㊃论著㊃基金项目:上海市宝山区科学技术委员会科技创新专项资金项目基于作业分析的任务导向性训练对脑卒中患者上肢功能的疗效研究(18-E -38)通信作者:肖尧,E m a i l :y a o ya o 910521@163.c o m 基于作业分析任务导向性训练对脑卒中患者上肢功能的疗效孙秀丽,肖 尧,胡国金,张 丽,王陈信子,华佳琪(上海市第二康复医院老年康复病区科,上海200441) 摘 要:目的 研究基于作业分析的任务导向性训练对脑卒中偏瘫患者上肢的功能效果㊂方法 2019年1月至2020年11月住院治疗60例脑卒中患者,按照随机数字表法分为对照组(n =30)和观察组(n =30)㊂对照组患者在接受正规的神经内科药物治疗㊁针灸治疗的基础上采用常规康治疗,其中包括传统的作业治疗㊂观察组患者在对照组治疗基础之上,到作业治疗部门接受传统作业治疗后完成以任务导向为基础的作业治疗㊂治疗前和治疗4周后采用加拿大作业表现量表(C a n a d i a nO c c u p a t i o n a lP e r f o r m a n c e M e a s u r e ,C O P M )㊁F u g l -M e y e r 运动功能评定量表上肢部分(F u g l -M e y e rM o t o rA s s e s s m e n t -U p p e rE x t r e m i t i e s ,F MA -U E )和九孔插板测试对患者患侧上肢作业表现㊁运动功能㊁手指灵活度及协调性进行评估㊂结果 治疗4周后,两组C O P M 满意度评分㊁C O P M 表现评分㊁F MA -U E ㊁九孔插板测试均优于治疗前,观察组C O P M 表现评分差值㊁C O P M 满意度评分差值㊁F MA -U E 评分差值㊁九孔插板测试差值均优于对照组(P <0.05)㊂结论 基于作业分析的任务导向性训练可以改善脑卒中恢复期患者的上肢运动功能和手指灵活性,提高患者作业活动的表现和满意度㊂关键词:脑血管意外;偏瘫;上肢;康复护理中图分类号:R 743.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2021)03-0216-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2021.03.005E f f e c t s o f t a s k -o r i e n t e d t r a i n i n g b a s e do no c c u p a t i o n -b a s e da n a l ys i s i nu p pe r l i m bf u n c t i o no f s t r o k e p a t i e n t s S u nX i u l i ,X i a oY a o ,H uG u o j i n ,Z h a ng L i ,W a n g Ch e n xi n z i ,H u a J i a qi D e p a r t m e n t o f G e r i a t r i cR e h a b i l i t a t i o n ,t h eS e c o n dR e h a b i l i t a t i o n H o s p i t a l o f S h a n gh a i ,S h a n gh a i 200441,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :X i a oY a o ,E m a i l :y a o ya o 910521@163.c o m A B S T R A C T :Ob j ec t i v e T o s t ud y t he ef f e c t s o f t a s k -o r i e n t e d t r a i n i ng b a s e do no c c u p a t i o n -b a s e d a n a l y s i s i nu p p e r l i m b f u n c t i o n so fs t r o k e p a t i e n t s w i t hh e mi p l e g i a .M e t h o d s S i x t y s t r o k e p a t i e n t sa d m i t t e df r o m J a n u a r y 2019t o N o v e m b e r 2020w e r er a n d o m l y d i v i d e di n t oc o n t r o l g r o u p (n =30)a n do b s e r v a t i o n g r o u p (n =30)b y m e a n so f r a n d o m n u m b e rt a b l e .T h e p a t i e n t si n c o n t r o l g r o u p r e c e i v e d r e g u l a r n e u r o l o g y d r u g t h e r a p y a n d c o n v e n t i o n a l r e h a b i l i t a t i o n t h e r a p y b a s e do na c u p u n c t u r ea n d m o x i b u s t i o nt h e r a p y i n c l u d i n g t r a d i t i o n a l o c c u p a t i o n a l t h e r a p y.T h e p a t i e n t s i n o b s e r v a t i o n g r o u p c o m p l e t e dt a s k -o r i e n t e d o c c u p a t i o n a lt h e r a p y a f t e rr e c e i v i n g t r a d i t i o n a lo c c u p a t i o n a l t h e r a p y i n t h eo c c u p a t i o n a l t h e r a p y d e p a r t m e n to nt h eb a s i so f t h e r a p y i nt h ec o n t r o l g r o u p .C a n a d i a n O c c u p a t i o n a l P e r f o r m a n c eM e a s u r e (C O P M ),F u g l -M e y e r M o t o r A s s e s s m e n tS c a l eu p p e rl i m b p a r t (F MA -U E )a n dn i n e -h o l e s o c k e t t e s tw e r eu s e dt oa s s e s st h eu p p e r l i m b p e r f o r m a n c e ,m o t o rf u n c t i o n ,f i n g e rf l e x i b i l i t y an dc o o r d i n a t i o no f p a t i e n t sb e f o r e a n d f o u rw e e k s a f t e r t r e a t m e n t .R e s u l t s C O P Ms a t i s f a c t i o n s c o r e s ,C O P Me x p r e s s i v i t y s c o r e s ,F MA -U Ea n dn i n e -h o l e i n s e r t t e s t r e s u l t s o f p a t i e n t s i n t w o g r o u p sw e r eb e t t e r a f t e r t r e a t m e n t t h a nb e f o r e t r e a t m e n t .T h e d i f f e r e n c e s i nt h eC O P M e x p r e s s i v i t y s c o r e s ,C O P M s a t i s f a c t i o ns c o r e s ,F MA -U Es c o r e sa n dn i n e -h o l ei n s e r tt e s t r e s u l t s o fo b s e r v a t i o n g r o u p w e r eb e t t e rt h a nt h o s eo fc o n t r o l g r o u p (P <0.05).C o n c l u s i o n T h et a s k -o r i e n t e d t r a i n i n g b a s e do no c c u p a t i o n a l a n a l y s i sc a ni m p r o v eu p p e r l i m b m o t o r f u n c t i o na n df i n g e r f l e x i b i l i t y i nc o n v a l e s c e n t s t r o k e p a t i e n t s a n d i m p r o v e t h e p e r f o r m a n c e a n d s a t i s f a c t i o no f p a t i e n t s ᶄo c c u pa t i o n a l a c t i v i t i e s .K E Y W O R D S :c e r eb r o v a sc u l a r a c c ide n t ;h e m i p l e g i a ;u p p e r l i m b ;r e h a b i l i t a t i o nn u r s i n g脑卒中是脑血液循环障碍引起的全面性或局限性脑功能缺损综合征,具有发病率高,致残率高的特点,中国每年新发脑卒中患者约200万,70%~80%脑卒中患者因各种功能障碍不能完全独立生活[1]㊂目前研究报道,约30%~66%脑卒中患者会遗留不同程度上肢功能障碍,上肢功能障碍直接影响患者的活动和参与,进而影响患者回归家庭和社会[2]㊂众所周知,卒中后的功能恢复主要基于损伤大脑的㊃612㊃‘临床荟萃“ 2021年3月20日第36卷第3期 C l i n i c a l F o c u s ,M a r c h20,2021,V o l 36,N o .3Copyright ©博看网. All Rights Reserved.修复能力,即神经可塑性[3]㊂目前用于促进卒中后上肢功能恢复的高效运动训练方式㊁理想运动量和运动内容,仍缺乏高质量㊁基于循证证据的临床研究㊂其中任务导向训练是一种基于神经可塑性理论的可促进卒中后偏瘫患者上肢功能表现的中等质量的干预措施[4-5]㊂任务导向训练的难点在于任务活动的设计和安排,既要确保特定的任务训练对患者有内在价值,又要考虑特定的任务训练适合患者的功能水平㊂因此,本项目通过作业分析的方式将任务导向性训练运用于中后期脑卒中患者,以探讨这一方案对脑卒中患者上肢功能的影响㊂1资料与方法1.1病例选择2019年1月至2020年11月在上海市第二康复医院住院治疗且符合以下标准的首发卒中后上肢功能障碍患者60例,诊断符合‘中国脑血管病疾病分类2015“标准[6]㊂本研究经上海市第二康复医院伦理委员会审核通过㊂1.1.1入选标准①病灶部位经头颅C T或M R I 证实;②病程大于3个月,一侧肢体偏瘫,患侧上肢和手部功能均处于B r u n n s t r o m4期或以上阶段;③简易精神状态评分(M i n i-M e n t a l S t a t e E x a m i n a t i o n,MM S E)>23分;④无听理解障碍,治疗配合;⑤患者及家属均签属知情同意书㊂1.1.2排除标准 ①蛛网膜下腔出血㊁静脉窦血栓形成㊁短暂性脑缺血发作㊁进展型脑卒中或可逆性脑缺血发作者;②病灶位于双侧大脑半球㊁小脑或脑干者;③有癫痫病史或病情不稳定的心脑血管疾病患者;④患侧上肢伴有严重的疼痛,影响肢体活动,关节挛缩,痉挛,或者伴有活动性的肌肉骨骼性疾病;⑤患者或家属拒绝完成治疗方案㊂符合入选标准的患者采用随机数字表法分为对照组(n=30),观察组(n=30)㊂两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)㊂见表1㊂表1两组一般资料比较组别例数性别(例)男女年龄(岁)(x-ʃs)病程(月)(x-ʃs)偏瘫侧别(例)左侧右侧卒中类型(例)出血梗死对照组3021970.00ʃ8.745.05ʃ1.431317822观察组3022865.87ʃ8.455.02ʃ1.191614921统计值χ2=0.082t=1.862t=0.098χ2=0.601χ2=0.082 P值0.7740.0680.9220.4380.7741.2方法对照组患者在接受正规的神经内科药物治疗㊁针灸治疗的基础上采用常规康治疗,具体方案参照‘临床诊疗指南--物理医学与康复分册“[7],由专职康复医师处方,专职康复治疗师承担㊂主要包括常规运动治疗㊁物理因子治疗㊁传统作业治疗,其中传统作业治疗包括在作业治疗师帮助下完成患侧上肢各关节的常规活动㊁肌肉的牵拉和放松㊁感觉刺激等,根据患侧上肢功能设计的抓拿插件㊁套杯㊁物品转移㊁推磨砂板等作业活动和日常生活活动能力训练等;50m i n/次,1次/d,5d/周,共4周20次㊂观察组患者在完成对照组治疗基础之上,到作业治疗部门接受传统作业治疗后完成以任务导向为基础的作业治疗㊂任务导向性训练内容是基于患者的加拿大作业表现量表(C a n a d i a n O c c u p a t i o n a l P e r f o r m a n c eM e a s u r e,C O P M)评估结果,根据患者的角色和任务需求,选择患者最想解决的5个任务和活动,通过作业分析而设计㊂作业治疗师以正常的运动模式引导患者完成动作,必要时给以辅助,个性化训练方案根据每个患者功能的改善而不断变化,使患者能够以最少的代偿和最大的独立来完成作业任务;50m i n/次,1次/d,5d/周,共4周20次㊂1.3评定方法治疗前及治疗4周后由1名不知晓分组情况的作业治疗师对所有受试者采用:①C O P M进行作业表现评估,受试者对各自的5项最重要的具有问题的作业活动的表现和满意度分别进行评分,各项分数区间为1~10分,1分表示表现很差或者满意度为特别不满意,10分表示表现非常好或满意度为非常满意㊂C O P M表现的得分为5项表现得分的平均值,C O P M满意度的得分为5项满意度得分的平均值,平均值越高,作业表现或满意度越好㊂②采用简式F u g l-M e y e r上肢运动功能评定量表(F u g l-M e y e r M o t o r A s s e s s m e n t-U p p e r E x t r e m i t i e s, F M A-U E)对患侧上肢运动功能进行评估,该量表有8个分项,共计33小项,总计66分,分数越高上肢运动功能越好㊂③采用手功能九孔插板测试对患者手指协调性及灵活性进行评价㊂测试时患者取坐位,作业治疗师鼓励患者用患手将放置在桌子上的9支小木棒插入九孔插板的板洞中,记录所需全部时间,记录单位为秒(s),所需时间越短,手指协调性及灵活性越好㊂1.4统计学方法采用S P S S22.0进行统计分析㊂计数资料采用用卡方检验,计量资料采用均数ʃ标㊃712㊃‘临床荟萃“2021年3月20日第36卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h20,2021,V o l36,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.准差(x -ʃs)表示,组内比较使用配对样本t 检验,组间比较使用独立样本t 检验,以P <0.05为差异具有统计学意义㊂2 结 果两组患者治疗前C O P M 表现评分㊁C O P M 满意度评分㊁F MA -U E 评分㊁九孔插板测试时间比较,差异无统计学意义(P >0.05)㊂治疗4周后,两组患者C O P M 表现评分㊁C O P M 满意度评分㊁F MA -U E评分㊁九孔插板测试较治疗前均显著改善(P <0.05);观察组C O P M 表现评分差值㊁C O P M 满意度评分差值㊁F MA -U E 评分差值㊁九孔插板测试差值均优于对照组(P <0.05)㊂见表2~3㊂表2 两组治疗前后C O P M 表现㊁满意度评分比较(x -ʃs,分)组别例数C O P M 表现评分治疗前治疗后差值C O P M 满意度评分治疗前治疗后差值对照组303.56ʃ1.274.26ʃ1.37*0.70ʃ0.063.10ʃ1.473.73ʃ1.60*0.64ʃ0.97观察组303.15ʃ1.164.61ʃ1.19*1.47ʃ0.482.49ʃ0.964.49ʃ1.09*2.00ʃ0.78t 值1.315-1.074-5.4521.869-2.150.000P 值0.1940.2870.0000.0670.0360.000注:与治疗前比较,*P <0.05表3 两组治疗前后F A M -U E 评分㊁九孔插板测试时间比较(x -ʃs)组别例数F AM -U E 评分(分)治疗前治疗后差值九孔插板测试时间(s)治疗前治疗后差值对照组3048.07ʃ9.0751.13ʃ9.39*2.07ʃ1.3684.47ʃ32.3577.83ʃ32.786.63ʃ3.82观察组3051.20ʃ6.1958.30ʃ5.52*7.10ʃ3.5887.93ʃ26.4471.23ʃ21.7716.70ʃ9.78t 值-1.064-3.604-7.205-0.450.92-5.25P 值0.2920.0010.0000.6510.360.000 注:与治疗前比较,*P <0.053 讨 论任务导向性训练是以个体㊁任务与环境间的相互作用为基础,基于运动控制理论以及运动再学习理论的治疗方法㊂治疗过程中常结合日常生活中的真实活动,并且以患者功能缺陷水平为依据,通过重复㊁集中㊁以任务为导向的训练以实现最大程度功能恢复,其作用机制可能与运动技能学习的心理机制及基于经验和学习的神经可塑性机制有关[8]㊂由于训练的任务是有意义的以及熟悉的日常任务,患者的积极参与和具有现实意义的技能提高可以诱导更多的皮层可塑性变化,进而对康复效果起到积极作用,这已在功能神经影像学研究中得到证实[9-10]㊂在国内,曾以传统手法训练为主实施的康复治疗现已不能满足患者的需求,目前针对脑卒中患者的治疗思路已经逐渐由抑制异常模式为主的神经生理学方法向基于功能恢复为主的任务导向性训练模式转变[11-12]㊂而强调使用功能性活动作为治疗媒介的干预方式(如任务导向性方案)不论在研究还是在实践中均显示出良好的前景,并且使用功能性任务为导向的干预方法与作业治疗既往和目前的理念更加一致㊂基于此理念,国内外诸多学者展开了任务导向性训练对偏瘫后患者肢体功能影响的研究㊂T h a n t 等[13]研究发现,对亚急性期卒中患者进行为期4周,每周5次,每次1小时的任务导向性训练可有效改善受试者上肢功能㊂任务导向性训练也能改善慢性脑卒中患者上肢功能和日常活动能力[14]㊂近年来,研究报告认为C O P M 在帮助患者认识自身作业活动问题㊁改善患者日常活动能力具有积极的作用,其信度和效度亦获得良好的临床研究验证[15-16]㊂黄露漫等[17]在对脑卒中患者上肢功能康复中使用C O P M 和活动分析法的研究,亦取得良好的功能恢复效果㊂王赛华等[18]对24例脑卒中后1~6个月内的偏瘫患者进行为期3个月的常规康复中辅以C O P M 的评估和康复干预,发现患者基础性日常生活活动能力㊁作业活动恢复的满意度得到改善㊂顾琦等[19]研究认为,在T 12~L 4平面脊髓损伤(C ~D 级)患者的常规康复中辅以C O P M 应用可以明显改善患者完成作业活动的能力㊂本次研究在常规康复治疗的基础上,通过基于作业活动分析的任务导向性训练对脑卒中患者进行为期4周的训练后,观察组和对照组患者在C O P M 表现评分㊁C O P M 满意度评分㊁F MA -U E 评分以及九孔插板测试时长均有显著改善(P <0.05),且观察组改善效果优于对照组(P <0.05)㊂其原因可能是,基于作业活动的任务导向性训练的设计,在治疗过程中坚持以 患者为中心 的理念,以 患者亟需解㊃812㊃‘临床荟萃“ 2021年3月20日第36卷第3期 C l i n i c a l F o c u s ,M a r c h20,2021,V o l 36,N o .3Copyright ©博看网. All Rights Reserved.决的问题 为导向,每例患者均能得到个性化的治疗与指导,使康复效果最大化㊂大量研究表明脑卒中患者前3个月的治疗效果受自发恢复的影响较大,自发恢复可能大于任何治疗产生的效果[20]㊂因此,本课题通过对脑卒中后3个月的患者进行治疗和干预,可以有效减小自发恢复对研究结果的影响,让研究结果更有价值和说服力㊂目前,应用九孔插板测试来评估患者手指协调及灵活性的研究较少㊂本研究显示,试验组九孔插板测试时长的改善优于对照组,这可能与任务导向性训练改善脑卒中患者上肢功能的潜在机制可能是通过运动再学习优化在即将完成的随意运动结尾时患者对腕部和手指肌肉的控制有关[21]㊂本研究也存在不足之处,如样本量偏小,干预随访时间较短,结局指标较少,患者功能改善对应的皮质重组未能采用非侵入性脑成像技术证实等,期待未来有相关研究能填补空白㊂综上所述,我们认为基于作业分析的任务导向性训练对脑卒中恢复期患者上肢功能的恢复是有益的,可有效改善患侧上肢运动功能及手灵活性,提高患者作业活动的表现和满意度㊂参考文献:[1]中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2012,4(6):55-76.[2]周游飞,王德强,李红卫,等.脑卒中后手部活动障碍的研究进展[J].中国康复,2017,32(2):151-154.[3] W a r d N S,C o h e n L G.M e c h a n i s m s u n d e r l y i n g r e c o v e r y o fm o t o r f u n c t i o na f t e r s t r o k e[J].A r c hN e u r o l,2004,61(12): 1844-1848.[4] P o l l o c kA,F a r m e rS E,B r a d y M C,e ta l.I n t e r v e n t i o n sf o ri m p r o v i n g u p p e rl i m b f u n c t i o n a f t e rs t r o k e[J].C o c h r a n eD a t a b a s eS y s tR e v i,2014,2014(11):C D010820.[5] B o w d e n MG,W o o d b u r y M L,D u n c a n P W.P r o m o t i n gn e u r o p l a s t i c i t y a n d r e c o v e r y a f t e r s t r o k e:F u t u r e d i r e c t i o n s f o rr e h a b i l i t a t i o n c l i n i c a l t r i a l s[J].C u r rO p i n N e u r o l,2013,26(1):37-42[6]吴江,杨弋,饶明俐.中国脑血管疾病分类2015[J].中华神经科杂志,2017,50(3):168-171.[7]中华医学会,编.临床诊疗指南物理医学与康复分册[M].北京:人民卫生出版社,2005:168-175.[8]S h u m w a y-C o o kA,W o o l l a c o t tM.M o t o r c o n t r o l:t r a n s l a t i n gr e s e a r c hi n t o c l i n i c a l p r a c t i c e,4t h e d[M].P h i l a d e l p h i a: L i p p i n c o t tW i l l i a m s a n d W i l k i n s,2012.[9] W i t t e n b e r g G F,C h e n R,I s h i iK,e ta l.C o n s t r a i n t-i n d u c e dt h e r a p y i n s t r o k e:m a g n e t i c-s t i m u l a t i o n m o t o r m a p s a n dc e r e b r a l a c t i v a t i o n[J].N e u r o r e h a b i lN e u r a l R e p a i r,2003,17(1):48-57.[10]S c h a e c h t e r J D.M o t o r r e h a b i l i t a t i o na n db r a i n p l a s t i c i t y a f t e rh e m i p a r e t i c s t r o k e[J].P r o g N e u r o b i o l,2004,73(1):61-72.[11] M o r a r uE,O n o s eG.C u r r e n t i s s u e s a n dc o n s i d e r a t i o n sa b o u tt h ec e n t r a lr o l eo fr e h a b i l i t a t i o nt h e r a p i e si nt h ef u n c t i o n a l r e c o v e r y o f n e u r o l o g i c a l i m p a i r m e n t s a f t e r s t r o k e i n a d u l t s[J].JM e dL i f e,2014,7(3):368-372.[12]陶英霞,屈云.虚拟现实对脑卒中后上肢功能康复的研究进展[J].中国康复医学杂志,2014,29(3):289-291. 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社区辅助器具评估方案简介社区辅助器具评估方案是指专业的社工、护理人员或康复人员按照一定的标准和程序，对社区居民使用的辅助器具进行评估的方案。
该方案旨在提高社区居民的生活质量和自理能力，使他们能够更好地融入社会。
目的社区辅助器具评估方案的目的是：1.确认社区居民需要使用的辅助器具类型和规格；2.评估社区居民自理能力，并提出相应的辅助措施；3.确定辅助器具的质量和安全性，以确保其能够正确地发挥作用；4.提供科学、合理的辅助器具选择方案，减少社区居民因选择不当导致的浪费和风险。
方案流程社区辅助器具评估方案的流程一般包括以下几个环节：1.患者评估：社工、护理人员或康复人员会对患者的身体状况、生活能力等方面进行评估，以确定其使用辅助器具的需求；2.辅助器具选择：针对不同患者的需求和自身状况，选择适合的辅助器具种类和规格；3.辅助器具试用：确定使用辅助器具后，需要先进行试用和调整，以确保辅助器具的适用性和效果；4.技能培训：社工、护理人员或康复人员会对患者进行技能培训，以提高其使用辅助器具的能力和熟练度；5.定期检查：定期检查使用辅助器具的效果和状况，及时进行调整和更换。
评估标准社区辅助器具评估方案的评估标准一般包括以下几个方面：1.使用者的身体情况和身体功能；2.使用者的生活和社交能力；3.辅助器具的适用性和性能；4.使用者对辅助器具的理解和熟练程度。
评估工具目前常用的社区辅助器具评估工具有：1.Canadian Occupational Performance Measure (COPM)：加拿大职业表现量表；2.Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)：运动和过程技能评估；3.Kohlman Evaluation of Living Skills (KELS)：科尔曼生活技能评估。
结论社区辅助器具评估方案能够帮助社区居民选择适合的辅助器具，提高他们的生活质量和自理能力，促进他们的融入社会。
