非ST段抬高型急性心肌梗死PPT课件

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急性冠脉综合征ppt课件

CHAPTER 04
急性冠脉综合征的病例分析
病例一：典型急性心肌梗死
总结词
典型急性心肌梗死是急性冠脉综合征的一种，通常表现为持续的胸痛和心电图特殊。
详细描述
患者通常有冠状动脉粥样硬化的基础，当冠状动脉完全闭塞时，心肌细胞因缺血而坏死。典型的症状包括胸痛、出汗、恶心和呼吸困难。心电图显示ST段抬高或压低，以及特殊Q波。
分类
根据临床表现和病理生理机制，急性冠脉综合征可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（ NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
病因与病理机制
病因
急性冠脉综合征的主要病因是冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂或糜烂导致血栓形成，阻塞冠状动脉管腔。其他危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、家族史等。
病理机制
冠状动脉粥样硬化的斑块可分为稳定斑块和易损斑块。易损斑块在各种诱因的作用下容易破裂，引发血栓形成，导致冠状动脉完全或不完全阻塞。
临床表现与诊断标准
临床表现
急性冠脉综合征的临床表现多样，常见的症状包括胸痛、胸闷、呼吸困难等。部分患者可能出现心律失常、心力衰竭等严重并发症。
诊断标准
急性冠脉综合征的诊断主要根据患者的临床症状、心电图和心肌酶学检查。其中，心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死的重要手段，心肌酶学检查可反应心肌损伤程度。
01
02
03
04
生活指点
指点患者保持良好的生活习惯，如规律作息、公道饮食、适
量运动等。
心理调适
帮助患者调整心态，积极面对疾病，增强康复信心。
用药指点
向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、注意事项等，并提醒患者按时按量服药。

非st段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗ppt课件

诊断依据
诊断NSTE-ACS主要依据患者的症状、心电图表现和心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）的检测。心电图可能出现ST段压低、T波倒置等改变。心肌损伤标志物的升高提示心肌损伤。
03
诊断方法与技术
心电图检查
静息心电图
捕捉心肌缺血或心肌梗死的典型心电图表现，如ST
段压低、T波倒置等。
动态心电图
持续监测心电图变化，捕捉一过性心肌缺血的心电
心电监护
持续心电监护，及时发现并处理心律失常。
药物治疗方案
抗缺血药物
抗凝药物
使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等，减轻心肌缺血症状。
使用普通肝素、低分子肝素等抗凝药物，预防血栓形成和栓塞。
抗血小板药物
给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，防止血栓形成。
介入性治疗技术
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
段。
其他并发症的预防与处理
出血的预防与处理
评估患者出血风险，合理选择抗凝、抗血小板药物，降低出血事件发生率。对于出血患者，及时采取止血措施，调整治疗方案。
感染的预防与处理
加强患者免疫力，减少医源性感染风险。对于感染患者，及时应用抗生素治疗，控制感染进展。
肾功能不全的预防与处理
积极控制血糖、血压等危险因素，保护肾功能。对于肾功能不全患者，调整药物剂量和种类，避免进一步损害肾功能。
心律转复与维持治疗
对于严重心律失常患者，采取电复律、射频消融等有效治疗措施，维持心脏正常节律。
心力衰竭的预防与处理
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病等危险因素，降低心力衰竭发生风险。
药物治疗
应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等药物治疗，改善心脏功

01-NSTE-ACS医学PPT课件

心电图检查：
• 静息心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法。 ST-T波动态变化时NSTE-ACS最有诊断价值的心电图表现：症状发作时记录到一过性ST段改变（常表现为2个或以上相邻导联ST段下移 ≥0.1mv），症状缓解后ST段缺血性改变改善或者发作时倒置T波呈“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态。
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心肌损伤标志物：
• 与传统的心肌酶（如CK、CK-MB）相比， cTn具有更高的特异性和敏感性。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过参考值上限99百分位（即正常上限），提示心肌损伤坏死，并提供危险分层。
• 如果症状发作后3-4h内cTn测定为阴性，应在症状出现后6-9.12-24h再次检测（I,A）
NSTE-ACS的诊断 • 临床表现 • 体格检查 • 心电图表现 • 心肌损伤标记物 • 影像学检查
临床表现：
• NSTE-ACS典型心绞痛主要症状：发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥
• NSTE-ACS不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。（常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者）。
心肌损伤标志物：
• cTn是明确NSTE-ACS诊断和危险分层的重要依据之一。
心肌损伤标志物及其检测时间
时间开始升高时间（h）峰值时间（h）持续时间（d）肌红蛋白 1-2 4-8 2-4 10-24 cTn cTnT 2-4 10-24 7-14 cTnI 6 18-24 3-4 CK-MB
III级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平

(医学课件)非ST段抬高型急性心肌梗死PPT幻灯片

6
●危险分层
建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层（Ⅰ,A）。
一、临床表现除临床统一使用的风险特征如高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病时
的临床表现能高度预测早期预后。患者的胸痛症状频繁发作，就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流，提示预后不良，需尽快诊断和处理。二、心电图表现发病初的心电图表现与患者预后相关。三、生化指标虽然hs-cTnT和hs-cTnI的诊断准确性相当，但hs-cTnT的预后价值更大。 cTn升高及其幅度有助于评估短期和长期预后（Ⅰ,B），就诊时hs-cTn 水平越高，则死亡风险越大。对心肌梗死患者，可在3天或第4天检测1 次cTn，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化（Ⅱb，B）。应用经过选择的新型生物标志物，尤其是B型利钠肽，可提高对预后判断的准确性（Ⅱb，B）。
8
TIMI评分
危险因素
•年齡≥65岁； •≥3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟） •已知冠脉狭窄≥50%； •过去7天已用过阿司匹林； •严重心绞痛（24H内发作＞2次）； •ST段变化≥0.5mm； •心肌坏死标志物升高
评分
1 1
1 1 1 1 1
9
10
11
16
3. 钙通道阻滞剂（CCB）：持续或反复缺血发作、并且存在β 受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类 CCB（如维拉帕米或地尔硫卓）应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍、心源性休克、PR间期>0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（Ⅰ， B）。
心电监测，直至明确诊断或排除NSTEMI（Ⅰ,C），并酌情将NSTEMI 患者收入监护病房（Ⅰ,C）。对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测24h或直至PCI（Ⅱa，C）；对心律失常风险中危至高危的 NSTEMI患者，心电监测>24h（Ⅱa，C）。五、出血风险评估可使用CRUSADE评分量化接受冠状动脉造影患者的出血风险（Ⅱb,B）

《NSTEMI指南解读》课件

通常表现为不稳定性心绞痛，胸闷、胸痛等症状持续时间较长，且可能伴随心律失常、心力衰竭等并发症。
临床特征
定义
NSTEMI心电图不符合ST段抬高的标准，而STEMI心电图则显示ST段抬高。
心电图表现
心肌酶学变化
治疗方案
NSTEMI心肌酶或标记物升高较轻，而STEMI心肌酶学变化明显升高。
NSTEMI通常采用保守治疗，如药物治疗、介入治疗等，而STEMI则可能需要紧急冠状动脉搭桥手术。
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NSTEMI指南解读案例分析
选择具有代表性的NSTEMI病例，如老年患者、合并症较多或病情复杂的患者。
病例选择
介绍患者的病史、临床表现、检查结果等，突出病例的特殊性。
病例特点
详细描述患者的诊断、治疗过程，包括用药、手术、护理等方面的内容。
病例诊疗过程
采用对照实验、队列研究等方法，对比指南应用前后患者的诊疗效果。
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急性非ST段抬高型心肌梗死的护理PPT课件

观察患者的心肌酶变化，如肌钙蛋白、CKMB等
03
05
02
观察患者的意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等
04
06
观察患者的心电图变化，如 ST段抬高、T波倒置等
观察患者的并发症，如心律失常、心力衰竭等
药物治疗
抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，预防血栓形成
抗凝血药物：如肝素、华法林等，预防血栓形成
培养兴趣爱好，转移注意力，保持心情愉快
保持乐观心态，避免焦虑和抑
郁
保持良好的人际关系，避免
孤独和寂寞
学会自我调节，保持心理平衡
预后评估
病情严重程度：心肌梗死面积、心功能分级、并发症等
01
患者年龄、性别、生活习惯等
03
患者依从性、自我管理能力等
05
02
治疗效果：药物治疗、介入治疗、手术治疗等
01
预防措施：控制高血压、糖尿病、高血脂等危险因素
03
适量运动：每周至少150分钟的中等强度有氧运动
05
02
复查内容：心电图、心脏彩超、心肌酶谱、血脂等
04
健康饮食：低盐、低脂、低糖、高纤维饮食
03
发病时间：多在休
息或睡眠时发生
05
治疗：溶栓、抗凝、抗血小板、降低心
肌耗氧量等
02
病因：冠状动脉粥样硬化、血栓形成、血管痉挛等
04
心电图：无明显ST 段抬高，但可出现T 波改变或病理性Q波
病情观察
观察患者的生命体征，如心率、呼吸、血压等
01
观察患者的胸痛症状，如疼痛程度、持续时间、缓解方式等

急性非ST段抬高性心肌梗死_2022年学习资料

·2CABG:对于左主干病变，3支血管病变，-或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功-能不全或糖尿病者优选择CABG。-·4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍-有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运-重前血流动力学不稳定的患者，可应用主动-脉内球囊反搏术。-Ppt课件
·5.保守治疗：对于低危患者，可优先选-择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，-病情稳定后可进行负荷试验检查择期-冠脉造影和血运重建治疗。-·6改善不良生活方式，控制危险因素。-Ppt课件
长期医嘱：非ST段抬高性心肌梗死护理-常规一级护理或特级护理卧床或床旁活-动低盐低脂普食保持大便通畅药物治 -同前-·临时医嘱：心电图心肌损伤标志物-ppt课件-23
长期医嘱：非ST段抬高性心肌梗死护理-常规一级护理或特级护理卧床或床旁活-动半流食或低盐低脂普食重症监护保 -大便通畅药物治疗同前-临时医嘱：心电图心肌损伤标志物-Ppt课件-20
主要护理工作-【一IP-·配合急救和诊疗-·生活与心理护理-·指导恢复期康复和锻炼-ppt课件-21
住院第3天CCU-。g-继续重症监护心电监测上级医师查房完-成病程记录继续和调整药物治疗确定患-者可否转出 CU,转出者完成转科记录-低危患者在观察期间未再出现心肌缺血-及左心衰竭的临床表现，可留院观察24--48 时后出院-ppt课件-22
·长期医嘱：同前急诊血运重建治疗-·临时医嘱：备皮造影剂皮试术前镇静预-防性抗感染（必要时）足量使用心肌梗死护理常规特级护理-ppt课件-15
住院第1天CCU-监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状-态观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心-电图化、血色素及心肌损伤标志物变化上-级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效-果评估确定下一步诊疗方案完成病及上级医-师查房记录预防手术并发症预防感染（必要时-在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层-中、高危患者在入院后12-48小时内完成冠-脉造影和血运重建-ppt课件-16

急性非ST段抬高型心肌梗死演示课件

发病机制
NSTEMI的发病机制与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相似，但通常涉及更广泛的冠状动脉病变和更不稳定的斑块。当斑块破裂时，血小板在破裂处聚集形成血栓，导致冠状动脉血流减少或中断，从而引起心肌缺血坏死。
流行病学特点
发病率
NSTEMI的发病率低于STEMI，但占所有急性心肌梗死的比例较高。
预防措施建议
药物治疗
积极使用抗血小板药物、抗凝药物、β受体阻滞剂等，以降低并发症风险。
生活方式干预
戒烟、限酒，合理饮食，保持情绪稳定，避免过度劳累。
定期随访
心肌梗死患者应定期接受心电图、超声心动图等检查，及时发现并处理潜在问题。
处理方法和注意事项
心力衰竭的处理
心律失常的处理
心源性休克的处理
分根据型心电图表现和临床特征，
NSTEMI可分为不稳定型心绞痛和非 ST段抬高型心肌梗死两个亚型。不稳定型心绞痛患者胸痛症状较轻，心电图无明显异常；非ST段抬高型心肌梗死患者胸痛症状较重，心电图可出现 ST段压低或T波倒置等异常表现。
XX
PART 02
诊断与鉴别诊断
REPORTING
诊断依据而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，休息和含服硝酸甘油不能缓解。
心电图变化
心肌坏死标记物升高
如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等心肌坏死标记物在起病后数小时至数天内升高，提示心肌损伤或坏死。
心电图常表现为ST段压低或T波倒置，但无ST段抬高。
鉴别诊断方法
不稳定型心绞痛
XX
PART 05
患者教育与心理支持
REPORTING
患者教育内容
疾病知识
生活方式调整
向患者详细解释急性非ST段抬高型心肌梗死的病因、症状、治疗及预后，提高患者对疾病的认知。

非ST段抬高心肌梗塞指南通用课件

指南更新与解读
诊断标准
新指南对非ST段抬高心肌梗塞的诊断标准进行了修订和完善，强调了新型生物标志物和影像学技
术在诊断中的价值。
治疗策略
新指南对非ST段抬高心肌梗塞的治疗策略进行了更新，包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗等方面的推荐。
预后评估
新指南对非ST段抬高心肌梗塞的预后评估进行了更新，提供了基于新型生物标志物和影像学技术的评估方法。
PCI（经皮冠状动脉介入）
通过导管技术扩张冠状动脉狭窄部位或置入支架，恢复心肌灌注。
其他治疗
01
02
03
生活方式调整
戒烟、限酒、控制体重、合理饮食、适量运动等，有助于降低心梗风险。
控制危险因素
高血压、糖尿病、高血脂等危险因素的控制和管理，对预防心梗复发至关重要。
心理支持
提供心理支持和辅导，帮助患者应对心理压力和焦虑情绪，促进康复。
非ST段抬高心肌梗塞指南通用课件
目录
• 疾病概述 • 治疗方案与原则 • 疾病管理与预防 • 最新研究进展与指南更新 • 临床案例分享与经验交流
01
疾病概述
定义与分类
定义
非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）是一种急性心肌缺血综合征，由于冠状动脉粥样硬化导致管腔阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。
介入治疗
对于适合的患者，可采用冠状动脉介入治疗，开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注。
康复治疗
患者出院后，应继续进行康复治疗，包括运动康复、心理康复等，以促进患者全面康复。
疑难病例讨论
病例一
患者王先生，45岁，因急性非ST段抬高心肌梗塞入院，经过多次介入治疗和药物治疗，仍出现心衰症状，讨论如何进一步优化治疗方案。

急性非ST段抬高性心肌梗死35页PPT

▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
35
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
急性非ST段抬高性心肌梗死
16、自己选择的路、跪着也要把它走完。 17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。在有成就，以后才能更辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。

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5
3. 无创影像学检查：对无反复胸痛、心电图正常和 cTn（首选hs-cTn）水平正常但怀疑是ACS的患者，建议在决定有创治疗策略前进行无创药物或运动负荷以诱导缺血发作（Ⅰ,A）；行超声心动图检查评估左心室功能辅助诊断（Ⅰ.C）；当冠心病可能性为低或中危，且cTn和/或心电图不能确定诊断时，可考虑冠状动脉CT血管成像以排除ACS（Ⅱa，A）。
12
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●治疗
一、一般治疗对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度<90%、呼吸窘迫或
其他低氧血症高危特征的患者，应给予辅助氧疗（Ⅰ,C）。对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可静脉注射硫酸吗啡（Ⅱb,B）。对NSTE-ACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物（阿司匹林除外），因为这类药物增加主要心血管事件的发生风险（Ⅲ,B）。
6
●危险分层
建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层（Ⅰ,A）。
一、临床表现除临床统一使用的风险特征如高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病时
的临床表现能高度预测早期预后。患者的胸痛症状频繁发作，就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流，提示预后不良，需尽快诊断和处理。二、心电图表现发病初的心电图表现与患者预后相关。三、生化指标虽然hs-cTnT和hs-cTnI的诊断准确性相当，但hs-cTnT的预后价值更大。 cTn升高及其幅度有助于评估短期和长期预后（Ⅰ,B），就诊时hs-cTn 水平越高，则死亡风险越大。对心肌梗死患者，可在3天或第4天检测1 次cTn，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化（Ⅱb，B）。应用经过选择的新型生物标志物，尤其是B型利钠肽，可提高对预后判断的准确性（Ⅱb，B）。
16
3. 钙通道阻滞剂（CCB）：持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类 CCB（如维拉帕米或地尔硫卓）应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍、心源性休克、PR间期>0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（Ⅰ， B）。
2
病理生理学
NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和/或易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。
3
诊断
一、临床表现以加拿大心血管病学学会（CCS）的心绞痛分级为判断标
准，NSTE-ACS患者的临床特点包括：长时间（>20min）静息性心绞痛；新发心绞痛，表现为自发性或劳力型心绞痛（CCSⅡ或Ⅲ级）；过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。二、体格检查对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺啰音或啰音增加、第三心音。
8
TIMI评分
危险因素
•年齡≥65岁； •≥3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟） •已知冠脉狭窄≥50%； •过去7天已用过阿司匹林； •严重心绞痛（24H内发作＞2次）； •ST段变化≥0.5 1
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●定义
NSTE-ACS国际心肌损伤生物标志物[主要为心脏肌钙蛋白（cTn）]测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛。后者与前者其发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，而且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。由于现代cTn检测的敏感度提高，生物标志物阴性的ACS（即不稳定性心绞痛）越来越少见。
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二、抗心肌缺血药物治疗 1. 硝酸酯类：推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓
解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（Ⅰ， C）。静脉应用该类药物，比舌下含服更有助于改善胸痛症状和心电图ST-T变化。 2. β受体阻滞剂：如无禁忌，推荐早期使用（24h 内）β受体阻滞剂（Ⅰ，B），并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分级Ⅲ级或以上（Ⅰ,B）。
4
三、诊断方法 1. 心电图：特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和
T波改变。如果患者症状复发或诊断不明确，应复查12导联心电图（Ⅰ， B）。如果怀疑患者有进行性缺血而且常规12导联心电图结论不确定，建议加做V3R、V4R、V7～V9导联心电图（Ⅰ，C）。 2. 生物标志物：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1 次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。与cTn比较，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此对判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗死，可提供补充价值。与标准cTn检测相比，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。建议进行hs-cTn检测并在60min内获得结果（Ⅰ,A）。
7
四、缺血风险评估（一）评分工具建议使用确定的风险评分模型进行预后评估（Ⅰ，B）。常用的评分
模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分。 1. GRACE风险评分： 2. TIMI风险评分：（二）心电监测恶性心律失常时导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。建议持续
心电监测，直至明确诊断或排除NSTEMI（Ⅰ,C），并酌情将NSTEMI 患者收入监护病房（Ⅰ,C）。对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测24h或直至PCI（Ⅱa，C）；对心律失常风险中危至高危的 NSTEMI患者，心电监测>24h（Ⅱa，C）。五、出血风险评估可使用CRUSADE评分量化接受冠状动脉造影患者的出血风险（Ⅱb,B）