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手术护理记录单的规范化书写陈幼琼【期刊名称】《当代护士（学术版）》【年(卷),期】2005(000)003【摘要】护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果,并为医疗提供第一手资料。
手术室护理记录单是护理记录中的一个组成部分,同样是病人病历中的重要原始资料,具有法律效力眼1演。
因此,规范书写质量,完整护理记录既可反映病情变化和治疗情况,又为日后可能发生的医疗纠纷提供举证的直接证据,使之发挥其法律作用。
我科于2000年开始使用自行设计的手术护理记录单,《病历规范》颁布后,我们认为该记录单基本符合《病历规范》的要求,现将设计原则、使用情况报告如下。
1手术护理记录单的设计原则1.1避免重复:手术护理记录单是患者住院病历的组成部分,与病历的其他部分共同构成一个整体。
按照分工负责的原则,《病历规范》要求手术护理记录单能够记录和反映手术中护理的全过程,因此应尽量避免重复病历其他部分已记载的内容,以反映医疗与护理分工明确、程序科学、条理有序、没有不必要的重复和浪费的特点。
1.2记录客观:防止记录需主观评判的项目,不可测的项目不记。
1.3减少书写:由于手术中护理是伴随着手术过程迅速,持续地进行,因此采用“选择表格”,以便在手术过程中迅速准确地进行记录,为护理人员在手术结束后即时完成记录提供保证。
1.4限定内容:规范病历书写是加强医...【总页数】2页(P92-93)【作者】陈幼琼【作者单位】贵州省人民医院,贵州,贵阳,550002【正文语种】中文【中图分类】R197.323【相关文献】1.降低手术护理记录单书写错误率 [J], 林冬颜;柯雅娟;黄怡;廖敏;蔡秋;朱宏颖;陈茹妹2.应用品管圈降低手术护理记录单书写不规范的发生率 [J], 马莉;郝晓玲3.手术护理记录单书写质量影响因素的调查分析 [J], 游华娟4.提高书写手术护理记录单的方法与体会 [J], 赵香银;高庆菊5.重视手术护理记录单的书写 [J], 单红霞;雷云霞因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
手术清点记录填写说明
1、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
2、手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。
3、手术名称：原则上按“手术通知单”中的名称记录，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。
4、手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2008年3月18日）。
5、如手术患者术中有输血，则在“输血：□有”的“□”内打“√”，并将血型、血液成分名称、血量填写在相应栏内，如无输血，则在“无”的“□”内打“√”。
6、巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。
清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。
如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中加数”中相应栏目内填写增加数目，如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写。
7、手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。
8、表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。
表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
9、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。
10、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。
手术护理记录填写说明1.手术前准备手术前准备是确保患者适合手术并进行必要的准备工作的重要环节。
在手术前准备的记录中，需要包括患者个人信息如姓名、性别、年龄等基本信息，手术种类、手术部位、麻醉方式等手术相关信息。
此外，还需要记录患者的生命体征情况如体温、脉搏、呼吸、血压等，并进行必要的评估。
2.手术过程中的关键指标手术过程中的关键指标是对患者生命体征等重要指标进行观察和记录的过程。
包括观察和记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等指标，并与术前的基线数据进行对比以评估患者的生命体征稳定情况。
同时，如有特殊情况或异常情况出现，需要详细描述并及时采取相应的护理措施，如血压升高需要给予降压药物等。
3.事件记录在手术患者的护理过程中，可能会出现一些意外事件或不良反应，如出现过敏反应、出血、心律失常等。
在记录中，需要详细描述事件的发生时间、持续时间、事件的性质、症状及处理措施。
对于事件的处理措施需要按照相关的院内标准进行记录。
4.手术结束及术后护理手术结束及术后护理是手术护理中的最后一个环节。
在记录中，需要详细描述手术的结束时间、手术操作的主要步骤及结果，术中途中如有特殊情况也需要进行记录。
术后的护理包括患者的恢复情况、意识状态、恢复期患者需注意事项等，需详细记录。
1.填写记录内容时要准确、具体。
对患者的生命体征和护理措施需详细描述，以便后续护理和评估。
2.记录的时间要准确，方便后续查阅和对比分析。
3.记录人员要签名并注明记录时间，以明确责任和记录责任链。
4.对于不良事件的记录要客观、全面，并按照院内相关规章制度进行处理。
5.手术护理记录是重要的医疗文件，要妥善保管，并定期进行整理和归档。
手术护理记录是手术护理工作的重要组成部分，具备重要的参考价值。
只有准确、全面地记录和保管，才能为医疗工作的正常进行提供支持，并为后续的医疗工作提供参考。
在实际操作中，医务人员应严格按照相关规章制度进行填写，不断完善手术护理记录的内容和质量。
规范书写手术护理记录单通过护理文件规范书写文件的学习，手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病，展开讨论。
详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改，制定出较为合理的书写方案。
一、常见问题：1、格式错误：在目前档案的护理病历中，母葛氏，录入，失、漏项，仍然就是现在引致书写格式错误的主要问题之一。
2、记录差池：一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时间等，常常与实际施行的操作有出入，与麻醉记录单上的内容不一致。
3、内容缺位：例如传统的手术护理记录模式，存有许多之术中特定的用药措施与护理活动尚无法在手术护理记录单上以求完备的彰显。
4、法律意识淡薄：由于护理人员对护理文件所起到的法律作用及其书写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法律写实效果。
二、整改措施：1、规范书写格式统一制订的手术护理记录单的书写格式，明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔核对。
建议字迹工整、准确，并无录入、错别字现象；每行从左到右顶格书写，打钩者：边线确认为被挑选文字第一个字的左上角；深入细致核对纸张页码，维持其干净、较完整。
并无污渍，失、漏项…若存有个别文字弄错现象，只容许在弄错的文字上不予两杠，严禁信手涂抹、改为、擦……2、真实准确，医护一致精确核对手术护理记录单。
根据实际颁布手术部位的名称、时间、方式…等，分别与手术医生在术前、书中、术后深入细致展开核实，与麻醉记录单认真录入，以保证手术护理记录内容的真实准确，医护一致。
在护理记录中，始终注意内容确切、数据正确、单位标准，并使用医学术语进行简明扼要地描述整个医疗事件。
3、完善内容，提升内涵对于一些如；对病人肢体雪运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。
遵照惯常思维，常常是护理记录过程中易被忽略的细节，更谈不上详细的观察与记录，而不能真实客观地反映出整个手术过程中的护理实效。
手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。
2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字,并补上正确资料。
3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写,字迹清晰、工整以免影响迅息传处.４、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点,应写成15:00。
二、各项基本资料栏内的填写:１、患者基本资料栏位必须正确记录:姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间.2、手术体位：依实际卧位勾选。
3、皮肤准备:依实际给予之消毒液勾选取.4、特殊物品放置位置:如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。
5、温毯的使用:手术病人有使用温毯需勾选：“有”。
此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。
6、驱血带：使用驱血带时,应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
7、手术用品的计数:a、应计数的用品有:器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片。
．。
．．等.b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次,并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名,若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写［+数目］。
如:原有纱布垫20现增加纱布垫1０张就在原数据的后面写上加10张[20+１0］。
...感谢聆听...ｃ、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾,签上巡回及洗手护士的全名。
若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷）,依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管,并填写不良事件报告单。
...感谢聆听...8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。
手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写国务院《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
因抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。
这是行政法规对医务人员书写病历资料的原则性要求。
与此相适应，卫生部制定了一系列关于病历书写和管理方法的行政规章，如《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等，规定十分详细、严密。
一、病历资料的意义
1.病历资料是反映诊疗过程是否符合诊疗规范，是否存在诊疗过失的基本依据和法律证据。
2.大量的医疗纠纷在患者或家属提起诉讼后基本都涉及医疗事故鉴定或司法鉴定，有些患者或家属虽然没有提起诉讼，但也存在申请医疗事故鉴定或司法鉴定的情况。
不论是司法鉴定还是医疗事故鉴定，基本上都是以病历资料作为鉴定依据的。
3.在医疗纠纷诉讼中，病历是医院的基本依据。
按照最高人民法院司法解释，在医疗纷争案件中，医院要对自己的诊疗行为不存在过错及诊疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，患方不存在证明责任。
这就是医疗纷争案件中的举证责任倒置原则，也是医疗纷争与一般民事纠纷的重要区别。
医院要证明自己没有过错，要证明自己的诊疗行为与患者损害后果之
间没有因果关系，不应承担民事责任，多数情况下要以自己的医务人员书写的病历资料作为证据。
同时，在医疗纠纷发生后，患者一方有权要求封存病历资料和复印病历资料，不规范的病历资料可能成为对患方最有利的证据。
4.在非诉讼纠纷中，病历资料可以成为化解纠纷的重要依据，可以使患者的误解和无理要求失去依据，从而防范、化解医疗纠纷和矛盾。
因此，遵守书写规范，是防范医疗纠纷发生的重要法律手段。
护理记录作为病历资料中的重要组成部分，对于防范医疗纠纷也具有同等重要的意义。
二、手术室护理记录单书写过程中存在的问题
1.遗漏记录已实施的护理措施护理人员防范医疗风险的法律意识不强，没有养成及时书写护理记录的习惯，将患者手术过程中发生的病情变化及采取的治疗、护理措施的情况漏记。
2.记录内容欠准确医疗文件书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，表达准确。
但在记录单中常出现，如生命体征平稳、血压平稳等内容，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现患者病情平稳的具体数据。
3.护理记录有涂改不规范的涂改给人一种不真实或想隐藏信息的感觉，尤其是关于术中器械、敷料数目等记录。
一旦发生纠纷，患者家属就会认为院方有掩饰过失的企图。
4.护理记录与医生的记录不符手术护理记录与麻醉的记录不符，如手术结束时间、离开手术间的时间在护理记录和麻醉记录中不一致。
5.护理记录不及时、不准确如因抢救危重患者未能及时记录时，在抢救结束后补记，未加以注明。
三、防范措施
1.加强法律知识的学习，提高自我保护意识目前，《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中有关于“医疗行为举证倒置原则”的特别确认，如果护理工作者仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有力的证据证明自己无过错。
因此护理人员多加强相关的法律、法规学习，提高对护理记录的重要性的认识。
2.组织护理人员学习手术护理病历的缺陷判定标准，完善手术护理病历书写，建立护理病历书写四级质控网络由护理部、科护士长、手术室护士长及手术室护士组成手术护理病历四级质控网络，对手术护理病历的质量严格把关。
3.加强护理人员的理论学习强化规范用语，提高护士书写的内涵质量，使之记录的各项内容准确、完整、规范。
4.加强医务沟通，避免记录不一致医疗护理记录的不符，主要是由于医护双方的在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。
护士在发现医生的记录与自己的记录不一致时，应找医生核实，避免记录不符。
5.管理人员支持和重视手术室护理工作严格按照卫生部手术室护理人员的编制标准，合理配置护理人力资源，安排具体手术的洗手护士、巡回护士时，注意人员的新老搭配。
手术护理记录单是手术室护理工作的文字依据，它的各项内容作为客观资料具有法律效力，术后随同病历存档。
因此，对于手术护理记录单的记录应引起手术室护士的高度重视。
在书写手术护理记录单时，必须客观、真实、准确、完整，字迹清楚、工整，不得漏项、涂改、刮贴，以避免由于记录的缺陷成为日后纠纷的证据。
手术中体内植入物记录：必须认真填写植入物的详细情况，包括产品名称、型号、生产厂家、生产日期。
将植入物标识粘贴于手术护理记录单中植入物标识粘贴栏内，同时洗手护士、巡回护士、手术医生均应签上全名，以便术后出现植入物纠纷时，能够提供植入物合格的证据。
手术护理记录时巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院号、手术时间、手术名称、所用器械与敷料数量的清点核对、术中体位，手术前后皮肤情况及植入性材料的合格证、灭菌包灭菌合格标识、巡回护士和洗手护士签字等，是举证倒置的重要法律依据。
文字叙述语言要客观，少用主观判断性语言，以免日后发生纠纷时主观语言成为举证的重要依据，而使自己陷入护理纠纷之中。
手术护理记录单是手术室护理工作的原始资料，是医疗纠纷的举证资料，因此要重视护理记录单的书写，提高文书书写质量，减少潜在的医疗纠纷的发生。
