医师授权申请表

XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名性别出生年月
科室职称职务
执业证书
执业类别编号
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权 , 申请人签名 ____________
□非限制级抗生素，申请人签名 __________
□限制级抗生素，申请人签名 __________
申请处方□特殊使用级抗生素，申请人签名 ___________
权限类别□麻醉和第一类精神药品，申请人签名 _____________□普通中成药，申请人签名 ______________
□普通中药饮片，申请人签名 ____________
□抢救药品，申请人签名 ____________
申请日期：
签字签章签字样本 1：签章样本：样本签字样本 2：
科室
审批意见审批人：日期：
医务科审批
意见审批人：日期：
分管院长审
批意见审批人：日期：
附： 1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致。

医师权限授权申请表范文尊敬的[授权部门名称]：您好！我是[医师姓名]，在咱们医院[科室名称]工作。

今天怀着既激动又有点小紧张的心情来申请医师权限，就像一个渴望得到新玩具的孩子（这权限可严肃多了哈）。

一、个人基本信息。

1. 姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职称：[目前的职称，如住院医师、主治医师等]5. 工作年限：从[开始工作的年份]至今，已经在医疗这个大战场上奋战了[X]个年头啦。

二、申请权限类型及理由。

# （一）特殊诊疗操作权限（比如某个高难度手术操作权限）1. 权限名称：[具体操作名称，如腹腔镜下胆囊切除术权限]理由：您知道的，在咱科室，这个手术现在需求可大了。

我呢，已经跟着那些经验超级丰富的前辈们观摩学习了[X]次这个手术。

每次我都像个小侦探一样，眼睛都不敢眨，把每个步骤都刻在脑子里了。

而且，我在模拟训练的时候，那也是相当认真，就差没抱着模拟器睡觉了。

我感觉自己已经准备好亲自上手，给患者解除病痛了。

我就像一个苦练了很久武功的小侠客，就差这把“宝剑”（权限）来闯荡江湖（救治患者）了。

2. 相关培训经历：我参加了咱们医院组织的[具体培训课程名称]，那可是一场知识的盛宴啊。

老师们讲得特别详细，从理论知识到实际操作要点，都给我们扒了个底朝天。

我还参加了[培训机构名称]举办的线上研讨会，和各地的同行们一起交流这个手术的经验和技巧，感觉自己的眼界一下子开阔了好多。

在科室内部，我也没闲着。

每周的病例讨论会上，只要涉及到这个手术相关的病例，我就像个小话痨一样，积极发言，把我学到的知识和想法和大家分享，同时也从同事们那里吸收了很多宝贵的经验。

# （二）药品使用权限（比如某种特殊药物的使用权限）1. 权限名称：[具体药品名称，如某种新型抗癌药物]理由：现在咱们科室来了不少适合使用这种药的患者。

我对这个药已经做了深入的研究，就像研究一本绝世秘籍一样。

我看了好多相关的国内外文献，那些密密麻麻的字啊，我都不知道看了多少遍。

医师权限授权申请表范文尊敬的[授权部门名称]：您好！我是[医师姓名]，在咱们医院[科室名称]这个充满爱与希望（偶尔也有点小忙碌小混乱，但总体超棒）的大家庭里，已经工作了[X]年啦。

今天怀着既兴奋又有点小紧张的心情来填写这个医师权限授权申请表，就像小时候等着老师发小红花一样，盼着能得到更多的权限，好为患者们提供更全面、更优质的医疗服务呢。

一、个人基本信息。

1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 学历：[具体学历，如本科、硕士等]5. 毕业院校：[院校名称]6. 医师资格证书编号：[证书编号]7. 执业医师证书编号：[证书编号]二、现有医师权限情况。

目前呢，我在咱们医院拥有[列出已有的权限，如普通门诊诊疗、基础手术操作等]这些权限。

这些权限就像我的武器，让我在和病魔战斗的时候有了一定的力量。

不过随着经验的增长和医疗技术的不断发展，我发现自己有点“小贪心”啦，想要更多的“武器”，也就是更多的权限。

三、申请授权的权限类型及理由。

1. 高级手术操作权限（如[具体手术名称]）理由：在过去的工作中，我跟着科室里经验丰富的前辈们观摩学习这个手术已经[X]次啦。

每次看到前辈们像超级英雄一样精准地完成这个手术，我都特别佩服，也暗下决心要掌握这个技能。

我自己也在模拟训练中进行了[X]次的操作练习，感觉已经对这个手术的步骤、风险点和应对措施有了比较深入的理解。

而且，咱们科室现在患者的需求也越来越多，有不少患者需要进行这种手术，如果我能获得这个权限，就能分担一些同事们的压力，也能让患者们更快地得到治疗，不用再长时间等待或者转到其他医院啦。

就像我之前遇到的一个患者，因为我们科室暂时没有这个手术权限，他只能去别的地方，路上折腾不说，还多花了不少钱呢。

我可不想再看到这样的情况发生啦。

2. 特殊药品使用权限（如[具体药品名称]）理由：咱们都知道，这种特殊药品在某些疑难病症的治疗上就像最后的“秘密武器”一样。

精神科医师资格分级授权申请表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 执业医师证号码：
- 职称：
- 所在医院/机构：
- 联系
- 电子邮箱：
教育背景
- 毕业院校及专业：
- 学位：
- 毕业时间：
专业资质和执业经历
- 美国精神医学会（APA）会员资格：
- 是否持有：
- 会员编号：
- 参与过的主要研究项目：
- 列出项目名称和参与时间：
- 执业年限：
- 相关领域的专业资质证书：
- 列出相关的证书和编号：
- 在精神科领域的研究论文和著作：
- 列出论文和著作的名称和出版时间：
申请分级授权的原因和意义
请在此处简要说明申请分级授权的原因和对个人及专业发展的意义。

推荐信
请附上至少两封推荐信，推荐人应为精神科医师或相关领域的专家。

其他材料
请在此列出您认为能够支持您申请分级授权的其他材料，例如专业证书、荣誉证书等。

您的承诺
- 我承诺提供的信息真实准确，如有不实会承担相应的法律责任。

- 我同意接受相关部门对我的资格和执业经历进行核实。

- 我同意遵守相关的法律法规和职业道德规范。

请在下方签名确认上述信息真实准确：
_________________
（签名）。

XXXXXX医院
医师临床诊疗活动资质授权申请表申请人姓名：职称：科室：申请时间：
申请人声明
我承诺以上提供的医疗技术临床应用诊疗资质级别与自己的业务能力水平是真实一致的，如有虚假和不实信息，按相关规定接受处罚并承担由此产生的不良后果。

我同意并接受科主任、医务科根据实际工作需要对本人的授权申请级别进行最后的调整。

申请人签名：
日期：年月日
科室授权小组讨论意见：
科主任签名：
日期：年月日
证件审核情况：
医师执业证书审核：□已审核□未审核□无证书
医师资格证书审核：□已审核□未审核□无证书
医师规范化培训合格证明审核：□已达标□不达标□无证书
其它辅助证明材料：□推荐信□同行好评□奖状□其它
医师授权性质：
□正式授权，有效期限: 年月日～年月日
□临时授权，有效期限：年月日～年月日
医务科审核意见：
医务科长签名：
日期：年月日
医疗技术临床应用管理委员会意见：
负责人签名：
日期：年月日。