单独存放，按月汇总。 麻醉、一类精神药品处方至少保留3年备查。
二类精神药品处方至少保存2年备查。
麻醉药品、第一类精神药品处方必须转侧登记，转侧保存到有效期满后至少2年。
急诊药房不得为院外使用的非注射剂型麻醉药品、精神药品处方取药。
报废笋销管理制度
在验收中发现麻醉、第一类精神药品应双人登记，报医院并加盖公章。查询供药单位。
销毁过期、损坏的麻醉、第一类精神药品应申请报卫生局，在监督下进行，并记录。
销毁收回的麻醉、精神药品注射剂空安瓿、废贴应有负责人到场，并作记录，销毁人、监督人和负责人签名。
安全管理制度
麻醉、精神药品丢失、被盗、被抢、被骗、被冒领应立即报告公安部门、药品监督管理局、卫生监督管理部门
（丢失被盗案件报告）
各岗位麻醉药品柜必须有人值班巡查，由当班人负责。（值班巡查）
麻醉药品、第一类谨慎药品储存各环节应专人负责，交接班有记录。
各病区、手术室使用麻醉、精神药品注射剂须收回空安瓿，核对批号数量，并作记录。交药库统一销毁。
临床药师制度建设与思考
重庆医科大学附属第一院
陈庆宪
《医疗机构药事管理暂定规定》卫医发[2002]24号
第十条 药学部门要建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床药物诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。
第十五条 首次提出：安全、有效、经济、合理用药原则
第十七条 逐步建立临床药师制。？？？与临床用药、促进药物合理？？？？
临床药师制
2005-2006年卫生部启动临床药师培训基地（试点）工作，确定两批共40家基地（重庆2家）
