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排水许可申请表
单位全称（盖章）： xxxx 法人代表：xxxx 单位地址：xxxx邮编：xxxx
联系人：xxxx 电话：xxxx 中华人民共和国建设部监制
填写说明
1、申请表封面及第一部分（项目基本情况）须由排水申请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审批部门填写。
2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的单位全称填写。
3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写要工整，不得涂改。
4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸。
一、项目基本情况（申请户填写）：
二、临时排水许可证审批情况：。
受理编号：证书编号：受理时间：办结时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水工程项目名称填表日期申请类别首次申请〔〕延期申请〔〕变更申请〔〕东莞市水务局2014年4月填写说明1、本申请表内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、受理编号、受理时间、证书编号、办结时间由市水务局填写。
4、本申请提交的资料均为一式三份。
5、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
6、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
7、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾，如果是变更申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾8、“排水户名称”：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
9、“设计用水量”：总用水量=自来水量+自备水量；自备水源用户按《取水许可证》规定的取水量填写。
10、“设计排水量”：总排水量=生活污水量+生产废水量；生活污水量=生活用水量×90%，生产污水量=废水排放量（可参考环保局核定的排放量）。
11、“污水处理方式”：自行处理指申请单位自建污水处理设施，污水经过自建的污水处理设施处理后排放的情况。
申请单位聘请有资质的单位运营污水处理设施的，也属于自行处理。
委托处理指申请单位将污水运输至其他有资质的处理单位（如污水厂等）处理的，污水在其他单位完成处理过程的情况。
12、“污水处理工艺”：污水处理工艺种类可参考环保部门核发的污水处理设施竣工验收报告。
13、“管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。
14、“管径（mm）”：参考施工设计图、竣工图按实际管径填写。
15、“排水去向”：按照排水口所处的路名或附近市政路名填写。
16、“接驳公共管道类别”：类别有雨水管、污水管、合流管，根据实际情况选取一类填写。
档案编号：（）–（）–（）
许可证
号码
排水许可证申请表
（换证、变更）
排水户名称（章）
填表日期
上海市松江区水务局
填表说明
1、“排水许可证申请表”封面“排水户名称”填写清楚后，要加盖排水户印章。
2、“所属行业类别”按下述分类、按实选择填写。
（1）种植业（101）、林业（102）、牧业（103）、副业（104）、渔业（105）
（2）制造业（201）、化工企业（202）、纺织印染（203）、自来水（204）、电力（205）、煤气（206）、建筑安装（207）、地质勘察（208）、（3）商业企业（301）、宾馆餐饮（302）、休闲娱乐（303）、文化教育（304）、科研设计（305）、医院（306）
（4）居民小区（401）、商住楼（402）、商办楼（403）、机关（404）
3、“总排水量”为“生产污水量”和“生活污水量”之和。
4、“管理名称”为外排管道名称，分“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。
“市政管道名称”也分为“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。
5、“主要污染物”按排水水质“检测报告”结果填写。
排水许可证申请表
（换证、变更用表）一.排水户基本情况
二.排水信息
填表人：填表日期：年月日
三、申请受理、审批情况：。
临时排水许可证申请表受理号：登记日期：
建设单位单位名称单位地址单位地址单位负责人
施工单位单位名称单位地址
单位地址负责人联系电话
排水项目名称
排水项目地址
占地面积日用水量日排水量
排水去向排水管道类别 污水管 雨水管 合流管申请临时排水期限自年月日至年月日
临时排水处理措施：
申请内容：
需要提交的资料内容：
声明我单位/本人承诺对申报资料的真实性及数据的准确性负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。
建设单位盖章/个人签字：日期：
申请受理日期档案编号
相关部门
审批意见
备注。
排水许可证申请表一、基本信息申请单位：____________________单位地址：____________________联系人：_____________________联系电话：____________________二、排水信息1. 排水单位名称：____________________2. 排水单位地址：____________________3. 排污口位置及编号：____________________4. 排水方式：（√选择）◻直接排水◻间接排水◻其他（请注明）：____________________ 5. 排水类型：（√选择）◻生产废水◻生活污水◻雨水◻其他（请注明）：____________________6. 排水口情况6.1 排水口直径：____________________6.2 排水管道长度：____________________6.3 排水方式：（√选择）◻地下◻地表◻管道◻其他（请注明）：____________________6.4 是否有废水处理设施：（√选择）◻是◻否如是，请提供废水处理设施的详细信息及运行情况。
三、排水污染物信息1. 污染物种类及排放量（单位：吨/年）_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________四、环境影响评价报告请提供针对排水对周边环境的影响评价报告，包括但不限于以下内容：1. 排水对地下水、地表水和土壤的污染情况分析；2. 排水对周边生态系统的影响评估；3. 废水处理设施的运行效果及达标情况。
排水许可申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）排水许可申请表单位全称（盖章）： xxxx 法人代表：xxxx 单位地址：xxxx ：xxxx联系人：xxxx ：xxxx中华人民共和国建设部监制填写说明1、申请表封面及第一部分（项目基本情况）须由排水申请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审批部门填写。
2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的单位全称填写。
3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写要工整，不得涂改。
4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸。
一、项目基本情况（申请户填写）：二、临时排水许可证审批情况：中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书No y-04申请单位: (公章)申请日期：中华人民共和国卫生部制卫生许可证申请书填写说明1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。
2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、申请书一式三份。
5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。
卫生许可证申请书填写说明1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3.“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4.呈报申请书时，必须提交下列材料：（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。
（4）卫生机构要求申报的其它材料。
5.申请书一式二份。
农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：___________________（公章）_联系人：_ _联系：申请日期：年月日一、申请人基本情况。
