成人危重症患者营养支持指南

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专业整理分享 成人危重症患者营养支持指南【2016】

2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。

A

营养评估

A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。

A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。

A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。

A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。

A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。

B

启动肠内营养

B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。

B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。

B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。

B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。

危重症患者的营养支持

现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。大量的数据表明，在住院重症患者中，由于疾病的影响使营养不良难免发生，而这种营养不良，特别是低蛋白性营养不良，不仅增加了住院患者的死亡率，而且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出，早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。

重症患者营养支持的总目标是供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。虽然营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变，但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。因此，临床营养支持作为重症患者综合治疗的重要组成部分，应得到足够的重视。

第一节 概述

虽然危重症医学近年来发展迅速，但住院重症患者营养不良的发生率却未见下降，其原因包括：社会人口老龄化；ICU医学水平的提高使重症患者生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的缺氧代谢使各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症患者进食；部分慢性患者往往存在长期的基础疾病消耗；病理性肥胖患者的增多；入院时忽视对危重患者营养状态的评估等。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织、器官功能，而营养状态的进一步恶化又可使器官功能衰竭，因此，营养支持已经成为重症患者治疗中不可缺少的重要内容。

一、营养支持概念

早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，随着对机体代谢过程的认识加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径给予，对疾病的预后有着显著不同的影响。如不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用；碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致，而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而是通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。

·健康护理·

57危重症患者的营养支持周承“吃”在中国人的心中可算头等大事，ICU的医护人员也会经常面临家属的疑问，“医生，我们要送啥吃的来给病人呢？”“多输点营养液吧，输的营养比吃的效果好”。这些问题就涉及了ICU的一个关键性治疗——营养支持，这在危重患者疾病治疗中具有不可替代的作用，通过科学有效的营养支持可改善患者的临床症状，提高疾病的治疗效果。现阶段随着医学研究的不断深入，对危重患者营养支持的方式日趋多样化，本文将介绍ICU危重患者的营养支持相关问题，希望可使广大群众对此有一定了解。一、危重患者营养支持的目的和基本原则危重患者普遍存在系统代谢紊乱的问题，机体在营养状况下降的情况下极易产生营养不良，进而导致免疫力下降，加重代谢紊乱等一系列问题，对预后产生不良影响。因此，对危重患者实施营养支持不仅可以提供细胞正常代谢所需的营养物质及能量，保证组织器官正常的结构及功能，同时能利用营养素的药理学作用纠正代谢紊乱，提高机体免疫力，预防各类并发症，继而对疾病的转归及病情进展产生积极影响。因此，营养支持是危重症患者治疗的必要环节。那么，营养支持量是不是就越多越好呢？正如本文开头很多家属提到的那个问题，“多输几瓶营养液？”不一定。在开展营养支持的过程中需要充分考虑不同时间段原发疾病、器官功能，机体代谢等方面的问题，同时还要考虑患者各器官的耐受能力。通常情况下，当患者生命体征极不稳定或存在严重的代谢紊乱，如休克或严重的代谢性酸中毒等未得到有效控制时，是暂不考虑营养支持的。而当生命体征相对稳定后，为避免加重各脏器负担，营养支持也不是越多越好，急性期一般采用“允许性低热卡”原则，而到了疾病恢复期，可以加强营养支持，促进机体恢复。总的来说，在实施营养支持的过程中危重症患者讲究的是个体化治疗，不同的疾病阶段所给的营养支持方式和剂量都是不一样的，动态观察，及时调整。二、危重患者营养支持的主要途径及选择原则危重患者营养支持的主要途径包括肠内营养支持（EN）和肠外营养支持（PN），传统的营养支持以PN为主。随着营养支持相关理论研究的逐步深入，经鼻胃管、经鼻肠导管、必要时经胃肠造口的EN成为主要营养支持途径，利用EN可显著降低各类并发症的发生率，缩短机械通气时间及住院时间，改善预后效果。临床研究表明，与PN相比，EN在安全性、费用、营养支持效果等方面优势显著。因此，只要患者胃肠道大健康DA JIAN KANG

成人危重症患者营养支持指南

成人危重症患者营养支持指南【2016】

2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。

A

营养评估

A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。

A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。

A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。

A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。

A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。

B

启动肠内营养

B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。

B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。

B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。

B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。

B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。

B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。