肌松药及其拮抗剂ppt课件(最新)

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4、肌松药残留阻滞作用的预防 （1）根据患者状态和手术需要，合理选择 和使用肌松药 （2）改善患者全身情况，维持电解质正 常和酸碱平衡；
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整个手术期间没必要保持同等深度的肌松。
术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌 松药，不提倡持续输注肌松药。 通常间隔30min追加中时效肌松药，60min 追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持 剂量一般为初量的1/5～1/3，应以最少量的 肌松药达到临床肌松的要求
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麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥
肌松药合理使用专家指南
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使用肌松药的目的
1、为气管插管提Байду номын сангаас肌松条件 2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求 3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的 肌肉强直 4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗
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肌松药的合理选择
1、选用起效快的肌松药，缩短臵入喉罩或气 管插管的时间，维护气道通畅、防止反流 误吸是麻醉重要的安全因素。
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肌松药残留阻滞作用防治
（一）肌松药残留阻滞作用
（二）肌松药残留阻滞作用的拮抗
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（一）、肌松药残留阻滞作用
1、肌松药残留组织作用的危害 （1）呼吸无力，肺泡有效通气量不足，导 致低氧血症和高碳酸血症；
（2）咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻， 增加反流误吸的风险
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(3)咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引 起术后肺部并发症 (4)颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低 氧血症。
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2、肌松药残留组织作用的原因 （1）为针对患者病情特点，合理选用和科 学使用肌松药；

心律失常
肌松药可引起心肌传导阻滞和心 律失常，如心动过缓、房室传导
阻滞等。
心力衰竭
长期使用肌松药可引起心肌损伤， 导致心力衰竭。
其他并发症及其防治方法
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过敏反应
部分患者对肌松药过敏，出现皮疹、瘙痒、呼吸 困难等症状。应立即停药并给予抗过敏治疗。
肝肾功能损害
长期使用肌松药可对肝肾功能造成损害。应定期 监测肝肾功能，及时调整药物剂量。
禁忌症
对肌松药过敏、严重肝肾功能不全、严重电解质紊乱、严重 神经肌肉疾病等患者禁用。
02 常用肌松药
非去极化肌松药
01
02
03
罗库溴铵
一种常用的非去极化肌松 药，通过与乙酰胆碱受体 结合，抑制神经肌肉传导， 产生肌松作用。
维库溴铵
一种快速起效的非去极化 肌松药，主要用于全身麻 醉和气管插管。
顺式阿曲库铵
新药研发完成后，需要进行严格的临 床试验来评估其疗效和安全性。这些 试验通常涉及大量患者，并采用随机 对照设计。
药物相互作用与配伍禁忌研究
药物相互作用机制
肌松药与其他药物的相互作用可能影响其疗效或引发不良反应。了解这些相互作用机制有助于预测和预防潜在问 题。
配伍禁忌研究
通过研究药物之间的配伍禁忌，可以避免联合用药时可能发生的药物反应，确保治疗安全有效。
去极化型肌松药
通过与乙酰胆碱受体结合，使骨骼肌 细胞膜持久去极化，从而抑制兴奋收缩耦联，使肌肉松弛。
非去极化型肌松药
通过竞争性拮抗乙酰胆碱受体，使骨 骼肌细胞膜保持极化状态，从而抑制 兴奋-收缩耦联，使肌肉松弛。
肌松药的适应症与禁忌症
适应症
主要用于手术麻醉、气管插管、机械通气等需要肌肉松弛的 场合。

4、肌松作用可为非去极化肌松药拮抗，但为抗AchE药增强 5、反复间断静注或持续静脉输注，其阻滞性质逐渐由去极化阻滞（Ⅰ相阻滞）发展成带有非去极化阻滞特点的Ⅱ相阻滞（脱敏感阻滞）, T4:T1≤0.7或 ≤0.5 6、有快速耐受性
琥珀胆碱 （succinycholine 、司可林）
不 良 反 应
4、肌颤：肌纤维成束收缩 5、眼内压升高：眼外肌收缩所致。可能使眼内容物脱出，开放性眼外伤禁用。 6、颅内压升高：PaCO2↑→颅内血管扩张，脑血流量↑有关。时间短暂、已升高时应注意 。 7、胃内压升高：腹肌强烈收缩造成。饱胃病人可能引起反流误吸 ，禁用。
不 良 反 应
8、术后肌痛：与去极化、对肌梭的牵拉、肌纤维成束收缩 有关。 9、恶性高热：与遗传有关，多见与氟烷合用者。下颌不松、高热、肌僵硬、心律失常、酸中毒、肾衰等(丹曲林) 。 10、类过敏反应：组胺释放，Bp↓，支气管痉挛等。
长时效： 泮库溴铵（pancuronium、本可松）
甾体类，长效、强效，是筒箭毒的5倍， 无组胺释放作用 心血管兴奋：抗迷走神经和交感神经兴奋，抑制CA摄取→心率↑，BP↑，心排血量↑ 静脉注射90s即可插管，恢复指数为25min 主要经肾、肝、胆消除，代谢产物3-OH化合物作用较强 禁忌证：高血压、心动过速、心肌缺血
一、神经肌接头的兴奋传递
1.突触前膜（接头前膜） 2.突触后膜（接头后膜） 3.突触间隙（接头间隙）
接头后膜上的N2胆碱受体属配体门控离子通道型受体。 每个受体由两个α亚基和一个β、γ、δ亚基构成长度为11nm、排列成玫瑰花状的管形跨膜通道。 在两个α亚基上有Ach作用位点。 两个α蛋白亚基必需均与Ach结合，如果其中一个或两个均未与Ach结合，则离子通道不开放。

OATP家族－Ⅲ相代谢
OTAP家族已有数十种成员
其共同作用都是转运机 体内源性化合物及清除
罗库溴铵外源性物质
不同生物种类其类型可 能不同；
基因多态性可能导致不 同个体间的差异
药物化学结构对肝肾代谢的影响
肌松药
代谢途径
分子大小对药物在体 内代谢的影响
➢ 分子量<350时主要 的排泄途径是尿液
肾脏
肝脏
Hofmann
胆碱 酯酶
箭毒类 加拉碘铵 维库溴铵 十烃溴铵 潘库溴铵、罗库溴铵 哌库溴铵
阿曲库铵 琥珀胆碱 顺式阿曲库铵 米库氯铵
肝肾药物和内源性化合物--转运？
内源性 化合物
药物
❖ OATP超级家族
❖ OAT家族
Ⅲ相代谢
摄取 ❖钠离子/牛磺胆酸盐同
向运转器 (NTCP)
Ⅰ相反
Ⅱ相反
应 P450
NADP+ + H2O
4%2% 10% 2%
50% 30%
2%
CYP1A2 CYP2A6 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4
UGT同工酶－Ⅱ相反应
•尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移 酶(UGTs)负责催化的葡萄糖 醛酸结合反应是机体内重要 的Ⅱ相反应。
•尿苷- 5’-二磷酸葡萄糖醛 酸(UDPGA)为糖基供应体
1952) ❖ 1951之前还有其它的一些肌松药
❖作用机制* (Bovet,1951) ▪ Leptocurare, depolarizing; ▪ Pachycurare , non-depolarizing.
* 没有其它的有关肌松药分子如何作用于 相应受体的理论
Lee’s AchR model for motor end-plate

是否需要应用拮抗剂
适时应用拮抗必要的
常用肌松药拮抗剂
抗胆碱脂酶药 1. 非化学性结合 (依酚氯铵)
➢ 静电结合 ➢ 作用短暂 ➢ 作用为新斯的明的1/15-20
2. 氨甲酰酯(新斯的明,毒扁豆碱,吡啶斯明)
➢ 与乙酰胆碱竞争酶形成氨甲酰酯,可逆
3. 不可逆(有机磷)
常用药药效
抗胆碱脂酶药量效
➢ 0.5 无呼吸困难，氧饱100% 11/12人抬头5秒 以上
➢ 10/12吞咽受损 8/12气道梗阻
残余作用判断标准
▪ Ali和 1970`s
➢ EMMG TOFR>0.7 睁眼，抬头，无呼吸受抑 ➢ TOFR< 0.7为残余标准 ➢ 1996年Viby-Mogensen改为0.8 ➢ 不久0.9 ➢ 甚至 1.0
基础值70%和64% ➢ FEV1(用力呼气容量)和PEF(最大呼气流量)为
基础值87%和80%
殘余作用特点
残余作用判断标准
▪ 传统标准: 睁眼,握手,指令,抬头等 ▪ 金标准 抬头5秒以上Engback ▪ Eikermann提出质疑
➢ 12例受试者 罗库维持TOFR分别为0.5、0.8、 0.9
新型拮抗剂
▪ Sugammadex(org25969)，中文名“光明” 是一种改良的γ环糊精，
▪ 环糊精糖苷转移酶与淀粉作用产生的低聚 糖碳水化合物(水解)
▪ 内含6-12个葡萄糖分子以α-1，4糖苷键相 连,(实际上是淀粉水解)
▪ 是甾体类型类特异性拮抗剂
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α-1,4糖苷健
淀粉酶
OH-OH脱水而成
3.2肌松药的残余及拮抗问题
内容提要
▪ 应重视肌松药的残余作用
▪ 1.残余作用

除↓，对非去极化肌松药的敏感性↑→↓药量
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影响因素Ⅱ
神经肌肉疾病
重症肌无力 对非去极化肌松药极度敏感 对去极化肌松药可能表现有拮抗，但易脱敏感阻滞 常用抗胆碱酯酶药改变了病人对肌松药的敏感性 临床用量难以掌握，尽量避免使用肌松药
假性胆碱酯酶活性 (atypical pseudocholinesterase)
➢ 肌松药是高度解离的极性化合物 ➢ 分布容积接近细胞外液容积 (约200ml/kg) ➢ 不易透过BBB、肾小管与胃肠道上皮细胞、胎盘 ➢ 不能口服、皮下无效，肌注仅为脉静1/5~1/2 ➢ 血药浓度-时间曲线呈二室模型（V1、Vdss） ➢ 起效速度受组织血流量、心排血量和距离等因素的影响 ➢ 血管丰富灌流量大的组织浓度迅速达峰值，肌肉组织内达峰
临床剂量的琥珀胆碱(1-2mg/kg) 其肌松作用可持续15分钟到数小时
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其他作用
➢ 植物神经系统
➢ 或多或少地↑或↓NMJ外的ACh受体 ➢ N1、M受体→植物神经功能紊乱 ➢ 去极化肌松药↑胆碱能受体 ➢ 非去极化肌松药一般↓胆碱能受体
➢ 组胺释放
➢ 首次、较大剂量、快速静注时更易发生（诱导期） ➢ 青霉素或化妆品过敏史、哮喘史 ➢ SVR、BP↓＆HR↑＆皮肤红斑、荨麻疹 ➢ 严重者→肺水肿、支气管痉挛 ➢ 甾类肌松药→抗迷走神经＆苄异喹啉类肌松药→组胺释放
▪ 麻醉维持
• 长时间受术， 30~60min后速度 • 持续输注浓度0.1~0.2%；速度50~100μg·kg-1·min-1 • 合用1%普鲁卡因或0.5%利多卡因，浓度0.05%-0.07%
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不良反应及注意事项
(side reaction and awareness)
❖ Ⅱ相阻滞

▪ Fast initial distribution; slower elimination
▪ Limited volume of distribution {expected for highly ionized agents -- tending not to cross readily biological membranes}
编辑版ppt
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作用于突触外和突触前ACh受体
突触外ACh受体
存在于突触后膜以外肌纤维膜上
正常人数量很少，肌纤维失去神经支配大量生成
去极化肌松药大面积纤维收缩高钾血症
接头外受体大量↑→对非去极化肌松药抵抗
突触前膜ACh受体
正反馈机制释放型囊泡 ACh释放
非去极化肌松药可作用于接头前膜受体
正反馈乙酰胆碱的转运乙酰胆碱释放
• 与用量、维持时间、用药方式和药物配伍等因素有关 • 用量达7-10 mg/kg或总量>1g易Ⅱ相阻滞；≤0.5g • 重症肌无力、电解质紊乱和血浆假性胆碱酯酶异常 • 普鲁卡因、利多卡因、恩氟烷、己芴溴铵等发生 • 特征：出现衰减；易化现象；恢复延迟；可被拮抗 • 应减少琥珀胆碱的用量
编辑版ppt
▪ Route of elimination-- important determinant of duration of action
• Renal elimination:
▪ Long half lives; long durations of action (> 35 min)
• Hepatic elimination:
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NMJ组成
乙酰胆碱囊泡
突触前膜
突触后膜
突触间隙
乙酰胆碱 结构特点

作用持续时间可达 4 ~ 6 h
因此给予拮抗药后患者心率常会增快
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拮抗药使用注意事项
心律失常 心肌缺血
新
斯
孕妇
的 支气管哮喘
瓣膜严重狭窄 明 机械性肠梗阻
心动过缓
禁
忌
房室传导阻滞 证
尿路感染 尿路梗阻
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拮抗药使用注意事项
婴幼儿 脑损害患儿 青光眼患者
阿
托
溃疡性结肠炎
品
禁
返流性食管炎
正常传递
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产生肌肉松弛
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肌松药的合理选择
临床常用肌松药 2 倍 ED95 的起效时间
分类
起效时间
非去极化类
去极化类
氨基甾类 苄异喹啉类
特快起效类 < 1 min
琥珀胆碱
快速起效类 1~2 min 罗库溴铵
中速起效类 2~4 min
维库溴铵 潘库溴铵
米库氯铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵
慢速起效类 > 4 min 哌库溴铵 多库氯铵
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肌松药的代谢和清除
闻大翔 欧阳葆怡 杭燕南 主编 肌肉松弛药。上海pp世t课界件图书出版社，上海2007，34-47 23
发生肌松药残留阻滞的原因
• 未针对患者病情特点合理和科学使用肌松药
• 长时效肌松药 / 长时间反复应用肌松药
• 肌松药作用开始消退肌力开始恢复时仍有 75% 烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据
• 个体差异（年老体弱病人）
• 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡
• 同时使用可增强或延长肌松药作用的药物
• 肝、肾功能减退
• 神经肌肉疾病 （重症肌无力患者对肌松药敏感性↑作用时效↑）

➢ CNS
➢ 不能通过BBB，无作用
病原体侵入机体，消弱机体防御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
药物 琥珀胆碱 筒箭毒碱 三碘季铵酚 潘库溴铵 维库溴铵
卡肌宁
植物神经节 刺激 阻滞 无 无 无 无
M 受体 刺激 无
重度阻滞 中度阻滞
highly ionized agents -- tending not to cross readily biological membranes} ▪ Route of elimination-- important determinant of duration of action
• Renal elimination:
肌松药阻滞程度增加，肌张力降低，出现衰减
病原体侵入机体，消弱机体防御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
肌松药的药效动力学
(pharmacodynamics of muscle relaxant )
➢ 特点
➢ 接头后膜受体>75%肌颤搐张力 ➢ 接头后膜受体≥95%肌颤搐完全抑制 ➢ 给药最大效应〓起效时间 ➢ 给药肌颤搐恢复25%〓临床时效 ➢ 肌颤搐由25%75% 〓恢复指数
➢ ED95
➢ 各种肌松药的等效强度判断依据 ➢ N2O、巴比妥和鸦片类药物复合 ➢ 肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量
➢ 周围神经刺激仪
➢ 刺激外周神经诱发肌收缩效应 ➢ 判定肌松药起效、时效、肌松
强度和肌松类型 ➢ 刺激尺神经引起拇内收肌收缩是最常用的方法
病原体侵入机体，消弱机体防御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程

Thank you
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
肌松药及其拮抗药PPT课件
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。