执业医师考试,病史采集总结

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一、发热

1、病因诱因:有无受凉、创伤、劳累、;

2、主要症状特点:热度、病程、性质(持续性还是间断性)、发热规律(稽留热还是驰张热)、持续时间、加重或缓解因素、有无寒战、

3、伴随症状:结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷、盗汗、消瘦

二、头痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)、

3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效、

6、相关病史:

7、药物过敏史、手术史

三、胸痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质、(有无放射痛、)程度、持续时间、影响疼痛的因素(体力活动、精神紧张、)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系、

3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现、

四、腹痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间(餐前、餐后、)和进食的关系、和体位关系、

3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿、皮肤、巩膜有无黄染、有无月经来潮、

五、关节痛

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病急缓、病程(演变、)性质(是否游走性、有无红肿热痛、关节畸形、)程度、和天气、活动的关系、

3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大、

六、水肿

1、病因诱因:

2、主要症状特点:水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质(凹陷性、非凹陷性、)有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系、

3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿、有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难、有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀、有无长期腹泻、消瘦、体重减轻、近期有无服药史、

七、呼吸困难

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性、)程度、性质、(是吸气性、呼气性、还是呼吸都感到困难、)缓解因素、和体位、时间的关系、

3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状、)、咯血(咯血量及血液性状)、有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸、

*

八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病、有无服血管紧张素转换酶剂、

2、主要症状特点:咳嗽性质(干性、湿性、)程度、时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧、)咳嗽的音色、痰的颜色、性状、气味、痰量、咳痰与体位的关系、

3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血、怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

九、咯血

1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点:咯血的性质(咳出还是呕出、)咯血的量、血液的颜色与性状、

3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰、有无皮肤粘膜出血、是否伴黄疸

十、恶心与呕吐

1、病因诱因:

2、主要症状特点:发作急缓(持续性、间歇性、)恶心和呕吐的病程、呕吐的程度、频率、呕吐物的量、颜色、气味、性状、呕吐的前驱症状(吐前恶心、不伴恶心,突发性喷射状呕吐、)呕吐与进食的关系、

3、伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力、有无皮肤、巩膜黄染、有无头痛、头晕、意识障碍、

十一、呕血

1、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点:呕血的病程(初发、复发、)首发时间、发作次数、持续时间、呕血量、颜色、性状、

3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少、(了解出血量对全身的影响、)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸、有无皮肤巩膜黄染

十二、便血

1、病因诱因:

2、主要症状特点:便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性、间歇性、)每次持续时间、每日便血次数、便血量、血液颜色、与大便的关系(相混、不相混、)便血形式(与大便一起排出、便后滴出、喷射性、纸巾上有鲜血、)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

十三、腹泻

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病急缓、病程、性质(持续性、间歇性、复发性、)大便的次数和每天大便的量、粪便的性状、颜色、

3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱

水症状、

十四、黄疸

1、病因诱因:

2、主要症状特点:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性、)皮肤巩膜黄染程度及色泽、是否伴陶土样便、是否伴浓茶色或酱油色尿、注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状:是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力、是否有体重下降、是否有蜘蛛痣、皮下出血、

十五、消瘦

1、病因诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点:体重下降的时间和范围、食欲变化(亢进、正常、减退、)

3、伴随症状:是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗、大小便次数是否正常、是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻、

十六、心悸

1、病因诱因:心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点:心悸病程、性质(间歇性或阵发性)、发作频率、持续时间、缓解因素、进展性况、与体力活动关系、

3、伴随症状:是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血、

十七、惊厥

1、病因诱因:特发性(癫痫)、症状性(各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍)

2、主要症状特点:惊厥发作形式(全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐)、发作时间、持续时间、缓解因素、

3、伴随症状:是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失、

十八、意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)

1、病因诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点:发病急缓、昏迷前有无前驱症状、意识障碍的程度、过程(时轻时重、波动性大、清醒后再度昏迷、)四肢自主运动和肌张力如何、

3、伴随症状:是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等、并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

十九、少尿

1、病因诱因:肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点:每天排尿次数及尿量、小便颜色、

3、伴随症状:是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压、

二十、多尿

1、病因诱因:高渗性多尿、低渗性多尿