肩难产处理的实践与体会
- 格式：docx
- 大小：29.26 KB
- 文档页数：3
肩难产处理的实践与体会
摘要】 目的 探讨双手娩出胎儿双肩在处理肩难产过程中的积极性 。方法 发生肩难产时松开保护会阴的手，助手在耻骨联合上加压，接产者双手轻轻向下牵拉，使前肩松解，随之娩出后肩。结果 此方法效果良好，产妇会阴裂伤率 、新生儿窒息率、新生儿产伤率明显降低。结论 双手娩出胎儿双肩对处理肩难产有明显效果。
【关键词】 肩难产 乌龟征 新生儿产伤
肩难产是指胎儿胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出的一种分娩并发症，有些人将它定为胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或使用任何辅助手法协助胎肩娩出。肩难产的发生率为0.15%～1.7%，通常发生在巨大儿身上，而且随着胎儿平均体重的增加，肩难产率也有所增加。另外，胎儿经过产道时没有调整到最佳位置，也会引发肩难产。肩难产虽然发生概率不算高，但是一旦发生，如果贻误时机或处理不当，对孕妇和胎儿都会造成很大的损伤。[1]
1 危险因素
有些产前或产时的因素会增加肩难产发生率。产前因素有：既往肩难产病史、妊娠糖尿病、过期妊娠、巨大儿、孕妇个子矮及骨盆解剖异常。产时肩难产的警告体征包括：第一产程活跃期进展缓慢、第二产程延长伴“胎头在会阴部伸缩”（乌龟征）以及使用胎头吸引器或产钳术经阴道助产显著增加肩难产发生的危险。在产道内，正常情况下胎头俯屈、胎肩内收，当应用附着在胎儿头顶的器械牵拉胎儿时，由于胎头从身体方向牵拉出，使颈部拉长、胎肩外展。这就增加了双肩径，换句话说使肩膀变宽，从而使胎肩更有可能嵌顿于母亲耻骨联合处。胎头吸引器和产钳分别使肩难产发生率增加2.7%。
2 对母体及胎儿的影响
2.1对母体的影响 ①产妇最常见的并发症是软组织损伤，使会阴三度及四度裂伤发生率增加，并可继发阴道直肠瘘，易造成子宫脱垂或子宫破裂。②分娩期的延长造成产后大出血，危及产妇的生命，据有关数据统计，我国产妇死亡率为0.488%，其中“巨大儿”造成的难产死亡率高于顺产死亡率。
2.2对胎儿的影响 ①最常见锁骨骨折，肱骨骨折。锁骨骨折通常没有长期不良后果，一般可自愈，极少数可伴肺部或锁骨下血管结构损伤。肱骨骨折的特点是愈合而无畸形。②巨大儿在分娩时由于身体过胖、肩部过宽，通常会卡在骨盆里，通过勉强的牵拉过程易引发骨骼损伤，如果明显地延长胎肩的嵌顿并娩出胎儿，则出现严重的并发症为胎儿较严重缺氧、酸中毒、颅内出血、缺血缺氧性脑损伤，它可以导致胎儿永久性的神经系统损伤，甚至死亡它可以导致胎儿永久性的神经系统损伤。一旦胎头娩出后，必须考虑到脐带可能受压于胎体和母亲骨盆之间，这种情况下胎儿血PH值估计以每分钟0.04的速度下降，直到压迫解除。正常胎儿在无并发症的产程中缺氧7分钟，脐带血PH 值由正常的7.25下降到6.97的危险水平。因为常见胎儿期循环持续存在，复苏这样的新生儿难度增加。
3 肩难产预测
肩难产预测较为困难，几乎50%的肩难产没有预兆，但预计及准备是降低风险并处理成功的关键。出现以下情况时应警惕肩难产发生：①孕妇肥胖、糖尿病、年龄大、多产、有巨大儿、肩难产分娩史。②妊娠期宫高≥35cm，腹围加宫高≥140cm，有可能为巨大儿，但排除多胎妊娠、羊水过多、母亲过度肥胖等。③B超：胸径>双顶径1.4cm，胸径>头围1.6cm或肩围>头围4.8 cm，均提示可能发生肩难产。④第一产程活跃期进展缓慢，第二产程延长、头盆不称，易发生肩难产。⑤骨盆狭窄特别是扁平骨盆。如出现以上情况适时行剖宫产术。
4 肩难产的处置及方法
肩难产属于头位难产的一种，处理原则是：松解胎肩。一是增加骨盆空间，二是缩小胎儿肩径，做好充分的会阴切开术，如处理不当或处理不及时均可对胎儿及产妇造成危害。过期妊娠、胎儿较大或巨大胎儿、骨盆狭窄、产力不足或需行阴道助产时要充分估计和预见肩难产发生的可能性。一旦发生，一般的助产手法很难奏效，缩短胎肩娩出的时间及安全娩出胎肩是助产的关键。发生肩难产后，通常采用以下助产技术常规：①屈大腿法 令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿肩膀；②压前肩法 屈大腿助产法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部并向后下加压，以缩小双肩径，同时接产者牵拉胎头，使嵌顿的胎儿前肩娩出；③旋肩法 助产者以食指、中指伸入阴道，紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出。操作时，胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧则用右手；④牵后臂娩后肩法 助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转到骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出；⑤以上方法无效，胎头复位后剖宫产术、耻骨联合切开术、切断锁骨术。剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈，但通常不采取。随着手法次数的增加，胎儿及母亲的损伤机率也在增加。[2]
5 肩难产处理实践和体会
在实际工作中，采用一手保护会阴一手娩前肩仍感困难费力，并且锁骨骨折率明显增加，尤其在夜间情况紧急时，各种因素使新生儿重度窒息率及锁骨骨折率增加。因此我院产房人员经过临床反复实践，为有效降低新生儿产伤，总结采用双手缓慢娩出双肩法（即在不保护会阴情况下双手牵拉缓慢娩出双肩法）具体方法如下：
台下助产士立即协助孕妇屈髋屈膝，并用手掌尺侧在耻骨联合上方轻轻加压，并以另一只手均匀持续在宫底以震动样方式向阴道口方向适当加压，但注意不能使用暴力或冲击式，也不应力轴垂直于脊柱方向。应掌握加压的力量和技巧，重点是均匀沿产轴方向用力，同时配合孕妇的宫缩嘱孕妇持续屏气往下用力。接产者暂时松开保护会阴的右手，两手同时向下轻压前肩配合向外牵拉前肩，当前肩肩峰露出并且上臂露出大约三分之一时可向上向外轻抬并牵拉出后肩，双手缓慢娩出胎儿身体其余部分，其手法相似与剖宫术的取胎法。如双肩径在骨盆横径时，可一只手从后方进入到前肩的后部，用力于肩胛骨，使肩膀内收并旋转到斜径，另一只手从前方进入到后肩轻轻旋转肩，接生者两手各作用于前及后肩协同旋转。此法娩出双肩，使双肩嵌顿在耻骨联合下的时间缩短，安全可靠，操作性强。
5.1此法优点 为接产者双手用力均匀易于牵拉双肩，明显降低了新生儿重度窒息，锁骨骨折等产伤。胎儿娩出后常规检查软产道及会阴伤口，极少发生软产道及会阴严重撕裂伤，尤其未发生会阴Ⅲ度裂伤。
5.2缺点是 ①对加腹压者的技巧和接产者的配合要求较高；②对接产者接生技术要求较高，需反复练习。
5.3综上所述 经我院助产士讨论实践，可将此法推广于一般正常顺产产妇，先由资历高经验丰富的助产士采用此法接产，逐级指导铺开。经观察效果后表明，正常顺产产妇采用此法接产后，会阴侧切伤口及裂伤伤口未见明显加深或延长，以此法用力均匀，动作缓慢，新生儿锁骨骨折率明显降低，并逐步推广全科助产士，使用此法接产后观察结果同上。由此可认为双手娩肩法可以值得推广使用和应用。但采用此法应注意：①需孕妇严密配合助产士，产前向孕妇仔细讲解配合接产的重要性；②产前需做好胎儿大小、产力、会阴情况、孕妇配合等方面的评估，助产士把握好时机，可根据情况及时行会阴侧切术；③产时再一次全面评估产妇产时情况，根据宫缩及产力，使出肩时间恰到好处为宜，应缓慢娩出双肩，禁止采用暴力强拉胎儿双肩；④使用此法接产时禁止过早使用不恰当的腹压，应对产科人员培训使用腹压的方法；⑤活跃晚期当发现胎方位异常，徒手旋转胎头时应注意，使胎体完全转至与胎方位一致。
总之，分娩是一个十分复杂的过程，无论手术还是自然分娩，随时都可能遇到特殊情况和比较棘手的问题，分娩的目标永远是安全出婴儿、尽可能减少创伤和窒息风险。
参 考 文 献
[1] [2]李力.妇产科学第七版.
