门诊病历书写考核评分表

附表4：河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）一、门诊初诊病历（100分）分的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。

分。

查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。

阳性体征描述欠规范，扣2分。

处理20分1、记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目。

2、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。

3、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：术前患者知情同意书；术前常规检查须齐备；有检查、治疗的操作记录或手术记录。

4、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。

5、病休时间：写清休息时间及复诊时间。

6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。

7、记录向患者交代的重要注意事项。

无处理记录，扣20分。

有治疗措施无相应记录，扣5分。

治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。

手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。

缺术前常规检查，扣3分。

所开辅助检查缺适应指标，扣5分。

处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。

用药不合理，不使用通用名称的，扣3分。

诊断10分诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。

缺初步诊断，扣10分。

初步诊断名称书写不全，扣3分。

医师签名10分要求医师签出能辨认的全名。

缺医师签名，扣10分。

评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别 患者姓名 （门诊号） 扣分得分质控医师附表5：二、门诊复诊病历（100分）（5分）历，可在主诉的位置写：“病史同前”。

“病史同前”扣3分；主诉描述欠准确，扣2分。

现病史（20分）重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况，未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。

重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。

.住院病历质量检查评分标准住院病历质量检查评分标准医院：检查日期：年月日病历姓名：病案号：科主任：病历记录医师：项目分值检查内容及评分标准扣分项目齐全，确诊日期、住院天数无误，诊断规范，出院情况确切。

诊断填写不规范一处扣 2 分。

确诊日期、住院天数及出院情况不确切首页8一处扣 2 分；首页空项一处扣0.5 分。

首页空白视为不合格病历。

出院记录入院记录术后首次病程主治医查房三级查房科主任病程一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、术式、麻醉方式、伤口愈合情况等，出院医嘱要具体。

8空项一处扣 0.5 分；诊疗经过、出院医嘱不具体一项扣 3 分；无出院记录视为不合格病历。

入院 24 小时内完成，未及时完成扣 4 分。

一般项目缺项一处扣 0.5 分；主诉、时间、现病史不确切不系统一处扣 2 分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣 1 分；122 分，查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣专科情况描述不具体不准确无扣4 分，过简扣 2 分；诊断不规范扣2分；无入院记录、无受术者签字视为不合格病历。

由手术医师助手（经治医师）书写，在术后即时完成。

4未及时完成扣2 分；记录项目不全，缺项（内容包括 6 项）一处扣 0.5 分；病人入院48小时内有主治查房，以后每周至少两次主治查房。

查房不及时扣3 分，无分析扣2 分，分析不到位扣 1 分。

43 分。

病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣病人入院 72 小时内有主任查房，以后每周至少一次主任查房。

在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容体现其专业水平。

及时纠正病历中的缺欠与错误。

4查房不及时扣 3 分；无分析扣2 分；分析不到位扣 1分。

病历中出现的明显缺欠无科主任审核纠正扣 2 分。

无上级医师查房视为不合格病历。

记录时间不全、不规范一处扣0.5 分；出院病程记录不及时，扣2分；16 2 分；书写不全扣1 分；更改医嘱、重要医嘱有治疗，病程无记录扣.记录病例讨论病情交代病历完整及时规范护理记录.检查及结果回报无记录一处扣 1 分；抗生素应用不规范，或无依据一处扣 2 分；病程未反映病情变化，特殊治疗、输血及有创操作记录过筒或不规范一处扣 2 分；需作术前讨论的大手术及新技术或新开展的手术要进行术前讨论，4未讨论扣 4 分，内容简单扣 2 分，书写不规范扣 1 分。

河北省住院病历书写质量评估标准医院：科别：患者姓名：病案号：支持。

5.患者入院及病情变化时有病情评估，由上级医师进行评价核准，并记录。

注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。

河北省病历书写规范单项否决内容河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。

检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师╳╳╳医院入院记录（表格式）姓名：xxx 科室：xx xx 床号：xx 病案号：xxxxxx 姓名：xxx 出生地：xx市xx县xx村人性别：男现住址：xx市xx县xx村年龄：65 工作单位：xx市xx县xx村婚姻：已婚入院时间：2005年9 月1日16:00 时0 分民族：汉族记录时间：2005年9 月1日18:00 时0 分职业：农民病史叙述者：患者本人与患者的关系：主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。

现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。

曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。

8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。

同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。

就诊XXX传染病院, 化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。

用“氨体舒通”等治疗。

腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。

此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。

A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。

3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。

4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。

5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。

6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。

门诊病历质量标准评价表
科室：被检医师：门诊号：得分：
注：1.各门、急诊病历质量评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

2.本评分标准根据法律、法规及卫生行政管理部门相关规定对门（急）诊病历书写提出单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

3.病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

病案管理委员会。

2014年1至6月份门诊病历检查资料分析
一、检查方法：
1、按照河北省病历书写规范门诊病历书写要求进行检查。

2、按照门诊病历书写要求制定检查内容和分值，
3、每月检查两次，每次每个门诊医师一份门诊病历进行量化打分。

二、检查结果：
1、 表1. 门诊刘立坡医师1至6月份门诊病历得分统计
2 、 表2. 主要缺陷分布
三、结果分析：
1、病历评分均大于85分。

2、每份病历均存在缺陷。

3、缺陷主要为病历欠整洁和现病史太简单以及辅助检查结果未填写和体格检查缺项。

四、原因分析：
1、检查力度不够。

2、门诊工作量大，书写不认真。

3、缺乏门诊病历书写规范培训。

五、整改措施
1、加大检查力度。

2、加强教育，认真书写病历。

3、加强门诊病历书写规范培训。

病历 月份 1 2 3 4 5 6 病例一 99 98 95 95 95 92 病例二 97 99 95 95 97 85 例数 项目 病历欠整洁涂改 体格检查漏项 主诉欠扼要 辅助检查缺项 无鉴别内容 病情未交代 既往史未记录 诊断不规范 现病史简单 频率 3 2 1 3 2 1 1 1 3。

门（急）诊病历质量评估表
检查日期：检查评估者：
续表：
有关门诊和急诊病历质量评估表的说明
（一）门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（二）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（三）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（四）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

罗源县医院医务科（G）制。

门诊病历病情评估记录表
病患信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 主诉：[患者主诉]
病情描述
- 症状：[患者症状描述]
- 既往病史：[患者既往病史]
- 检查结果：[患者检查结果]
- 诊断意见：[医生诊断意见]
评估结果
- 疼痛评分：[患者疼痛评分，0-10分]
- 生理指标：[患者生理指标，如血压、心率等]
- 精神状态：[患者精神状态，如焦虑、抑郁等]
- 日常生活能力：[患者日常生活能力评估，如自理能力、行走能力等]
- 患者合作度：[患者对治疗合作度评估，如配合治疗、遵医嘱情况]
治疗计划
- 综合治疗方案：[医生制定的综合治疗方案]
- 用药：[医生开具的药物处方]
- 康复建议：[医生对患者康复建议]
随访计划
- 随访时间：[下一次随访的时间]
- 随访方式：[下一次随访的方式，如门诊随访、电话随访等] - 随访内容：[下一次随访的内容，如病情复查、用药调整等]
备注
在填写评估记录时，请医生根据患者的实际情况进行细致、客观的评估，确保评估结果的准确性。

评估结果和治疗计划需根据患者实际情况进行个性化制定。

随访计划可根据患者病情变化和医生判断灵活调整。

请注意保护患者隐私，仅在授权情况下使用患者个人信息。

XX医院运行病历质量评分标准（试行)
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20年月日书写医生：上级医师: 总评分：
科室签名：检查者签名：检查时间：
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。

2、运行病历总分100分,≥90分为甲级病历，75分-89.9分为乙级病历，＜75分为丙级病历（四舍五入)。

3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。

4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

如：日常病程记录部分，标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以
扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。