2014年护理不良事件案例成因分析年度报告

2014年不良事件总结分析2014年护理不良事件分析总结一、2014年护理不良事件汇总完善了“护理安全不良事件主动报告和管理制度”在工作中不断强调护理不良事件主动上报。

2014年度上报不良事件不良事件共计26例。

不良事件类型例数不良事件类型例数抽血错误 1 医嘱执行错误 6 坠床 2 导管滑脱 2 用药错误 6 院内压疮 1自杀（未遂） 1 跌倒 1 烫伤 2 静脉炎 3 药物渗出 1针对科室内上报不良事件要求科室内及时进行整改并在科室内护理业务学习中进行原因分析，要求每位参与护士都要发言。

总护办对上报的不良事件每季度进行汇总分析，并针对上报的不良事件拿出案例对全院护理人员在10月份护理业务学习中进行安全警示教育，为护理人员敲响警钟。

二、发生不良事件的主要原因1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。

大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。

因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。

2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。

3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。

4、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2014年2季度）首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。

并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。

共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。

现将我院2014年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年2季度护理不良事件汇总表1：2014年2季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数（例）所占百分比导管操作事件 1 8%药物调剂分发错误事件 2 17%治疗错误事件 3 25%其他事件 3 25%方法/技术错误事件 3 25%表2：2014年2季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比儿科 1 8%内一科 3 25%妇产科 1 8%内三科 2 17%外一科 2 17%外二科 1 8%外三科 2 17%图表1 2014年2季度护理不良事件分类图2季度护理不良事件分类分布图导管操作事件 1例, 8%药物调剂分发错误事件 2例, 17%治疗错误事件 3例, 25%其他事件 3例,25%方法/技术错误事件 3例, 25%导管操作事件 1例药物调剂分发错误事件 2例治疗错误事件 3例其他事件 3例方法/技术错误事件 3例图表2 2014年2季度护理不良事件科室分布图0%5%10%15%20%25%30%2季度护理不良事件科室分布图儿科 1例, 8%内一科 3例,25%妇产科 1例,8%内三科 2例,17%外一科 2例,17%外二科 1例,8%外三科 2例,17%跌倒坠床发生率为0 1.完善患者入院评估。

2.高风险患者宣教、告知100%落实。

3.警示标示规范使用。

4.加强与家属沟通。

做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；指导患者和家属防护知识，共同应对风险。

2014年上半年护理不良事件原因分析
一、2014年上半年全院不良事件上报
不良事件发生例数：1例
不良事件发生性质：Ⅲ类差错
不良事件责任人：李芳（病房护士）
不良事件经过：病房护士李芳在下夜班连白班的工作中，未执行医生改液体的医嘱，把一名患者的前一天的液体（克林霉素）又输了一次，而当天改的阿奇霉素未输入，患者本人发现。

二、原因分析：
1、2014年护理不良事件上报数少于2013年同期，原因是，2013
年不良事件上报不规范，对不良事件评定概念不清，很多事件属于工作质量不达标问题。

2014年按照等级医院评审要求，我院护理质量与安全管理委员会于2013年制定了《护理不良事件报告制度》、学习了差错事故的分类标准，2014年上半年不良事件上报率有所下降，同比低于2013年。

2、护理不良事件高发人群主要是低职称、低年资护士。

3、就上报的这一例差错来看，执行口头医嘱是关键，不是紧急情况原则上护士是不执行口头医嘱的，而且夜班连白班也是原因之一，下夜班在上班，精力不集中、疲劳、容易出现差错。

三、整改措施：
1、不良事件发生科室组织科室护理人员进行分析讨论，找出原因并制定相应整改措施。

2、护理部及时下科室督查针对不良事件制定的整改措施是否有效。

3、针对上半年不良事件的上报情况，护理部组织全体护士长进行了不良事件分析讨论会。

会上提出：非抢救病人，一律不执行口头医嘱，如果上夜班有手术患者，下夜班必须回家休息不得再值白班，要求护理人员要严格执行各项规章制度，特别是查对制度，防止各种不良事件发生。

4、当事人王芳应写出书面检查，并作罚款处理。

护理部
2014年6月17日。

2014年不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患，保障患者安全，我院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全（不良）事件报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医务人员的医疗安全不良事件报告意识及积极性，现将2014年各科室主动上报到医教科的医疗安全不良事件分析汇总，以利于总结经验教训，消除安全隐患，防范医疗事故，不断提高医疗质量。

2014年医教科共收到5个科室上报的7例不良事件。

其中康复科1例，骨科二病区2例，耳鼻喉科1例，口腔科1例，乳腺肿瘤科2例。

医疗不良事件分布123康复科耳鼻喉科骨二科乳腺肿瘤科口腔科科室不良事件例数例数按事件发生对病人或家属的影响：潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件：1、康复科脑出血患者进行平衡功能训练期间进食诱发恶心、呕吐；2、耳鼻喉科左耳外伤性鼓膜穿孔患者隐瞒病情，致医务人员对检查结果误判；3、骨二科左股骨头中心性脱位伴髋臼骨折术后患者术后约12小时出现休克表现，立即转入ICU ，家属认为医务人员监护不到位。

轻度伤害：1、乳腺肿瘤科肺癌患者住院期间因头晕跌倒致头部外伤；2、乳腺肿瘤科右肺腺癌患者输血后出现颈部四肢皮肤红疹、瘙痒。

重度伤害：口腔科左下8埋藏合并面瘘患者埋藏牙拔除术中发现位置与拍片显示有出入，虽已松动但因粘连不能顺利取出。

极重度伤害：骨二科右肱骨外科颈骨折内固定手术术后患者突发心跳、呼吸骤停，抢救无效死亡。

一、我院出现不良事件原因分析：1、医务人员责任心不强，对患者观察不到位，病史询问不详细，对病情估计不足；2、医院对应急预案处理不到位；3、医务人员与患者缺乏沟通；4、部分科室不良事件上报少，不符合实际，科室人员对不良事件上报制度落实不严格，缺乏理解。

二、大部分科室没有上报不良事件原因分析：1、没有发生不良事件，或医务人员对不良事件认识不足，责任心不强，上报意识缺乏。

广西壮族自治区民族医院康复医学科2014年护理安全（不良、隐患）事件总结一、康复医学科2014年护理不良事件级别统计表2014年康复医学科护理不良事件级别分析图广西壮族自治区民族医院二、康复医学科2013年护理不良事件类型统计表广西壮族自治区民族医院三、2014年发生护理不良事件例数与2012年、2013年的分析。

今年发生并上报不良事件共2例，与2012年比增加了1例，与2013年相比减少了1例。

分析其中原因主要是患者依从性差及护理人员宣教及病情评估力度不够，今年护理不良事件发生率下降，说明在安全管理方面我科有较大进步。

言丽燕护士长在强调要求每位护理人员认真学习“护理安全（不良）事件报告制度”、“护理安全（不良）事件处理流程”、“护理安全（不良）事件主动报告奖励与处罚规定”“常见护理安全隐患及处理措施”等相关知识，人人掌握护理安全（不良）事件各项相关知识，深刻领会护理安全（不良）事件主动报告奖励与处罚规定，反复培训学习与强调，加强监督，采取有效措施预防护理安全（不良）事件的发生。

在今年的护理不良事件中，均为护理人员针刺伤事件，因此在工作中加强护理人员的安全培训，对患者宣教到位，实施安全防护措施显得尤为重要。

四、2014年发生不良事件严重程度与2012年、2013年比较见下图。

五、发生不良事件严重程度的分析2014年发生护理不良事件2例中，事件等级均为Ⅲ级事件。

严重程度与2013年一致。

广西壮族自治区民族医院六、2014年康复医学科护理不良事件及护理安全隐患归因分析本年度共查摆安全隐患共41起。

其中因各项规章制度、职责执行不严14起（占34.15%），如宣教不到位、消毒隔离制度及交接班制度执行不到位等。

业务不熟练 0起（占0%），巡视观察不到位5起（占12.20%），设施因素3起（占7.32%），环境因素4起（占9.76%），患者或家属因素15起（占36.58%）。

2014年康复医学科共发生护理不良事件2例，均为3级事件，2例护理不良事件均为护理人员锐器伤事件。

2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下：一、2014年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。

根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。

（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表3 2014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

二、2014年度护理不良事件发生时间特点图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。

根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表6 2014图表7 2014年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。

xx医院2014年护理不良事件汇总分析2014年度我院发生护理不良事件共24件, 现对所有不良事件进行汇总分析, 制定相应的对策方案, 并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下:一、依据我院《护理不良事件主动上报表》相关内容对不良事件上报形式、事件类型、分布科室汇总如下, 见表1-2, 图1；采用香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件的分级标准（内容如下）, 对不良事件进行分级汇总, 见图2。

0级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行但未造成伤害Ⅱ级轻微伤害生命体征无改变需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级中度伤害部分生命体征有改变需进一步临床观察及简单处理Ⅳ级重度伤害生命体征明显改变需提升护理级别及紧急处理Ⅴ级永久性功能丧失Ⅵ级死亡表1 24起不良事件的上报形式上报形式例数百分比（%）主动上报20 83.4病人投诉 4 16.7表2 24起不良事件的分类类别例数百分比（%）意外伤害患者伤害7 29.237.5 护士伤害 2 8.4操作不当8 33.4执行医嘱错误 3 12.5服务态度 2 8.40其他（输血反应） 2 8.40图1 24起不良事件科室分布情况图2 24起不良事件分级汇总由表2可以看出, 本年度不良事件主要集中在意外伤害、操作不当及执行医嘱错误方面, 其次是服务态度和输血反应方面, 前三项占总数的83.40%（见图3）；根据80/20法则, 此三类不良事件将作为明年质控的重点。

图3 24起不良事件类型分析——柏拉图图4 不良事件发生地点注: 1为普通病房、2为监护室、3为卫生间、转运途中、门诊等由图4可以看出, 本年度24起不良事件主要集中在普通住院病房, 大多是病情平稳、自理能力全部或部分自理的患者, 这类患者容易被忽视, 因此应该加强护士长对科室薄弱环节的管理。

二、护理不良事件责任人层级汇总图5 不良事件责任人合同护士比重环比情况注: 系列1是本年度不良事件责任人合同护士人数及所占百分比（共涉及27人）；系列2是本年度临床一线合同护士人数及所占百分比由图5可以看出24起不良事件责任人中合同护士占81.50%, 全院临床一线合同护士占74.10%, ；而一线护士中能力强、经验丰富、专科知识技能扎实的老护士已为数不多（21.8%）, 无法起到“传帮带”作用, 导致一线年轻护士业务能力水平低下。

2014年度护理不良事件总结分析为了使全院护理人员从护理不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。

现将本年度不良事件原因进行分析、总结，并提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。

具体总结工作如下：一、护理不良事件发生情况：本年度共发生护理不良事件5例，其中留置尿管滑脱2例，错用药1例，投诉2例。

在2例护理投诉中，护理技术不熟练1例，工作责任心不强1例。

主要涉及9名护士，护师1名，护士7名，岗前培训护士1名。

一名护师，8名护士。

具体统计如下表：二、护理不良事件原因分析：1、服务观念滞后。

表现为个别护士服务态度冷漠，缺乏热情，语言表达不当，不注意说话方式和语言，回答问题冷漠简单，对患者及陪护人员提出的问题欠耐心，致病人误解或难以承受。

其次主动为患者服务的意识差，有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，未注重细节服务，对患者照顾不够细腻，忽视了患者身体上的痛苦，未体现人性化服务，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。

关心的实际困难也不够，如无陪人的老年患者或行动不便的患者护士不能主动协助入厕，患者发生呕吐时没人照顾等。

2、工作责任心不强。

有的护士缺乏严谨的工作态度，不严格执行规章制度和操作规程，或操作程序不规范，特别是在执行口头医嘱时，未做到口头重述医嘱，未认真执行查对制度，在管道的护理上未做到认真检查管道的质量，而致打错针、发错药、管道滑脱、忘记输液卡张贴到病房。

3、与患者缺乏沟通。

由于工作任务繁重，护士无法与患者进行更多地交谈、沟通，无暇顾及患者和家属的情绪及心理。

患者在治疗过程中提出疑问，有的护士不耐心解释，工作不到位时没有向患者耐心解释和诚心道歉。

各种操作前后及用药前后没有向患者交待主要事项和可能出现的副作用。

4、业务技术不熟练，主要表现在三个方面：4.1护理人员缺乏对患者系统的评估能力。

景东县人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2014年4季度）为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将2014年第四季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年4季度护理不良事件汇总2014年第四季度护理部不良事件情况登记表1：2014年4季度护理不良事件分类表表2：2014年4季度护理不良事件科室分布表图表1 2014年第4季度护理不良事件分类图图表2 2014年4季度护理不良事件科室分布图2014年从10月至12月，共发生护理不良事件9件，来源于医院各个科室，发生率居前位的是：脱管及压疮。

二、主要不良事件分析：（一）院内压疮：2例（二）咽入异物：1例护 士 患 者责任护士入院评估不到位 陪护照顾不到位 失语 对患者自理能力评估不到位 年龄大，自我感知能力受限对有义齿病人宣教不到位发生科室负责人经验不足 ，发现不及时 科 室 三、发生护理不良事件主要原因1、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，佩戴义齿的老年病人入院评估不到位，导致咽入异物，出现咳嗽、咽痛，呼吸困难等症状，发生新生儿烫伤的不良事件；导致2例院内压疮的发生、发展。

为何会出现咽入异物2、护士长对高危时段、节假日（周末）的护士排班搭配及夜班护士的工作质量监管不到位。

3、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。

如：院内压疮、服用药物过量等。

4、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：管道脱出的宣教，采取各种安全措施的告知后，措施的落实监管等。

5、个别护士对常用上报流程掌握不到位，值班护士工作责任心不强，对重点病人巡视力度不够，导致院内压疮发生。

2014年护理不良事件总结分析一、总结（一）、2014年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：（二）、原因分析1、管路事件、压疮事件原因分析如图：2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。

3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。

（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。

护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。

（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。