排水许可申请表(新建小区、临排用)

排水许可申请表
单位全称（盖章）： xxxx 法人代表：xxxx 单位地址：xxxx邮编：xxxx
联系人：xxxx 电话：xxxx 中华人民共和国建设部监制
填写说明
1、申请表封面及第一部分（项目基本情况）须由排水申请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审批部门填写。

2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的单位全称填写。

3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写要工整，不得涂改。

4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸。

一、项目基本情况（申请户填写）：
二、临时排水许可证审批情况：。

受理编号：证书编号：受理时间：办结时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水工程项目名称填表日期申请类别首次申请〔〕延期申请〔〕变更申请〔〕东莞市水务局2014年4月填写说明1、本申请表内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、受理编号、受理时间、证书编号、办结时间由市水务局填写。

4、本申请提交的资料均为一式三份。

5、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

6、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

7、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾，如果是变更申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾8、“排水户名称”：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。

单位名称应与单位公章所使用的名称一致。

9、“设计用水量”：总用水量=自来水量+自备水量；自备水源用户按《取水许可证》规定的取水量填写。

10、“设计排水量”：总排水量=生活污水量+生产废水量；生活污水量=生活用水量×90%，生产污水量=废水排放量（可参考环保局核定的排放量）。

11、“污水处理方式”：自行处理指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排放的情况。

申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。

委托处理指申请单位将污水运输至其他有资质的处理单位（如污水厂等）处理的，污水在其他单位完成处理过程的情况。

12、“污水处理工艺”：污水处理工艺种类可参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。

13、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。

14、“管径（mm）”：参考施工设计图、竣工图按实际管径填写。

15、“排水去向”：按照排水口所处的路名或附近市政路名填写。

16、“接驳公共管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。

档案编号：（）–（）–（）
许可证
号码
排水许可证申请表
（换证、变更）
排水户名称（章）
填表日期
上海市松江区水务局
填表说明
1、“排水许可证申请表”封面“排水户名称”填写清楚后，要加盖排水户印章。

2、“所属行业类别”按下述分类、按实选择填写。

（1）种植业（101）、林业（102）、牧业（103）、副业（104）、渔业（105）
（2）制造业（201）、化工企业（202）、纺织印染（203）、自来水（204）、电力（205）、煤气（206）、建筑安装（207）、地质勘察（208）、（3）商业企业（301）、宾馆餐饮（302）、休闲娱乐（303）、文化教育（304）、科研设计（305）、医院（306）
（4）居民小区（401）、商住楼（402）、商办楼（403）、机关（404）
3、“总排水量”为“生产污水量”和“生活污水量”之和。

4、“管理名称”为外排管道名称，分“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。

“市政管道名称”也分为“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。

5、“主要污染物”按排水水质“检测报告”结果填写。

排水许可证申请表
（换证、变更用表）一.排水户基本情况
二.排水信息
填表人：填表日期：年月日
三、申请受理、审批情况：。

临时排水许可证申请表受理号：登记日期：
建设单位单位名称单位地址单位地址单位负责人
施工单位单位名称单位地址
单位地址负责人联系电话
排水项目名称
排水项目地址
占地面积日用水量日排水量
排水去向排水管道类别 污水管 雨水管 合流管申请临时排水期限自年月日至年月日
临时排水处理措施：
申请内容：
需要提交的资料内容：
声明我单位/本人承诺对申报资料的真实性及数据的准确性负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。

建设单位盖章/个人签字：日期：
申请受理日期档案编号
相关部门
审批意见
备注。

排水许可证申请表一、基本信息申请单位：____________________单位地址：____________________联系人：_____________________联系电话：____________________二、排水信息1. 排水单位名称：____________________2. 排水单位地址：____________________3. 排污口位置及编号：____________________4. 排水方式：（√选择）◻直接排水◻间接排水◻其他（请注明）：____________________ 5. 排水类型：（√选择）◻生产废水◻生活污水◻雨水◻其他（请注明）：____________________6. 排水口情况6.1 排水口直径：____________________6.2 排水管道长度：____________________6.3 排水方式：（√选择）◻地下◻地表◻管道◻其他（请注明）：____________________6.4 是否有废水处理设施：（√选择）◻是◻否如是，请提供废水处理设施的详细信息及运行情况。

三、排水污染物信息1. 污染物种类及排放量（单位：吨/年）_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________四、环境影响评价报告请提供针对排水对周边环境的影响评价报告，包括但不限于以下内容：1. 排水对地下水、地表水和土壤的污染情况分析；2. 排水对周边生态系统的影响评估；3. 废水处理设施的运行效果及达标情况。

排水许可申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）排水许可申请表单位全称（盖章）： xxxx 法人代表：xxxx 单位地址：xxxx ：xxxx联系人：xxxx ：xxxx中华人民共和国建设部监制填写说明1、申请表封面及第一部分（项目基本情况）须由排水申请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审批部门填写。

2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的单位全称填写。

3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写要工整，不得涂改。

4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸。

一、项目基本情况（申请户填写）：二、临时排水许可证审批情况：中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书No y-04申请单位: (公章)申请日期：中华人民共和国卫生部制卫生许可证申请书填写说明1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。

2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、申请书一式三份。

5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。

6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。

卫生许可证申请书填写说明1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4.呈报申请书时，必须提交下列材料：（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。

（4）卫生机构要求申报的其它材料。

5.申请书一式二份。

农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：___________________（公章）_联系人：_ _联系：申请日期：年月日一、申请人基本情况。

排水许可证申请表[公司名称][公司地址][联系方式]排水许可证申请表一、申请单位基本信息1. 申请单位名称：【填写公司名称】2. 统一社会信用代码：【填写统一社会信用代码】3. 法定代表人（单位负责人）姓名：【填写法定代表人姓名】4. 联系电话：【填写联系电话】5. 通信地址：【填写通信地址】6. 申请人姓名：【填写申请人姓名】7. 联系电话：【填写联系电话】8. 电子邮箱：【填写电子邮箱】二、排水单位基本信息1. 排水单位名称：【填写排水单位名称】2. 统一社会信用代码：【填写统一社会信用代码】3. 法定代表人（单位负责人）姓名：【填写法定代表人姓名】4. 排水单位联系电话：【填写联系电话】5. 排水单位通信地址：【填写通信地址】6. 排放口数量：【填写排放口数量】7. 排放口污染物种类：【填写排放口污染物种类】8. 排放口具体位置：【填写排放口具体位置】9. 相关附件资料：【在此列出所需附件资料清单】三、排水情况描述【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。

描述内容需包含排水单位的排放口位置、污染物种类、排放方式、排放量等相关信息。

】四、排水处理设施情况【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。

描述内容需包含排水单位的处理设施类型、投运时间、处理效果等相关信息。

】五、环境保护措施【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。

描述内容需包含排水单位已经采取的环境保护措施，如污水处理工艺、废气处理设施、固体废弃物处理等。

】六、法律法规遵守情况【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。

描述内容需包含排水单位在环境保护方面是否遵守相关的法律法规，如是否存在违规排污行为、是否取得其他环境保护相关的证照等。

】七、申请单位声明本人/本公司保证以上填写内容真实、准确、完整，并愿意承担由此产生的一切法律责任。

申请号
申请年度
申报类型排水许可
排水登记
排水许可/登记申请表（样表）
排水户名称（章）如:XXXX物业公司(加盖公章)
排水项目名称如：物业公司管理的小区名称
填表日期2010年XX月XX日
北京市水务局
填报说明
1、排水户名称，填写向公共排水管网排放污水的单位或个体经营者全称。

2、排水方式，可分为重力流、泵提升或其他方式。

3、主要污染物，填写污水中主要污染物项目。

参考排水户排水水质。

4、污水产生过程，需简要描述非生活污水产生情况，并提供现有排水管道平面示意图（在图中标明外排管径、标高、专用检测井位置和与公共排水管网接口位置、排水流向等，可以单独附页）。

一、排水户的基本情况
二、排水户排水水质情况（按照具有CMA认证的检测数值填写）。

城市排水许可申请表1. 申请单位信息1.1 单位名称：1.2 法定代表人/负责人姓名：1.3 单位地址：1.4 联系电话：1.5 电子邮件：2. 申请排水许可的原因3. 排水许可项目概述4. 排水特性描述4.1 排水类型：4.2 建筑物数量及类型：4.3 污水产生情况：4.3.1 污水种类：4.3.2 污水容量：4.3.3 污水水质情况：4.4 雨水排放情况：4.4.1 雨水排放方式：4.4.2 雨水排放量：4.4.3 雨水质量情况：5. 排水设施描述5.1 污水处理设施：5.1.1 设施名称：5.1.2 设施描述：5.1.3 设施运营情况：5.2 雨水管理设施：5.2.1 设施名称：5.2.2 设施描述：5.2.3 设施运营情况：6. 排水影响评估6.1 污水排放对周边环境的影响评估： 6.1.1 周边环境描述：6.1.2 排水对附近水质的影响：6.1.3 排水对生态系统的影响：6.2 雨水排放对周边环境的影响评估： 6.2.1 周边环境描述：6.2.2 排水对附近水质的影响：6.2.3 排水对雨水径流的影响：7. 环境保护措施7.1 污水处理措施：7.1.1 污水处理工艺：7.1.2 相关设备运营维护情况：7.2 雨水管理措施：7.2.1 雨水管理设施情况：7.2.2 排水管网清理情况：8. 风险管理与应急响应8.1 现有风险评估：8.1.1 现有控制措施：8.1.2 风险监测和评估：8.2 应急响应计划：8.2.1 应急响应组织机构及责任分工：8.2.2 应急响应预案：8.2.3 应急物资及设备准备情况：9. 附件清单请列出所有需要附带的文件及材料清单。

以上为城市排水许可申请表的主要内容，申请人需要根据实际情况填写相关信息，并酌情提供所需的附带文件和材料。

在填写申请表时，请确保信息准确无误。

申请人还可根据需要添加其他相关信息以完善申请。

如有疑问，请咨询相关部门或专业人士。

受理编号：证书编号：受理时间：办结时间：
城市排水许可申请表
（临时施工类）
排水户名称（章）
排水工程项目名称
填表日期
东莞市水务局
2014年4月
填写说明
1、本申请表内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、受理编号、受理时间、证书编号、办结时间由水行政主管部门填写。

4、本申请提交的资料均为一式三份。

5、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

6、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

7、“申请单位”：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。

单位名称应与单位公章所使用的名称一致。

8、“设计排水量”：总排水量=生活污水量+生产废水量；生活污水量=生活用水量×90%，生产污水量=废水排放量（可参考环保局核定的排放量）。

9、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。

10、“管径（mm）”：参考施工设计图、竣工图按实际管径填写。

11、“排水道路名称”：按照排水口所处的路名或附近市政路名填写。

12、“接驳公共管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。

13、若办理变更申请，需按照《办事指南》的要求提供相关资料，并在补充说明中填写相关变更内容。

城市排水许可申请表申请单位：申请日期：一、基本信息1. 申请单位名称：2. 法定代表人/负责人：3. 单位地址：4. 邮政编码：5. 电话：6. 传真：7. 电子邮件：二、申请排水许可的标的1. 排水单位名称：2. 管理责任单位：3. 单位性质：4. 单位地址：5. 邮政编码：6. 联系人：7. 联系电话：8. 排水口数量：9. 主要排水方式：10. 排放水体名称及编号：11. 排放水体位置：三、基本情况描述请提供以下内容：1. 排放水体的性质、流量和水质特征；2. 排放水体对周边环境的影响及预防措施；3. 排放水体处理措施；4. 排放水体处理设施运行情况；5. 排放水体处理设施维护记录；6. 相关的现场检测数据；7. 目前存在的问题及改进措施。

四、排水许可依据及合规性请提供以下内容：1. 城市排水管理相关法规、政策和标准；2. 申请单位是否符合相关法规、政策和标准；3. 相关配套设施是否符合规定；4. 申请单位是否提交过其他相关许可申请；5. 申请单位是否存在违规行为。

五、申请单位的责任和承诺请提供以下内容：1. 申请单位是否具备法定代表人或负责人的授权；2. 申请单位是否理解并承诺遵守相关法规、政策和标准；3. 申请单位是否承诺及时报告重大变更；4. 申请单位是否承诺如实提供信息并接受监督检查。

六、申请单位附加材料请提供以下附加材料：1. 申请单位的证明文件；2. 相关环评报告；3. 审批、许可文件副本；4. 建设项目的完工验收报告；5. 其他相关文件。

七、申请单位声明1. 本申请所提供的各项材料和信息均真实、准确、合法；2. 承诺遵守相关法规、政策和标准；3. 申请单位愿意接受监督检查，并配合有关部门的工作。

八、申请单位签字申请单位负责人签字：日期：。