下载文档原格式
附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□1出生日期□1□9□5□2□0□9□1□2身份证号370302************ 工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人电话158XXXXXXXX常住类型1户籍 2非户籍□1民族1汉族 2少数民族□1血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□2/□1文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□2职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□5婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□2医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他2/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□1/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□1/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□2确诊时间2012年3月/ □3确诊时间2013年6 月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□1家族史父亲□3/□/□/□/□/□母亲□1/□/□/□/□/□兄弟姐妹□1/□/□/□/□/□子女□1/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□1/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱错误燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他错误饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他错误厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕错误生活环境一项，农村的必须填写！禽畜栏1单设 2室内 3室外错误填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）1是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详4新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 2.8~3.8 kg 目前体重 kg 出生身长49~51 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量不需要填*吃奶次数不需要填*呕吐不需要填□*大便不需要填*大便次数不需要填体温应该小于37 ℃脉率 120~140次/分钟呼吸频率40~45次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 1~2cm×1~2cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 1 眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱2脱落 3脐部有渗出 4其他2转诊建议 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1.2.3.4.5本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg） 4.0-4.5 5.5-6.5 6.6-7.5 7.6-8.6 身长（cm）52-56 57-66 68-70 71-74 头围（cm）36 40 42 43体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟 1.5cm×1.5cm 1.2cm×1.2cm 1.0cm×1.0cm 0.8cm×0.8cm颈部包块 2 无 2 无 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）1-2 出牙数（颗）4-6 脐部 2脱落 1未见异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征血红蛋白值 112-116g/L户外活动根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。
健康体检表姓名：□-□□□□□编号□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花症 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/□/□/□/□/□/□/□状 □/□体温 呼吸频率℃ 次/分钟脉率血压左侧 右侧一身高cm体重般 腰围状cm 体质指数（BMI）况老年人健康状态自 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意我评估*老年人生活自理能 1 可自理（0～3 分） 力自我评估* 3 中度依赖（9～18 分)2 轻度依赖（4～8 分）4 不能自理（≥19 分）老年人1 粗筛阴性认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分次/分钟/mmH/mmHkKg/老年人1 粗筛阴性情感状态* 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟 坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□/□/吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天活日饮酒量平均两方是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁饮酒情况式开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他□/□/□1 无 2 有（工种从业时间 年）毒物种类 粉尘防护措施 1 无 2 有职业病危害因素接 触史放射物质 物理因素防护措施 1 无 2 有 防护措施 1 无 2 有化学物质防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2 有口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿3 龋齿口腔脏4 义齿(假牙) 器功 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生能 视力左眼右眼（矫正视力：左眼听 力 1 听见 2 听不清或无法听见运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作右眼眼 底* 1 正常 2 异常皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他查体桶状胸：1 否 2 是肺呼吸音：1 正常 2 异常心脏罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他心率 杂音：1 无次/分钟 2有心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□ □ □）□ □ □□ □ □□ □ □ □ □腹部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□ □ □ □ □□足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块4 前列腺异常 5 其他乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常 宫体 1 未见异常 2 异常 附件 1 未见异常 2 异常□ □/□/ □/□□ □ □ □ □其 他*血常规* 辅助尿常规*检查空腹血糖*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL心电图* 1 正常 2 异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL□ 不需填写L血清谷草转氨酶L总胆红素mol/LU/L μ mol/L血尿素氮mmol/L血钠浓度 甘油三酯mmol/L mmol/Lmmol/Lmmol/L□ 老年人查体填写老年人查体填写 老年人查体填写□ □ 老年人查体填写 □ 不需填写□ 老年人查体根据辨识结果填写 □ □ □ □□□□□脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作据实填写肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎□/□/□/□/据实填写 □ 据实填写□/□/□/□/据实填写 □绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭据实填写□/□/□/□/据实填写 □动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□高血压患者必须填写此项 ，在 4 后横线里填写高血出 3 视乳头水肿 4 白内障原因医疗机构名称□/□/□ 据实填写□ 据实填写 □糖尿病患者必须填写此项，在 2 后横线里填写糖尿病病案号原因医疗机构名称据实填写病案号用量用药时间服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药高血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一 用名，用药情况与随访表上一致格式一般用法为 口服 ×次/日， 用量 ×mg， 用药时胰岛素为 皮下注射 ×次/日， 用量 ×单位， 用药时接种机构服药依从性要与随访表上一致此项必须真实为一票否决项。
公共服务人员健康检查表(样表)模板
介绍
这是一份公共服务人员健康检查表的样本模板。
该文档旨在提
供一个简单且易于使用的格式，以记录公共服务人员的健康状况和
检查结果。
健康检查表格
---
使用说明
1. 按照表格中的格式填写公共服务人员的相关信息。
2. 检查结果可以记录在适当的字段中，如血压、心率、血糖等。
3. 体检时间应准确记录，以便随后的检查和追踪。
请根据实际情况使用这份公共服务人员健康检查表样本模板，并根据需要进行必要的调整。
此模板旨在提供一个简便的工具，以帮助记录和跟踪公共服务人员的健康状况及检查结果。
> 注意：本文档仅为样本模板，具体的检查项目和标准应根据相关法规和健康检查要求而定。
体检表模板填写一、个人基本信息。
姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________。
联系方式，__________ 体检日期，__________ 体检单位，__________。
二、体格检查。
1.身高，__________cm。
2.体重，__________kg。
3.血压，__________/__________mmHg。
4.心率，__________次/分钟。
5.呼吸频率，__________次/分钟。
6.视力，左眼__________ 右眼__________。
7.听力，__________（正常/异常）。
三、系统检查。
1.头部，__________（正常/异常）。
2.眼部，__________（正常/异常）。
3.耳鼻喉，__________（正常/异常）。
4.口腔，__________（正常/异常）。
5.胸部，__________（正常/异常）。
6.心脏，__________（正常/异常）。
7.腹部，__________（正常/异常）。
8.肝脏，__________（正常/异常）。
9.肺部，__________（正常/异常）。
10.四肢，__________（正常/异常）。
11.皮肤，__________（正常/异常）。
四、实验室检查。
1.血常规。
-白细胞计数，__________ × 10^9/L。
-红细胞计数，__________ × 10^12/L。
-血红蛋白，__________ g/L。
-血小板计数，__________ × 10^9/L。
2.生化指标。
-血糖，__________ mmol/L。
-肝功能，__________（正常/异常）。
-肾功能，__________（正常/异常）。
3.尿常规。
-尿蛋白，__________（阴性/阳性）。
-尿糖，__________（阴性/阳性）。
