第34章主要致病性真菌主要致病性真菌由于其侵犯的部位和临床表现不同，大致分为浅部感染真菌和深部感染真菌。
其中浅部感染真菌又可分为皮肤感染真菌和皮下组织感染真菌；而深部感染真菌主要包括地方性致病真菌和机会性感染真菌。
第一节浅部感染真菌一、皮肤感染真菌皮肤感染真菌主要侵犯浅层皮肤，包括角化的表皮、毛发和指（趾）甲，引起皮肤癣症。
根据它们侵犯皮肤的深浅程度和引起机体免疫应答的状况可分为表面感染真菌和皮肤癣菌两类。
表面感染真菌主要侵犯人体皮肤浅表的角质层和毛干，引起慢性、轻微症状或无症状的感染，一般仅影响美观，而不造成宿主身体不适。
由于这类真菌不侵犯组织细胞，因此也不引起免疫应答。
黑毛结节菌（Piedraia borfae）以及引起白拉色菌，由该菌引起的花斑癣世界各地均有发生，以热带、亚热带和温带多见，我国以南方居多。
糠粃马拉色菌是一种嗜脂酵母样真菌，多寄居于机体富有皮脂腺的部位，属皮肤正常菌群成员，在一定条件下如高温、潮湿、多汗、卫生条件差、长期应用皮质类固醇激素和罹患慢性消耗性疾病等时易发生该病。
因该病与多汗有关，俗称“汗斑”。
皮疹好发于躯干、上臂、腹部、面颈部，亦可累及臀部、腋窝及腹股沟等部位。
皮损为粟粒、黄豆及到蚕豆大，圆形或不规则形斑疹，其上有时可见细小糠秕样鳞屑，由于色素变化，病变处颜色深浅不一，故称“花斑癣”。
由于此菌能产生对黑色素细胞有抑制作用的二羧酸，使花斑癣局部色素减退，故陈旧损害常为色素减退斑。
斑疹可扩大或自行愈合，一般不出现炎症反应。
该病根据临床症状不难诊断。
必要时可刮取皮损处鳞屑涂片，经10％KOH处理后镜检。
也可采用透明胶带取材法，将透明胶带贴于病变皮肤表面，数分钟后揭下贴于载玻片上直接镜检或经染色后镜检，可见卵形、厚壁孢子和短粗、腊肠样菌丝。
另可通过紫外线灯照射皮损处进行观察，若皮损处呈黄色荧光，即可确诊。
治疗可局部使用益康唑、克霉唑霜、2.5%硫化硒或20%-40%硫代硫酸钠涂擦，病变严重者宜口服酮康唑、氟康唑或伊曲康唑等抗真菌药物。
皮肤癣菌是仅侵犯皮肤表面角质化的组织（表皮、毛发和指（趾）甲）而不感它们共包括约40个左右菌种。
皮肤癣菌不能在37оC及有血清的条件下生存，这可能是它们仅侵犯角质化组织的原因。
与表面感染真菌不同的是皮肤癣菌抗原成分可诱发机体的免疫应答，产生宿主皮肤的病理改变。
1．生物学性状皮肤癣菌在沙保培养基上形成丝状菌落。
根据菌落的形态、颜色以及显微镜下观察到的菌丝和分生孢子，可对皮肤癣菌作出初步鉴定。
侵害部位大分生孢子 小分生孢子 菌丝体 皮肤 指（趾）甲 毛发毛癣菌属＋ ＋ ＋ 表皮癣菌属＋ ＋ － 小孢子癣菌属＋ － ＋ 图34-1 皮肤癣菌的孢子、菌丝形态和侵害部位毛癣菌属共有20余种，其中对人有致病性的有10色，镜下可见有隔的圆柱状大分生孢子及具有菌种特征性的小分生孢子。
红色毛癣菌的典型菌落表面呈白色棉花状，但如从背面观察，菌落深部可见不扩散的红色色素；镜下可见小的梨形的小分生孢子。
须癣毛癣菌的菌落为绒毛状，也可转变为颗粒状；镜下常可见其菌丝呈螺旋状，并可见菌丝分枝末端葡萄串样的小分生孢子。
断发毛癣菌的菌落较扁平，表面为粉末状或绒毛状，菌落背面呈棕红色；其小分生孢子显得较细长。
色鹅毛状，以后转变为黄绿色粉末状。
镜下可见球拍状或结节状菌丝及含2-4个细胞的粗棒状大分生孢子，孢子又常常2-3个为一组。
该菌不产生小分生孢子。
小孢子癣菌属有15孢子癣菌属的一个特点是常产生胞壁带刺的大分生孢子。
在沙保培养基上犬小孢子菌形成的菌落表面为白色绒毛状，背面则显深黄色；镜下可见含8-15个细胞的厚壁大分生孢子，并常可见弯曲或呈钩形的顶端。
石膏样小孢子菌形成棕褐色的粉末状菌落，产生许多含4-6个细胞的薄壁大分生孢子。
2．致病性皮肤癣菌是在全世界感染范围最广的一类真菌。
皮肤癣菌感染主要经接触患者和外伤引起，温暖潮湿的环境、出汗、暴晒、皮脂腺过多分泌和遗传倾向等因素都有利于感染的发生。
某些亲土壤或亲动物的皮肤癣菌种也有可能通过污染的土壤或感染的动物传染给人类。
三种皮肤癣菌均可侵犯皮肤，引起体癣、手足癣和股癣等；毛癣菌与表皮癣菌可致甲癣，俗称灰指(趾)甲；毛癣菌与小孢子癣菌可侵犯毛发，引起头癣、发癣与须癣。
我国从患者分离的皮肤癣菌以红色毛癣菌为最多，其次为紫色毛癣菌、须毛癣菌和絮状表皮癣菌等，它们主要引起甲癣、手足癣和体癣。
头癣曾在我国很多地区流行，后得到很好控制，近年来因宠物豢养，儿童头癣有所抬头。
感染按菌种和临床表现分为黄癣、白癣和黑点癣3种。
我国发癣中以黄癣为最多，主要由许兰毛癣菌(T.schoenleinii)引起。
表34-1 皮肤癣菌感染的某些临床特点疾病发生部位临床特征常见真菌体癣不具毛发的表皮圆环状病灶，中央为鳞屑，小泡状边缘并呈红色，痒红色毛癣菌，絮状表皮癣菌足癣足趾间易发急性：痒，红，小泡慢性：痒，鳞屑，龟裂红色毛癣菌，须毛癣菌，絮状表皮癣菌头癣头发（发内癣和发癣外）圆形脱发病灶，伴有头发残根或断发，少数出现脓肿须毛癣菌，犬小孢子菌股癣腹股沟易发红色鳞斑，痒红色毛癣菌，须毛癣菌，絮状表皮癣菌须癣胡须 须毛癣菌 甲癣 指（趾）甲 指（趾）甲增厚，开裂、起鳞，退色、失去光泽，常与足癣有关红色毛癣菌，须毛癣菌，絮状表皮癣菌皮疹 身体任何部位，多见于手指侧、屈面或手掌 痒性疱疹，常与足癣有关 病灶中无任何真菌，可能继发细菌感染某些皮肤癣菌感染者可发生超敏反应性“皮真菌疹”。
它们出现的部位常常并非是真菌感染部位，例如足的真菌感染可引起手指瘙痒和丘疹。
若取标本作微生物检查，常检测不到菌丝，但如以真菌抽提物为抗原给患者作皮肤试验则可显示阳性。
皮肤癣菌感染的某些临床特点见表34-1。
3．微生物学检查 取皮屑、指(趾)甲屑或病发，经10％-20％KOH 消化后镜检。
皮屑、甲屑中见有菌丝，病发内或外见有成串孢子，即可初步诊断有皮肤癣菌感染。
再据培养后菌落特征、菌丝和孢子的特点鉴定是何种皮肤癣菌。
三、皮下组织感染真菌引起皮下组织感染的真菌主要为孢子丝菌和着色真菌。
它们均属于腐生性真菌，可经外伤感染侵入皮下。
一般感染只限于局部，亦可经淋巴管或血行等途径缓慢向周围扩散。
人常因被带菌的花草、荆棘等刺伤引起感染，患者以农民、园艺工和矿工居多。
病菌经皮肤微小伤口侵入，沿淋巴管扩散，引起慢性肉芽肿，引起其他脏器或全身性感染。
此病在我国分布较广，以东北较多见。
申克孢子丝菌是一种二相性真菌。
它在体内为酵母相，呈卵圆形或出芽的梭形细胞，有时呈星状体，膜外有嗜酸性物质向四周放射。
常可在中性粒细胞或单核细胞内看到上述结构。
它在含有胱氨酸的血平板上37℃培养，也形成类酵母型菌落。
但如于沙保培养基培养，菌落初为灰白色粘稠小点，逐渐扩大变成黑褐皱褶薄膜菌落，镜检可见细长的分生孢子柄以直角从菌丝两侧伸出，柄端长有成簇的梨状小分生孢子。
患者用申克孢子丝菌抗原作皮试，24～48小时局部产生结节有诊断价值。
取患者血清作凝集试验，效价在1：320以上有诊断意义。
着色真菌是一些在分类上接近、引起的疾病症状相似的真菌总称。
着色真菌细5萨卡菌和疣状瓶霉。
着色真菌广泛于自然界中，好腐生于潮湿地带的腐烂植物和土壤中。
人体主要经伤口感染，一般人与人之间不直接传染。
感染部位多见于四肢皮肤，潜伏期约一个多月，长者数月乃至1年。
病程呈慢性，可长达几十年。
早期皮肤患处发生丘疹，丘疹增大形成结节，结节融合成疣状或菜花状，呈暗红色或黑色。
随病情发展，原病灶结疤愈合，新灶又在四周产生。
日久疤痕广泛，影响淋巴回流，形成肢体“象皮肿”。
免疫功能低下时，可引发血行播散而累及脏器；可侵犯中枢神经，发生脑内感染。
微生物学检查通常是从病灶刮片，取痂、脓汁或脑脊液沉渣进行显微镜检查。
镜下可找到圆形、黑褐色真菌细胞。
着色真菌的分生孢子分三种：树枝型、剑顶型及花瓶型。
脓计标本镜下可见单个或成群的厚壁孢子，孢子不出芽，有的孢子中有分隔。
镜检结合临床即可初步确诊。
必要时可接种沙保培养基，于25～30℃培养4～6周，菌落棕褐色，皱褶，表面有极短的菌丝。
第二节深部感染真菌深部感染或系统性感染真菌是一类侵犯深部组织和内脏甚至可引起全身性感染的真菌。
它们主要引起慢性肉芽肿样炎症、溃荡及坏死等。
它们大致可分为两大类：地方性致病真菌及条件致病性真菌。
一、地方性致病真菌地方性致病真菌主要有组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌和巴西副球孢子菌。
这类真菌在正常人体内不存在，侵入机体后可导致疾病发生。
它们的感染受地理、气候等条件的限制而仅限于世界的某些地区，我国均少见。
但由于近年来对外开放及国际交流增多,地方性真菌病发生的机会也有所增多。
此类深部感染真菌有一些共同特点：①均为二相性真菌,当寄生宿主体内呈酵母型，腐生时或室温下人工培养呈丝状菌型。
②均为腐生菌,主要经呼吸道途径进入机体，首先引起肺部感染。
③大部分感染是无症状的或仅有轻微症状，少数情况下病原体可播散至全身多个脏器，导致肉芽肿、溃疡等破坏性病变，并可危及生命。
④感染有地方性，不通过人与人直接接触传播。
荚膜组织胞浆菌是引起组织胞浆菌病的病原菌。
全世界约30多个国家均有该病发生。
组织胞浆菌好生长在碱性土壤，特别是富含鸟粪的土壤中。
其孢子散布于空气，可经呼吸道感染人类。
尽管鸟类并不被感染，但蝙蝠可受感染并通过粪便向外散发病菌。
该菌为二相性真菌，其分生孢子或菌丝片段被人吸入后可由巨噬细胞吞噬。
由于该菌产生的重碳酸盐和氨等碱性物质使胞内pH升高，并使吞噬溶酶体中降解酶失活，它们可在巨噬细胞中存活并发育为酵母型细胞，随后生长繁殖并血行扩散至肝、脾等组织。
大多数感染者不出现临床症状，只约5％可发生急性肺炎，还有少数感染者特别是儿童和细胞免疫力低下者（例如AIDS患者）可发生严重扩散性组织胞浆菌病。
临床组织标本检查，镜下可见单核吞噬细胞中有圆形或卵圆形的酵母型细胞，有出芽和荚膜。
在沙保培养基上室温条件下生长缓慢，形成白色棉絮样菌落，然后变成黄色至褐色。
镜检可见细长有隔菌丝，小分生孢子(3~5μm)和四周有棘突的大分生孢子(8~16μm)。
另外也可采用放射免疫方法测定真菌抗原或用核酸探针方法检测真菌DNA。
粗球孢子菌是引起球孢子菌病的病原体。
该菌分布于较干旱的土壤中，而球孢子菌病主要流行于美国、和美洲某些国家。
人吸入粗球孢子菌孢子而感染。
多数无症状，少数出现肺部感染症状，如发热、咳嗽和胸痛等。
该菌进入肺部后其关节孢子可形成大小约30μm的双层厚壁圆球体，其中充满许多小的内生孢子(2~4μm)，一旦圆球体壁破裂，内生孢子释放而形成新的圆球体。
这种菌体可通过直接扩散或血流分布至全身，后者在身体任何器官均可能引起肉芽肿样病损，尤其是侵犯骨组织和中枢神经系统，可出现脑膜炎症状。
播散性病例少见，但一旦发生常可致命。
