再生障碍性贫血
一、概念：
再生障碍性贫血是一组由化学、物理、生物因素，药物及不明原因引起骨髓干细胞及造血微环境损伤，以致红髓被脂肪髓代替、血中全血细胞减少的疾病。
二、临床表现及分型：
再生障碍性贫血病人由于骨髓受抑制，全血细胞减少、免疫功能异常，临床上主要表现为贫血、出血、感染。体现在各个病例的症状不完全相同，有的病例以贫血症状为主，有的则以出血和感染为突出表现。
根据起病缓急、病情严重程度，进展情况不同，再生障碍性贫血可分为两个类型，即急性再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血。
1、急性再生障碍性贫血：基本特点是起病急，病情进展快，贫血较重，病人出现皮肤苍白、明显乏力、头晕、心悸、气短，呈进行性加剧。出血倾向重，可出现全身各部位广泛出血，表现为皮肤紫癜或大片淤斑，口腔黏膜血泡，齿龈、鼻腔出血，消化道出血如便血、呕血、血尿、女病人月经量增多等表现，严重者可出现头痛、颈项强直、视物模糊、双侧瞳孔不等大、意识改变等颅内出血表现，常可危及生命。病人易合并感染症状，出现持续高热，感染部位以咽部、肺部、肛周及泌尿道感染较为多见，常合并有败血症。病原菌以革兰阴性杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等多见，感染不易控制，且往往与出血互为因果，并加重贫血，使病情进一步恶化。
2、慢性再生障碍性贫血：基本特点是起病和进展均较缓慢，常见病人诉头晕、疲乏、心悸、气短，以活动后明显。皮肤可见散在出血点和淤斑，可见口鼻腔少量出血，内脏出血较少见。约半数病人出现发热，以上呼吸道感染多见，感染易控制。浅表淋巴结、肝、脾一般无肿大。
三、ATG的药理作用：
ATG（抗胸腺细胞球蛋白）产生免疫抑制的基本原理是作用于活化的T淋巴细胞，使淋巴细胞衰竭，ATG在衰竭T细胞作用的基础上，可激发其它引起免疫抑制活性的淋巴细胞功能。
四、ATG的副作用：
ATG治疗最初几天，大多数患者可出现发热、寒颤、多形性皮疹、低血压/高血压；治疗过程中可引起血小板及中性粒细胞减少、出血加重、血小板输注需求量增加；较少见的副作用包括：毛细血管渗漏综合征、溶血、心律失常及癫痫发作；如果ATG经周围静脉输注，可发生静脉炎；治疗后7~10天约60%患者可发生血清病，其常见症状有：反复发热、皮疹、胃肠道症状、肌痛、关节痛及蛋白尿等，严重时可危及生命，血清病发病率取决于ATG类型、剂量及疗程；肝肾毒性极少见。ATG治疗期间需严密监护，应用小剂量皮质类固醇可减轻或预防绝大多数急性副作用。
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再生障碍性贫血诊断治疗专家共识
中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组
为进一步提高我国再生障碍性贫血（ＡＡ）的诊治水平，
中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在广泛征求国内有关专家意见的基础上，参考英国血液病学标准委员会
（ＢＣＳＨ）（ＡＡ诊断治疗指南》，达成了以下我国ＡＡ诊断治疗专家共识。
一、ＡＡ定义及发病机制
ＡＡ是由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血
功能衰竭症，主要表现为骨髓有核细胞增生低下、全血细胞
减少以及由其导致的贫血、出血和感染。ＡＡ分为先天性及
获得性。目前认为Ｔ淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓
损伤、造血细胞凋亡和造血功能衰竭在原发性获得性ＡＡ发
病机制中占主要地位。先天性ＡＡ罕见，主要为范可尼贫血
（常染色体隐性遗传）、先天性角化不良（ＤＫＣ）、Ｄｉａｍｏｎｄ－
Ｂｌａｃｋｆａｎ贫血（ＤＢＡ）、Ｓｈｗａｃｈｍａｎｎ—Ｄｉａｍｏｎｄ综合征（ＳＤＳ）等。本指南主要讨论原发性获得性从。
二、ＡＡ的诊断建议
１．骨髓衰竭性疾病的分类：ＡＡ属于骨髓衰竭（ＢＭＦ）性
疾病。ＢＭＦ可以分为先天性和获得性两种，而获得性ＢＭＦ
又分为原发性和继发性。
（１）原发性ＢＭＦ：原发性ＢＭＦ主要包括①源于造血干细
胞质异常的ＢＭＦ，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症（ＰＮＨ）和骨
髓增生异常综合征（ＭＤＳ）；②自身免疫介导的ＢＭＦ，其中又
包括细胞免疫介导的ＢＭＦ（如ＡＡ）和自身抗体介导的ＢＭＦ；
③意义未明的血细胞减少，有英国学者提出，这种情况是特
定疾病的过渡阶段，可发展为ＭＤＳ、其他血液病或新的疾病。
（２）继发性ＢＭＦ：造成继发性ＢＭＦ的因素较多，主要包
括①骨髓低增生性造血系统肿瘤，如毛细胞白血病（ＨＣＬ）、
大颗粒淋巴细胞白血病（ＬＧＬＬ）、多发性骨髓瘤（ＭＭ）等，或
放射、化疗继发的ＢＭＦ；②非造血系统肿瘤浸润；③骨髓纤维化；④严重的营养性贫血；⑤物理、化学、生物因素导致的急
再生障碍性贫血的诊治指南
一 跋
制定指南的小组成员包括英国的基础医学专家、各地血液病学专家以及患者代表。并系统收集了medline与EMBASE库在2004-2008之间刊发以aplastic anemia为关键词的所有文献。草案由血液病学的标准委员会审定通过。并经过全英国59名有丰富经验的血液病学专家、英国血液病学标准委员会、英国血液病社团的评审。指南的目的是向专业人员提供获得性再障的诊断治疗中以详细确切的指导。不适合于先天性再生障碍性贫血或有特殊的环境的个体。由于再障是一种罕见疾病，难以全部进行大量临床试验，文中许多观点主要源于既往文献复习或专家的共识。
本期刊曾经登载过再障诊治指南（marsh等2003版）；此新指南是03版旧指南的更新，并取代2003版指南。
建议归纳如下：
1）再生障碍性贫血是一种罕见的异质性疾病。绝大部分（70-80%）再障为特发性，原因不清。一部分再障因感染或想、药物导致的骨髓衰竭，但仍不清楚有的个体对其易感。近15-20%的再障为遗传性，此类患者有家族历史或有染色体畸形。
2）详尽得家族史以及临床检验对比排除某些罕见的遗传类型特别重要。
3）注意采集药物以及职业暴露史，可疑引起再障的药物应立即停药并且避免再次服用。任何可疑导致再障的药物需要上报给MHRA（药品与健康监管机构），并填报黄色报卡。
4）所有有再障症状的患者需要进行以下评估：
ⅰ明确诊断，并排除其他导致血细胞减少的骨髓低增生性疾病
ⅱ以标准的血液以及骨髓指标评定再障的严重程度
ⅲ确实是否存在与再障相关的PNH以及异常的细胞生成克隆。50%的无溶血的AA患者中有微小的PNH克隆；在12%排除了MDS的再障患者中有异常的细胞生成克隆（cytogenetic clone） 治疗是联合应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）与环孢素。ATG必须在住院观察下使用，环孢素需要在达到最大的血液效益后持续1年以上，缓慢减量避免复发；免疫抑制治疗开始后（因为临床试验ⅳ需排除迟发型的先天性骨髓衰竭疾病。
1 再生障碍性贫血的诊断与鉴别诊断 再生障碍性贫血的诊断 一、国内诊断标准 国内对再生障碍性贫血(简称再障)的诊断标准曾有多次讨论，最后的修改意见如下： 1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 2．一般无肝脾肿大。 3．骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如活跃，须有巨核细胞明显减少)，骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加)。 4．能除外引起全血细胞减少的其他疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。 5． 一般来说抗贫血药物治疗无效。 根据上述标准诊断为再障后，再进一步分析为急性再障还是慢性再障。 急性再障(亦称重型再障Ⅰ型)的诊断 1． 临床表现： 发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。 2． 血象： 除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中之两项： （1）网织红细胞<1%，绝对值<15×109/L。 （2）白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。 （3）血小板<20×109/L。 3．骨髓象： （1）多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃有淋巴细胞增多。 （2）骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。 慢性再障的诊断 1． 临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。 2．血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。 3．骨髓象： （1）三系或两系减少，至少１个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红（炭核）比例升高，巨核细胞明显减少。 （2）骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。 4．病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相似，则称重型再障Ⅱ型。 二、国外诊断标准 国外常用的是1979年Camitta所提出的标准，一直沿用至今，Camitta将再障分为重型与轻型。 1．重型再障诊断标准 （1）骨髓细胞增生程度< 正常的25%；如
