关于新版电子病案首页更换工作的一些思考

新版病案首页填写存在的问题及改进措施摘要】按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，对我院病案首页填写质量进行分析，发现首页填写缺陷较多，涵盖了患者基本信息及医疗信息，如基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等，医疗信息中医护人员漏签名问题较严重，疾病诊断书写不规范，新版首页新增项目也存在较多的问题，如手术分级、临床疾病分型、手术切口等。

为了提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步完善病案管理，为预付费制改革做好前期工作。

【关键词】病案首页填写缺陷改进措施【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0331-02病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结，随着医院信息化管理水平的不断提高，病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据，为管理带来诸多方便。

卫生部为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，再次修订了病案首页。

我院从2012年10月份开始起用新版病案首页，现就我院2012年10月新版病案首页填写进行质量控制，针对缺陷，查找原因，进行分析探讨，以寻求病案首页填写规范、完善的可行性方法。

1 资料与方法1.1 资料来源抽取我院2012年10月-12月施行新版病案首页后9258份病案首页。

1.2 方法对每份病案首页患者基本信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控制，对所有存在的问题进行统计分析。

2 结果通过对病案首页的质量控制，发现新版病案首页填写存在的问题仍较多，包括病案首页一直存在的问题及新版病案首页所增加项目的问题，主要问题项目为出生地、籍贯、身份证号、户口地址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、出院主要诊断、药物过敏、手术及操作、麻醉医师、各级医师（护士）签名、质控医师签名、质控护士签名、新生儿年龄与出生体重、现住址、入院病情、病理号、死亡患者尸检、手术级别、离院方式、是否有出院31天再住院计划等。

对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。

方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。

结果：提高了病案首页书写质量。

结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。

【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。

同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。

本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。

1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。

1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。

方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。

结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。

完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。

对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。

方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。

结果：提高了病案首页书写质量。

结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。

【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。

同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。

本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。

1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。

1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。

方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。

结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。

完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。

新版病案首页应用中存在的缺陷及对策按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，自2013年10月1日起，本院开始使用新版病案首页。

使用过程中，发现新版首页新增项目填写存在较多的问题，如首页中患者的基本资料信息填写错误或漏填，患者入院情况、患者抢救次数及成功次数、手术分级、是否择期手术、手术切口等的错误填写及漏填。

针对我院新版病案首页填写存在的问题，分析原因，提出了相应的对策，提高本院首页的填写水平，并提高医院的病案管理质量。

标签：新病案首页；缺陷；对策病案是患者住院期间医疗活动的原始记录，是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据[1]。

病案首页是住院病案的浓缩。

填写首页信息正确与否直接关系到医疗统计分析的结果，从而影响领导制定管理方针、措施、计划等[2]，也影响了患者医疗报销的办理。

现将我院使用新版病案首页的过程中出现的缺陷分析如下：1缺陷分析1.1首页中患者的基本资料信息填写错误或漏填首页中患者的基本信息资料填写正确与否，严重影响着病案的填写质量，在医疗保险越来越普遍的今天，也直接影响到患者的切身利益。

如年龄的填写内容，新版病案首页填写规定：大于1岁的用”1+周岁”表示，不足1岁大于1个月的”用M+月份”表示，不足1个月的用”D+天数”表示，如28岁应写为Y28，3个月的婴儿应写为M3，18d的新生儿应写为D18，临床医师没认真了解新的填写规定还是按原来的填法，以上内容填写为28岁，3个月，28d。

产科病历也没按新规定，经常漏填新生儿出生体重；出生日期、身份证号码、出生地、籍贯、职业、填写错误，如身份证号码中的出生日期跟出生日期填写栏不一；职业栏笼统填写干部、职业不详，患者与联系人关系拦仍按原来填法：父子、母子等；损伤、中毒的外部原因笼统写上车祸等。

1.2危重患者抢救次数以及成功次数标准的错误①急危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解按一次抢救计算。

浅谈电子疗案首页质量面临的问题及对策【摘要】目的讨论影响疗案首页质量的主要原因及相应对策。

方法制度落实、人员培训、提高素质、规范操作、严格管理。

结果按照规定认真录入每一项,确保了疗案首页数据的完整、准确、规范。

结论应用好“疗养信息管理系统”,通过数据监控,提高软件的应用水平,提高疗案首页数据质量。

【关键词】电子疗案首页;数据质量;问题;对策我院从2005年10月开始使用由解放军沈阳军区大连疗养院研发的“军队疗养院信息管理系统”,它是由门诊管理系统、医务护理系统、医疗管理系统、药房与药库管理系统、经济核算系统、统计上报系统、首长查询系统、信息维护系统等12个子系统组成,利用计算机网络把接待办(入院登记处)、护士工作站、医生工作站、医技科室、疗(病)案统计室等有关部门连为一体。

由于录入疗养档案首页(以下简称疗案首页)中的数据信息不止是由一个工作站完成,因此要求每一个采集点的工作人员都要有规范、严谨、负责的工作态度,否则会造成电子疗案首页基础数据不完整、不准确、不规范的问题,直接影响本院管理和疗养统计数据质量。

1存在的问题疗案首页基本信息主要由接待办(入院登记处)和医生工作站录入,有时信息填写不完整、不准确、不规范,具体表现在:①疗案首页中疗养员的基本情况(单位代码、疗养证号、军官证号、职级、入出院诊断、疗养矫治效果)为空,导致疗养首页不能统计上报。

②疗养证等级为“大区级以上”时,录入随员人数>3,疗养证等级为“军级、师级”时,录入随员人数>1。

③疗案首页确诊日期等于或大于出院日期。

④首页入院、出院诊断填写不完整,如最后诊断有两种疾病,在首页入院、出院诊断中只有一种疾病。

⑤首页接诊诊断与入院诊断不符,如:一名冠心病疗养员接诊诊断为健康,入院、出院诊断高血压病和颈椎病。

⑥首页诊断名称不规范,如诊断子宫肌瘤术后,应为子宫肌瘤摘除术后。

⑦接诊诊断、入院诊断、出院诊断未能按主要诊断和次要诊断的先后顺序填写。

我院病案首页信息中存在的问题及对策问题：1. 病案首页信息填写不规范，存在错漏、遗漏等情况。

2. 医生手写字迹难以辨认，导致病案首页信息无法准确录入系统。

3. 病历文书缺乏必要的签名和盖章。

对策：1. 加强医务人员培训，提高其对病案首页信息填写规范性的认识。

建立标准化操作流程，并定期进行检查和评估。

2. 推广电子化病历记录系统，在保证数据安全的前提下，实现自动化录入和管理。

同时加强医生笔迹训练，提高其书写质量。

3. 强制要求医生在每份病历文书上签名并盖章，并严格按照相关规定进行存档管理。

加强监管力度，发现问题及时处理并追究责任。

病案首页质量常见问题及改进建议各医院在病案首页主要存在的问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。

比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；还有新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。

2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。

将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。

3、存在逻辑错误。

比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。

4、编码错误由于临床医生根据欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。

按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。

如某肿瘤专科医院，乳腺肿瘤患者较多，其中不乏男性患者。

编码人员在编码的时候，把男性乳房恶性肿瘤C50.905编成了适用女性的乳腺恶性肿瘤C50.902，造成了逻辑错误，导致首页不能上传。

病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。

关于电子病案的几点思考黄清华[摘要] 随着现代电子科技的飞速发展，计算机网络应用的普及，电子病案是医院信息化建设的基础工程，是数字化进程的体现，已成为医院信息化发展的必然趋势[2]。

目前，我国电子病案推广面临法律、技术等诸多问题，制约了其优越性的发挥。

本文就电子病案的优越性、发展趋势及存在问题进行阐述[20]。

[关键词]电子病案；优越性；发展趋势；存在问题电子病案EMR(Electronic Medical Rrcord)也称计算机化的病案系统，或称基于计算机的患者记录。

国际电子病案协会将其定义为获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示患者有关医疗信息的技术[1]。

是数字化的患者全部医疗信息的有机集合，它除了包括纸质病案的所有静态信息外，其更重要的在于数字化带来的各种功能扩展和相关服务[4]。

电子病案是对病人各类信息处理过程的总和。

电子病案不仅包括了纸张病案的所有内容,而且包括声像、图文等信息,其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等是传统纸张病案无法比拟的[6]。

电子病案管理系统应是一个集医学、计算机科学、信息学、系统工程原理学及声像为一体的复杂的综合性系统工程[7]。

电子病案成为以“病人为中心”服务宗旨指导下的医院信息系统的核心[17]。

电子病案就是通过医院信息系统(HIS)、影像传输系统(PACS)、检验系统(LIS)、放射系统(RIS)、药品管理系统等计算机系统产生的，以电子文档、医学影像资料、计算机系统工作日志等电子形式表现的病案资料，包括门(急)诊电子病案和住院电子病案[20]。

电子病案是医院信息化建设的核心，是医院管理信息化向临床管理信息化转变的重要保证。

电子病案的建立使病案信息管理进入一个崭新的发展阶段[3,12,13]。

电子病案具有广阔的发展前景，并将成为未来卫生信息化管理的必然趋势[11]。

鉴于我国目前的硬件和软件条件，医院实施全电子病案还将是一个漫长而艰巨的过程[15]。

浅析住院病案首页改版存在的问题及对策作者：曹丽华来源：《卷宗》2018年第36期摘要：随着医疗改革、DRGs付费、医院评审等工作的进一步深入，相关数据统计工作对住院病案首页填报质量提出了越来越高的要求。

按照江苏省卫计委《关于印发住院病案首页的通知（苏卫医政[2018]5号）》的精神，自5月1日起我院开始使用新版病案首页，在改版实施过程中，为切实解决病案首页填写缺乏精确化、手术分级缺乏精细化、软件模板缺少精准化等问题，对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，来推动病案首页数据质量持续改进。

关键词：病案首页；改版；数据质量住院病案首页是患者住院信息的高度浓缩[1]，是医院质量、管理水平体现，是医院疾病分类、统计指标的数据来源，是国家医改政策、医院绩效考核、评审等主要依据。

笔者从事病案管理多年，就在住院病案首页改版实施过程中遇到的问题浅谈几点建议。

1 我院的主要做法为进一步提升住院病案首页的填写质量和使用效率，江苏省卫计委按照《国家卫生计生委医政医管局关于加强住院病案首页质控管理工作的函》（国卫医评价便函[2017]446号要求，于今年元月出台了《关于印发住院病案首页的通知（苏卫医政[2018]5号）》，对2012版住院首页标准修订完善。

此次修订保留了前一版相关内容，增加如未知的性别和未说明的性别、二孩出生体重、增加了身份证件类型，重症监护住院时间等等，内容更全、更细、更实，充分体现了社会进步、学术发展和时代特征。

医院信息系统是一项系统工程，我院自2011年就全面实施了PACS、LIS、电子病历系统、病案管理系统等，为贯彻落实文件精神，保证新版住院病案首页顺利实施，今年3月22日接到通知后，医院迅速成立以医教科、病案室、信息科等联合工作小组，根据项目内容制定完整、具体实施方案，积极稳妥地推进病案首页改版工作，于5月1日正式使用新的病案首页。

2 存在问题1）软件模板缺少精准化。

我院信息系统打包给软件公司开发实施，在病案首页模板开发过程中，由于软件公司制作规范以全国通用模板为基础，加上工程师缺乏专业知识，理解上存在偏差，系统的功能化设置不能完全满足本地区、本院要求，只能对部分操作功能微调，给后续的工作带来诸多不便。

电子病历首页书写存在的问题与对策总结我院实施电子病案后出现的病案首页内容书写存在的问题，对问题出现的原因逐一分析，提出解决问题的可行性措施，为电子病案的进一步实施奠定基础，保证电子病案信息客观、准确、完整。

标签：医院信息化；电子病案首页；问题；对策随着信息技术的不断进步，医院信息系统（hospital information system，HIS）的大规模应用已成为医疗改革的必然趋势[1]，也是医院未来发展的必然趋势，电子病案应运而生。

电子病案作为临床信息系统的核心，在医疗质量和医疗安全管理中发挥着不可替代的重要作用，而病历首页是临床诊断与治疗的”缩影”，其书写内容的质量涉及到科室工作指标和各项医疗数据的准确性，影响到管理质量，只有准确填写首页各项内容，才能保证信息资料的客观、规范、完整。

现对我院电子病案首页内容书写中存在的问题进行分析、总结，以进一步完善电子病案首页管理。

1 存在问题1.1基本情况①患者身份证号码不填或填写错误，年龄填写错误，出生信息与身份证内容不符。

这些均可影响到患者司法、保险及报销等；②家庭住址、户口住址以及联系人住址不填或填写不详细、不准确，致使恶性肿瘤患者信息上报工作不能进行；③联系人不填或将联系人名字写错；电话号码填写错误或不填写，导致某些随访工作不能正常进行。

1.2医疗信息①主要诊断与其他诊断顺序混乱，主要诊断是指医疗过程中对身体危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断[2]，除了总则，主要诊断的选择还有若干具体的原则，在我院电子病案首页诊断信息填写中发现：医师对主要诊断选择原则的了解含糊不清而导致主要诊断和其他诊断次序选择填写错误；②诊断名称填写不完整，如”冠状动脉粥样硬化性心脏病”书写为”冠心病”；③目的不明确，如”乳腺癌術后”，是化疗还是做其他治疗？④漏填写诊断，如：病理结果提示为”子宫内膜不典型增生”，但首页中出院诊断未填写；⑤病程记录中有药敏史，但病案首页中药物过敏项目漏填；⑥外伤患者损伤与中毒外部因素漏填或填写太笼统，如”车祸”、”跌倒”、”他伤”等，没有具体写出受伤在何处以及如何造成，给ICD-10编码造成困难；⑦手术名称及操作名称填写不规范或漏填；⑧其他：如尸检项未做而填写”否”，正确应当划”/”；血型未填或填写错误；住院天数填写错误等。

中国卫生产业CHINA HEALTHINDUSTRY[作者简介]梁冬艳(1982-),女,山东烟台人,本科,中级工程师,主要从事电子病历系统的管理工作。

为了能够按时完成首页更换任务,某三级医院自6月份起全面启动新版首页的更换工作,先后用了3个月的时间,初步完成了新版电子病案首页的更换与维护工作。

1新版病案首页更换的准备工作1.1提交新版病案首页更换工作的需求申请①该版病案首页与2012年卫生部在全国推行的住院病案首页[1-2]相比新增了身份证件类别、“入院途径”下的“转诊医疗机构名称”、转科科别2、ICD-0-3编码、最高诊断依据、护理级别、医疗组长签字、手术类型、临床路径9项内容。

②调整部分项目的字典库包括:更改医疗付“费”方式的代码;性别项目中添加“未说明的性别”;切口愈合等级添加“0/-”类切口;修改麻醉方式目录4项内容。

③修改采集方式:现住址、户口地址、工作单位及地址、联系人地址由原来的一个字段采集,改为多字段采集。

④更换疾病编码库及手术编码库。

附《疾病分类与代码国家临床版1.1》及《某省医疗机构手术操作分类代码及级别目录(2018年1.1版)》两个数据库。

1.2用户培训工作病案首页的直接用户是广大临床医师。

而首页填写有一定的时间要求,所以为了不影响临床医师正常使用,需将用户培训工作提到系统更换工作正式开始之前。

该院制定了由主要领导参与实施的培训计划和工作思路。

由分管院长、医务科、病案室、电脑室组成的宣讲团每天早晨7:00深入临床科室对全院医师进行培训。

2系统维护工作正式启动准备工作就绪,首页系统维护工作按约定时间正式启动。

工作分为两个阶段。

①新版首页的更换工作。

②新版编码库的切换工作。

2.1新版病案首页的更换此阶段工作交由该院首页系统的开发商安博维的工程师进行,历时4h 完成了前期的修改、切换工作。

2.2疾病及手术编码库的更换因考虑到该院编码工作安排在病历回收并质控后进行,较首页填写工作存在一定的滞后性,故将编码库的更换工作安排在编码人员完成7月1日之前出院病例的编码工作之后,于7月5日晚5点30分进行。

病案首页上传工作总结范文
近期，我在医院病案首页上传工作中有了一些收获和体会，现在我想通过这篇
文章来总结一下我的工作情况。

首先，我觉得在病案首页上传工作中，最重要的是要细心和耐心。

由于病案首
页是病人就诊的第一张记录，因此必须确保每一项内容都准确无误。

在工作中，我始终保持着高度的警惕性，仔细核对每一项信息，以确保病案首页的准确性和完整性。

其次，我发现在上传病案首页的过程中，与其他科室的沟通和协作非常重要。

因为病案首页涉及到多个科室的信息，所以需要与其他科室的工作人员保持良好的沟通，及时获取和核对病人的相关信息。

在工作中，我积极与其他科室的同事沟通，及时了解病人的情况，确保病案首页的准确性和完整性。

最后，我认为在病案首页上传工作中，要时刻保持谨慎和细致。

由于病案首页
是医院对外展示的重要文件，因此必须确保每一项信息都准确无误。

在工作中，我时刻保持着高度的警惕性，严格要求自己，确保病案首页的准确性和完整性。

总的来说，通过这段时间的工作，我对病案首页上传工作有了更深的了解和体会。

我将继续努力，不断提高自己的工作水平，为病人提供更加优质的服务。

希望在今后的工作中，我能够不断进步，为医院的发展贡献自己的力量。

新版病案首页数据填写存在问题及对策作者：钟巧琴来源：《管理观察》2018年第02期摘要：随着医疗卫生体制的改革，相应病案填写也在逐渐改进，临床上对新版病案首页数据填写与传统的填写方式不同，会存在数据不完整，填写不准确等问题，使得病案整理的质量较差，大量数据真实性值得怀疑，对临床病案信息的统计无法满足，导致病案首页数据无明显价值。

本文以国家卫生计生委2016版病案首页项目内容为根本，针对某三级甲等医院病案首页填写存在问题进行分析，并针对问题提出相应的对策。

关键词：病案首页数据填写问题对策中图分类号：R 197.32 文献标识码： A新版的住院病案首页内容主要包括：患者基本信息、住院过程、诊疗和费用等四个部分的信息，是患者住院期间所有流程的总结。

随着医院医疗水平及信息化管理水平的不断提高，病案首页的填写也在逐渐规范化，对病案首页的认真、正确地填写能够完善医院的医疗、教学信息，为管理提供了方便的途径。

因此，高质量的临床医疗大数据是医疗卫生体制改革强化管理的必然需要。

但是新版住院病案的填写经医疗调查显示，仍存在着较大的缺陷和漏洞，为更加准确填写病案首页信息，为医疗管理提供更加便捷的服务，本文就新版病案首页填写存在的问题进行分析，同时找出相应的对策，为临床住院病案首页信息的填写提供理论参考。

1 基本情况选定某三级甲等医院2017年1月至3月病案首页进行调查，发现对于病案的填写有约1/7的病案首页数据填写存在缺陷，其中常见的信息缺陷有：基本信息填写不完整、诊断和手术信息填写误差，还有其他信息缺陷如疾病编码、手术操作、损伤中毒原因等，其中诊断信息存在错填的情况，而其他信息多见漏填。

2 病案首页填写存在的问题2.1责任心不强在病案首页填写的过程中，由于住院医生或者护理人员工作较为繁忙，每天需要面对较多的出院患者、入院患者以及不断出现情况的住院患者，因此其工作较为繁忙，对于出院患者病案的整理则不能够认真进行，其常见的信息漏填主要有以下几点：第一，基本信息填写不完整：在病案信息的填写中，基本信息是最基础的信息，基本信息若不能填写完整，则会影响患者的就诊，其主要体现为信息录入错误或者逻辑性错误、联系方式录入不全、人员类别和隶属单位不相同等。

实现住院病案首页规范化的几点思考摘要：本文主要介绍了实现住院病案首页规范化的重要性，通过对住院病案首页管理中存在的问题进行分析，来探讨实现住院病案首页规范性的有效措施，以此保障病历书写的质量，加强医护人员的责任感，开展有效的临床护理，从而贯彻落实医疗制度，避免出现医疗事故，促进医院的可持续发展，提高医院服务的水平。

关键词：病案首页；规范化；有效措施住院治疗中，病案管理是重要的工作环节。

而在病案管理中最为重要的则是住院病案首页的规范性。

病案首页是整个病案中所有信息的汇总和概括，具有简单明了的特点。

随着时代的发展，住院病案首页的书写也发生了改变，为适应新时期的要求，住院病案首页的设计必须符合现代医疗的发展特点，满足当下医疗服务的状况，以保障病案的质量。

在填写住院病案首页时，要确保所填信息的准确性和真实性，以促进住院病案首页规范化的实现。

二十一世纪是一个信息化时代，为适应时代的发展潮流，必须创新住院病案首页管理方法，逐步实现电子化管理，以便于对住院病案首页进行有效的分类和整理，提高病案管理水平，促进我国医疗质量的提升。

一、实现住院病案首页规范化的重要性在医院管理中，病案管理具有重要的地位，而住院病案首页管理则是重中之重，有利于实现有效地信息反馈。

住院病案首页中所填写的资料属于第一手资料，所包含的内容较为全面和丰富，其能将所含有的信息数据及时地传递给医院各相关部门，以进行有效的信息反馈活动。

住院病案首页中的疾病诊断信息可让编码员进行接收，以使其向病人的主治医生反馈病案首页中所存在的问题，并加以补充和修改；在核查病案首页的信息时，可将其反馈于相关部门的医护人员，以使其自我反省，给以警惕。

实现住院病案首页规范化，有利于督促医护人员认真工作，增强其工作责任心，重视对病案工作的管理，以保障医疗管理的质量，加强医院内部管理，提升医院医疗服务水平。

二、现阶段住院病案首页管理中存在的问题（一）对填写住院病案首页工作的不重视现阶段，许多医务人员并不重视填写住院病案首页，认为这项工作并不重要，在日常填写中时常出现空项、填写错误或是书写不规范的现象，以至于病案首页无法发挥其信息反馈作用，不利于病案管理人员的编码工作。

浅析新版病历档案首页摘要】目的进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。

方法从新版病历档案首页删除的项目、调整的项目、增加的项目三方面浅析新版病历档案首页的内容，明确新版病历档案首页的原则是获得性，客观性、共享性、科学性。

结论认真填写好病历档案首页，加强医疗质量管理与控制工作，完善病历档案管理，更好的执行新版病历档案首页。

【关键词】病历档案首页；删除；调整；增加国家卫生部于2011年组织了全国相关专家，花费巨大的精力和物力制定修改了病历档案首页，这是卫生部二十来第三次修改病历档案首页，我院在2012年9月1日试行，2013年1月1日正式应用。

住院病历档案首页是整份病案的门面，是病人从入院开始到出院诊治全过程的浓缩，也是医院进行计算机化管理病案、提供医疗、研究、教学、管理服务等信息的核心数据源，同时是卫生行政部门对医院考核检查、质量评估的重要依据之一。

[2]只有充理解好新版病历档案首页的修改内涵，才能更好的执行新版病历档案首页。

笔者从以下三方面对比了新、旧版病历档案首页，希望对执行新版病历档案首页有促进作用，如下：1、病历档案首页删除的项目，减少主观判断，简化统计内容。

1．1医疗付费方式项删除了“大病统筹”，大病统筹是我国医疗保险的一种模式，由于条件所限，目前只能做到市级统筹。

1．2入院途径项删除了“入院诊断”和“入院后确诊日期”，简化了统计口径。

1．3出院诊断项删除了“出院情况”，过去出院情况的判断一直是困扰医务人员和病案统计人员的难题，标准很难掌握。

1．4删除了“医院感染名称”，有利于减少医疗纠纷。

1．5删除了“HBsAg”、“Hcv-Ab”、“HIV-Ab”项目，此项目不作为医疗管理要求的主要信息，不必在病历档案首页中出。

1．6医师护士签名项删除了“研究生实习医师”签名项，研究生实习医师无单独执业资格，因此不应单独签名。

1．7删除了“诊断符合情况”，此项不作为医疗机构考核的项目。