肩难产案例

肩难产分析　黄普艳　（济源市第二人民医院，河南济源４５４６５０）　肩难产指的是胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合　上，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩。肩难产是产妇在分娩　过程中发生的紧急意外情况，如不正确、迅速处理，将给母婴造　成严重的后果。　１病例资料　例１：患者，女，３７岁，以“宫内孕３９　周待产”收住，孕２产１，　第一胎足月顺产。人院查体：Ｔ３６．２℃、Ｐ８０次／ｍｉｎ、Ｒ２０次／ｍｉｎ、　ＢＰ　１２０／８０　ｍｍ　Ｈｇ（１　ｍｍ　Ｈｇ＝Ｏ．１３３　ｋＰａ），心肺听诊无明显异常，　肝脾肋缘下未触及，腹部膨隆，呈悬垂腹，宫高３２　ｃｍ，腹围　１０２　ｃｍ，估计胎儿体重４　０００　ｇ，先露头，已人盆，胎方位ＬＯＡ，　胎心１４０次／ｍｉｎ，律齐。骨盆内外测量无明显异常，身高１５０　ｃｍ。　人院诊断：①宫内孕３９　周；②孕２产１；￣ＬＯＡ待产；④巨大　儿。于２００２年５月１８日０８：００给予空腹口服蓖麻油炒鸡蛋，　诱发宫缩，于１３：０ＨＤ宫口开全，１３：３０行会阴侧切以ＬＯＡ娩出　胎头，肩难产，产妇疲惫，用力不佳，给予加腹压，屈大腿助产，　约８　ｍｉｎ经阴道娩一女婴，体重４　２５０　ｇ，脐绕颈１周，羊水Ⅲ度　污染，１　ｍｉｎＡｐｇａｒ评分３分，呈重度窒息。经清理呼吸道，人工　呼吸，胸外按压脐静脉推注盐酸纳洛酮０．４　ｍｇ后哭声可，并给　予低流量吸氧，胎盘、胎膜不能自娩。行人工剥离完整，产后宫　缩具体，出血不多，常规缝合会阴侧切口，给予抗生素运用，按　期拆线，会阴切口愈合良好，产后４　ｈ发现新生儿右上肢肌力　消失，握持反射消失，后做ＣＴ提示：①新生儿缺血缺氧性脑病；　②右肩关节骨折、右肺不张，经多方抢救治疗无效死亡。　例２：患者，女，２８岁，以“宫内孕４　周待产”人院，孕２产　１，第一胎顺产。人院查体：Ｔ　３６．３℃，Ｐ　８８次／ｍｉｎ，Ｒ　２０次／ｍｉｎ，　ＢＰ　１３０／９０　ｍｍ　Ｈｇ，心肺听诊无明显异常，腹膨隆，呈悬垂腹，肝　脾肋缘下未触及。宫高３５　ｃｍ，腹围９８　ｃｍ，估计胎儿体重３　５００　ｇ，　先露头，已人盆，胎方位ＬＯＡ，胎心１４０次／ｍｉｎ。律齐，骨盆外　测量各径线依次为２３，２５，２１，９　ｃｍ，肛查：骶凹中弧，骶尾关节　活动，骶棘韧带容二指，坐骨棘平伏，宫颈管消退，宫颈厚，未扩　张。人院诊断：①宫内孕４０　周；②孕２产１；￣ＬＯＡ待产。于　２００４年８月３１日１２：３０空腹口服蓖麻油炒鸡蛋。于１９：３０宫缩　渐紧，２１：０ＨＤ胎膜自破，２１：３０宫口开全，于２２：００胎头以ＲＯＡ　娩出前肩（胎儿左肩）嵌顿于耻骨联合上方不能娩出，胎头呈海　龟征阳性，经会阴侧切，加腹压，屈大腿几种助娩方式无效，　后以先牵出后臂再娩前肩法娩一男婴，体重５　０００　ｇ。娩肩约　１０　ｍｉｎ，新生儿呈重度窒息，１　ｍｉｎ　Ａｐｇａｒ评分３分。经用例１抢　救方法并心前区皮下注射纳洛酮０．４　ｍｇ，建立静脉通道，给予　降颅压，营养脑细胞药物运用，约２０ｍｉｎ评分１０分。新生儿哭　闹不止，查体发现新生儿左臂肱骨有骨摩擦音，经ｘ线摄片，发　现左臂肱骨中下段骨折，请外科会诊，给予小夹板固定，并严密　观察病情，给予降颅压，营养脑细胞及预防感染治疗，产后８　ｄ，　母子情况良好出院。出院后３个月随访新生儿左臂肱骨骨折已　愈合，无残留后遗症。　例３：患者，女，３８岁，以“宫内孕４０“周临产”人院。孕４　引１产２。人院查体：一般情况良好，心肺无明显异常，腹膨隆，　宫高４１　ｃｍ，腹围１０５　ｃｍ，估计胎儿体重４　０００　ｇ以上，先露头，　已人盆，胎方位ＬＯＡ，Ｓ一３宫口开大３　ｃｍ，耻骨弓偏低。患者于　２００５年６月８日０８：００在家自服蓖麻油炒鸡蛋，于２２：０ＨＤ人　院。人院诊断：①宫内孕４Ｊ０“周；②巨大儿；③孕４引１产２；④　ＬＯＡ临产。人院后与患者沟通，建议患者因巨大儿行剖宫产，患　者拒绝手术并签字。于１６：００宫缩不紧，２０：００胎膜自破，宫口　开大３　ｃｍ，Ｓ一３，患者仍有规律性宫缩，于２３：０ＨＤ宫口开大　８　ｃｍ，２００５年６月９日０：Ｏ０宫口开全，０１：０ＨＤ胎头Ｓ＝＋１，胎头　下降迟缓，再次建议患者手术，遭拒绝并再次签字。因胎头下降　迟缓，胎儿巨大，预见肩难产，将抢救工作准备好。于０１：４０胎　头Ｓ＝２，行会阴侧切，加腹压，胎头以ＬＯＡ娩出，前肩嵌顿不能　娩出，后经屈大腿，阻止助手在耻骨联合上压前肩，以先娩后　肩法，几经周折，娩肩约１０　ｍｉｎ，于０１：５０分娩一男婴，体重　５０２０ｇ，１　ｍｉｎ　Ａｐｇａｒ评分５分，经清理呼吸道，口对口人工呼　吸，胸外按压，５ｍｍ评分１０分，胎盘、胎膜自娩完整，宫缩乏力　产后大出血约６００　ｍｌ。经按摩子宫，运用缩宫素，米索前列醇　４００　ｍｇ肛门置人，迅速建立两条静脉通道快速补液，留置尿管。　后宫缩可，常规缝合会阴侧切口。产后给予输血、缩宫、预防感　染治疗，住院５　ｄ，母子情况良好出院。后随访，新生儿无遗留后　遗症。　２讨论　２．１　３例肩难产均为口服蓖麻油炒鸡蛋引产，娩出胎儿均　为巨大儿，前２例产妇为悬垂腹，后１例为耻骨联合弓偏低。悬　垂腹，耻骨联合弓低均由骨盆倾斜度过大造成，肩难产发生与　此有关。第１例首遇肩难产，经验不足，措手不及，致新生儿肩　关节骨折。臂丛神经损伤，缺血缺氧性脑病。右肺不张死亡。第　２例因助手遇肩难产时在耻骨联合上压前肩压力过大，致新生　儿前肩肱骨骨折。第３例吸取前２例经验教训，对肩难产的处　理手法有所了解掌握，以屈大腿，先娩后肩法，使新生儿顺利娩　出，完好无损。　２．２为预防肩难产发生，对肩难产的早期预测很重要。①　产前根据宫高、腹围及胎先露高低外，还应结合产妇腹壁厚薄，　宫内羊水多少，膀胱是否排空，对胎儿体重进行充分估计，并根　据Ｂ超了解胎头、胎胸、双肩，如胎儿胸径大于双顶径１．５　ｃｍ，　基层医学论坛２００８年第１

肩难产抢救演练案例

患者,王女士，女，41岁。因“停经41+周，阴道不自主排液2+小时”于3：45入院 患者2014年顺产一巨大儿，孕期定期在我院产检，查糖耐量异常，拒绝行产前诊断。拟“胎膜早破，孕3产1孕41+周，LOT，先兆临产；糖耐量异常”于2015-2-4 04：00入产房,06:00临产，18：00宫口开全，陪产。

接产准备：护士A准备上台接生，根据评估膀胱充盈予以导尿，护士B准备产妇和婴儿

的抢救物品。护士B报 20：00胎头娩出，等待1分钟后胎头不能复位，出

现龟缩征，胎肩仍未娩出。

H：呼救

护士A：马上紧急呼叫护士B寻求帮助，通知产科医生，儿科医生，助产士协助

（产二床，肩难产，抢救）

E：评估会阴切口

护士A：评估是否要会阴切开或扩大会阴切开（阴道操作需要空间）

切勿强行外牵胎头。

L：屈曲大腿法

护 士 A：安抚产妇，告诉其现在的状况以及需要的配合。协助并指导产妇并抬高其双腿，尽可能使腿接近腹部。在护士BC的协助下尝试持续向外轻轻牵拉胎儿。胎肩未能娩出

护 士 B: 呼叫其他工作人员后，转至产室协助产妇屈曲大腿摆体位。报时30或60秒。

护 士C：安抚家属，交代其暂离病房(病人现在病情严重,急需抢救,请你在病房外等候)，协助产妇进行屈曲大腿摆体位。

护 士 D：协助产妇进行屈曲大腿摆体位。

P：耻骨上加压法 护 士 A：取得产妇配合暂不用腹压用力，并告知护士B产妇胎方位情况；在护士B进行耻骨上加压法的同时再次尝试持续向外轻轻牵拉胎儿。胎肩仍未能娩出。

护 士 B：根据护士A发出的胎方位指示，选择站在产妇的左侧，定位取按压的指示点（P加压法－用CPR的手法，在胎儿侧后方加压，使胎儿前肩内收，持续或间断按压30到60秒），并报时30或60秒。

护 士C：继续协助产妇取屈曲大腿。

护 士 D：继续协助产妇取屈曲大腿。

肩难产案例个案分享

案例1 肩难产10分钟抢救成功的案例分享

1、病例介绍与抢救经过

孕妇王某，28岁，8月19日11：20入院，胎心音140次/分、宫高35cm、腹围97cm。入院诊断：G3P1孕43+5w先兆临产。B超提示：双顶径9.0cm，股骨长7.2cm，羊水最大暗区3.5cm。于8月19日18时开始有规律宫缩，22：30由病房转入产房待产。

00：45行阴道检查，宫口开大5cm，S+0.5，胎膜已破，触摸胎头头皮较厚，皱折较多，结合腹围，估计胎儿为巨大儿，有可能发生肩难产，宫缩20-25”/4-5’，报告医师，予吸氧，予5%G•S500ml+催产素2.5u静脉滴注，1：30在会阴侧切保护下顺利娩出胎头后发生肩难产，立即清理呼吸道，予以娩前肩和后肩均失败，每牵拉30秒失败后，都进行一次口对口人工呼吸，产妇和医护人员都非常紧张，胎心音慢慢下降，在胎肩娩出约8分钟时，我建议医师是否可使用镇静剂，遵医嘱予以安定10mg肌注，最后用旋肩法于1：40娩出一男婴，1分钟评1’，心音弱，心率70次/分。保留脐带15cm长，断脐后放在已预热是辐射台上抢救（儿科医生参加抢救），给予吸痰，正压给氧，气管插管，胸外心脏按压，两次静脉注射肾上腺素，5分钟评2’，10分钟评4’，抢救10分钟后即转儿科治疗。新生儿体重4300g，头围35cm，胸围45cm，产时流血250ml，胎盘胎膜完整，产后3天出院，新生儿在儿科治疗20天后好转出院，3个月随访，婴儿反应、生长发育正常。

案例2 肩难产4分钟抢救成功的案例分享

孕妇李某，30岁，因孕3产1妊娠38+6W临产于10月12日10：00急诊入院，胎心音146次/分，肛查宫口开大6cm，未破膜，胎头在S+1，宫高36cm，腹围98cm，宫缩40-50”/3-4min，孕妇从未产检。入院诊断：孕3产1妊娠38+6WLOA临产。

入院后产程进展顺利，10：30宫口开全，10：40胎头娩出，娩头娩出后发生肩难产，立即启动新生儿复苏预案，行会阴侧切，当时责任助产士报告医师协助处理肩难产，医师立即上台协助接生，同时台下人员帮助产妇屈大腿，放低床头约10-15度（可相对增加前后径），使用腹压，娩前肩失败，手进入阴道将双肩径推至钭径娩后肩又失败，此时，我接到呼叫信息后，上台试着娩后肩，感觉很困难，于是我用左手沿着胎儿肩部从阴道后臂滑到胎儿左肘关节，左手大拇指压迫肘关节前面，食指和中指在肘关节后面与前臂交界处帮助前臂内屈，再用大拇指、食指和中指前端轻轻抓住胎儿左手象猫洗脸一样，将胎儿手从胸前慢慢滑到胎儿左肩外侧从阴道娩出胎儿左手，于10：44牵拉胎头胎体即娩出。

肩难产38例发生原因、防范及临床处理

目的：观察肩难产的发生原因、提出防范及临床处理措施。方法：选取2010年3月-2014年3月笔者所在医院接诊的38例肩难产产妇作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，总结肩难产发生的原因、预防措施和处理方法。结果：38例产妇中，产后出血9例，会阴裂伤者25例，产道血肿4例；新生儿窒息者26例；颅内出血者14例；锁骨骨折3例；臂丛神经受损者2例，无死亡病例。结论：肩难产母婴并发症的发生率较高，及早的识别、果断有效的处理是减少母婴并发症、提高新生儿质量的保障。

标签： 母婴并发症； 肩难产； 发生原因； 预防措施

肩难产（shoulder dystocia）是指胎儿头部娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨上方，经常规手段均不能娩出双肩，是临床上较为少见的一种分娩急症[1]。近年来，随着孕妇营养水平的提高及巨大儿的增加，肩难产事件偶有发生。据相关研究报道，在我国肩难产的发生率约为0.15%，国外为0.15%～0.60%，肩难产处理不当会导致严重的母婴并发症，例如新生儿肱骨骨折、锁骨骨折、臂丛神经损伤、重度窒息甚至死亡等，其为患儿及其家属均带来极大痛苦，易引起医患纠纷[2]。本文对38例肩难产产妇的发生原因、防范及临床处理进行分析研究，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月-2014年3月笔者所在医院接诊的38例肩难产产妇作为研究对象，其中初产妇28例，经产妇10例，产妇年龄19～38岁，平均（28.2±2.3）岁，产妇平均体重（65.2±3.3）kg；平均身高（163.1±4.3）cm；孕周37～39周者10例，40～41周者24例，42周以上者4例。产妇宫高+腹围≥140 cm者16例，130～140 cm者15例，4500 g者4例；38例新生儿中，26例新生儿存在不同程度的窒息，其中重度窒息者14例，中轻度窒息者12例；颅内出血者14例；锁骨骨折3例；臂丛神经受损者2例，无死亡病例。