卡介苗接种知情同意书

卡介苗接种知情同意书结核病是由结核杆菌引起的传染病。

主要由肺结核排菌病人救嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。

易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。

缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。

人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。

接种卡介苗特别是儿童出生24小时—48小时内及时接种是预防儿童结核病，尤其是预防严重类型（如粟粒性结合、结核性脑膜炎等）结核病的有效措施。

【推荐受种者】新生儿及未接种过卡介苗的人群。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。

公民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种程序】出生后第一个月内接种1剂。

【接种剂量】每剂接种0.1ml。

【接种部位和途径】左上臂三角肌下缘处皮内注射。

【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。

极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。

必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；早产儿体重＜2.5公斤、APGAR评分＜8分者暂缓接种。

【其他注意事项】接种2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，可形成小溃疡。

可用1%紫药水涂抹以防感染。

8～12周后结痂。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

请受种方根据自己的接种意愿填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。

受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：如愿接种本产品填是不愿接种本产品，理由是：受种者家长签名：出生日期: 年月日电话：受种者家长签名：签名日期: 年月日发放本知情同意书的接种单位：。

麻疹疫苗知情同意书篇一：一类疫苗接种知情同意书皮内注射用卡介苗接种知情同意书结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。

结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。

结核菌主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等。

通过飞沫排出。

易感人群吸入带有结核菌的飞沫可感染结核。

缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核。

结核菌可经血循环播散至全身。

人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、栗粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。

接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【疫苗品种】皮内注射用卡介苗，为白色疏松体或粉末，复溶后为均匀悬液。

【接种对象】出生3个月以内的婴儿或用5IU PPD试验阴性的儿童。

【接种原则】为了预防结核病，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】儿童出生时接种1剂次，接种0.1ml。

【接种部位和途径】上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射。

【接种反应】接种后2周左右，局部可出现红肿侵润。

若随后化脓，形成小溃疡，可用1﹪龙胆紫涂抹，以防感染。

一般8-12周后结痂，为正常反映。

如有局部淋巴结肿大软化形成脓疱或其他严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者；患湿疹或其他皮肤病者；患免疫缺陷症者或使用免疫仰制剂；早产儿、未成熟儿、分娩创伤儿及低体重儿等应暂缓接种。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。

该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。

一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。

2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。

3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。

4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。

5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。

6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。

二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。

2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。

3. 目前患有严重急性疾病的人。

4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。

5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。

6. 孕妇或有怀孕计划的女性。

三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。

2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。

3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。

4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。

四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。

我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。

签署日期：__________ 签名：__________。

预防接种知情同意书第一篇：预防接种知情同意书预防接种知情同意书为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆ 预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；预防接种后的注意事项：☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。

本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。