2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南

NCF2019韩雅玲：《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》解读稳定性冠心病（SCAD）的发病率是心肌梗死的2倍，预计2030年将高达成人人群的18%，而我国一直以来未足够重视，且由于在诊治上存在一些误区而导致诊疗的滞后。

为此，在11年前的2007版指南基础上，对《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》进行了内容更新并于2018年正式发布。

在6月15日举行的东北心血管病论坛（NCF）会议上，来自北部战区总医院的韩雅玲院士对最新版的《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》（以下简称“新指南”）做了详细解读。

（点击文末“阅读原文”，可下载本指南原文PDF）指南更新背景根据ACC 2016美国心脏病和脑中风概要：稳定性冠心病（SCAD）发病率远高于心肌梗死，为心肌梗死的2倍，预计在2030年将高达成人人群的18%。

与急性冠脉综合征（ACS）相比，稳定性冠心病进展较慢、病情平缓。

所存在的误区普遍认为，稳定性冠心病的管理与治疗已经成熟，二级预防即A、B、C、D、E，血运重建即按照PCI指南中稳定性冠心病血运重建策略执行即可。

而现实却是稳定性冠心病误诊、漏诊率高，患者因心绞痛使生活质量降低，药物治疗不充分，二级预防措施应用不足，导致相当多患者转变为ACS；血运重建策略不够规范，患者获益不明显且医疗费用增加。

一直以来我国SCAD诊治滞后，其主要原因为，既往稳定性冠心病定义不明确；诊断流程不统一；临床医师对稳定性冠心病的评估手段不熟悉；治疗方法不够规范。

其中最重要的原因是，我国上一部关于稳定性冠心病的指南为2007年《中华心血管病杂志》发表的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》，期间已超过11年再无相关指南公布，所以亟待新指南的出版以指导临床实践。

新指南撰写过程2017年7月，启动了《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》更新，经过两次面审和两次函审，历时10个月终于完稿，于2018年9月发表在《中华心血管病杂志》。

新指南凝聚众多专家的智慧，参与撰写专家共83人，参与机构来自CCCP血栓防治委员会+CSC介入学组、CSC冠心病和动脉粥样硬化学组+中华心血管病杂志编辑委员会。

2020版：稳定性冠心病基层诊疗指南(最全版)概述(一)定义稳定性冠心病(stable coronary artery disease , SCAD )—般包括 3 种情况,即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome , ACS )之后稳定的病程阶段。

慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感(心绞痛)，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。

缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。

ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状,表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。

2019年欧洲心脏病学会(ESC)在新修订发布的《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》中将稳定性冠心病改称为慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndrome , CCS ),包括常见的6种临床情况，其中之一为筛查检出的冠心病无症状受试者。

冠状动脉CT血管成像(computed tomography angiography , CT A )作为无创检查方法之一, 因能初步识别冠状动脉有无狭窄及其狭窄程度而应用于临床冠心病的筛查。

然而，冠状动脉CTA显示冠状动脉50%〜90%的狭窄并不一定代表具有功能意义，因此2019年ESC指南推荐对CTA显示冠状动脉有明显狭窄者需要进一步功能评价。

（二）流行病学由于稳定性冠心病由多因素引起，其发病率和患病率很难准确评估，不同研究报告结果也不一致。

基于人群硏究显示，心绞痛的发病率随年龄增长不断增加，女性患病率从45〜64岁的5%〜7%增加到65〜84岁的10%〜12% ,男性患病率从45-64岁的4%~7%增加到65〜84岁的12%〜14%。

稳定性冠心病诊断标准、合并抑郁焦虑筛查与诊断、鉴别诊断及转诊建议SCAD诊断标准注：SCAD稳定性冠心病，CCTA冠状动脉CT血管成像，ACS急性冠状动脉综合征，BNPB型利钠肽SCAD合并抑郁、焦虑筛查与诊断1、SCAD合并抑郁、焦虑的临床表现：SCAD合并抑郁、焦虑的患者临床上除表现出SCAD相关症状外，同时合并抑郁、焦虑的症状。

SCAD的相关症状包括胸闷、胸痛、气短、喘憋、心悸、恶心、出汗、发抖等。

抑郁的临床表现以心情低落为主，其他表现还包括兴趣丧失、自罪感、注意困难、失眠、食欲下降和自杀观念，并有其他认知、行为和社会功能异常。

焦虑在临床上主要表现为过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状，惊恐发作是急性焦虑发作的表现，患者可能出现濒死感、四肢发麻、呼吸困难等症状。

2、其他相关病史：询问高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、抑郁和焦虑等病史，以及家族心血管疾病病史和家族抑郁、焦虑病史也有助于此类患者的识别。

3、体征：SCAD合并抑郁、焦虑的患者，情绪激动时可出现第1、2心音同时增强，胸痛发作时常见心率加快、血压升高、皮肤发冷、出汗，还有可能出现一过性第3、4心音和二尖瓣关闭不全。

4、辅助检查：常规检查包括，心电图；实验室检查，如心脏标志物、凝血指标(D-二聚体等)、血常规、肝肾功能、血脂等；超声心动图；胸部X线。

患者近期如有胸痛或心脏不适症状，和/或上述指标有异常，建议进一步于上级医院就诊，进行以下检查一一24h动态心电图、胸部CT.冠状动脉CT血管成像(CCTA),冠状动脉造影、心肌核素显像及核素负荷试验等，以明确冠状动脉病变及心肌缺血情况。

5、心理问题的初筛与评估：可采用“三问法”对可能有心理问题的患者进行初筛。

3个问题分别为“是否有睡眠不好，已经明显影响白天的心理状态或需要用药？”“是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？”“是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现原因？”。

2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南1、引言1.1 目的1.2 范围1.3 定义2、流行病学和预后2.1 流行病学2.1.1 患病率2.1.2 病因及危险因素2.2 预后2.2.1 心脏事件2.2.2 患者生活质量3、诊断标准3.1 症状特点3.1.1 典型症状3.1.2 非典型症状3.2 体格检查3.2.1 器质性心脏病体征 3.2.2 日常体检中的指标 3.3 心电图3.3.1 静息心电图3.3.2 动态心电图3.4 运动试验3.4.1 标准运动试验3.4.2 药物应激试验3.5 血管造影3.5.1 冠状动脉造影3.5.2 病变严重程度评估4、诊断分型4.1 根据心绞痛症状严重程度 4.2 根据病变严重程度4.3 根据病情稳定程度5、非药物治疗5.1 生活方式调整5.1.1 饮食调整5.1.2 运动锻炼5.1.3 戒烟和戒酒5.1.4 控制体重5.2 心理康复6、药物治疗6.1 抗血小板治疗6.2 β-受体阻滞剂6.3 冠脉扩张剂6.4 钙通道阻滞剂6.5 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂6.6 类风湿性关节炎非甾体类抗炎药6.7 脂质调节药6.8血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 6.9利尿剂6.10 吗替麦考酚酯治疗6.11 心衰治疗的相关药物使用7、冠状动脉介入治疗7.1 血管成形术7.2 冠脉支架植入术7.3 其他冠状动脉介入治疗8、冠状动脉搭桥术治疗9、支架术后抗血小板治疗10、远期随访管理10.1 随访方案10.2 随访内容附件：附件1：流行病学数据统计表附件2：诊断工具与指导文件附件3：患者教育手册法律名词及注释：1、法律名词1：注释12、法律名词2：注释23、法律名词3：注释3。

稳定性冠心病基层诊疗指南（2020全文版）一、概述（一）定义稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）一般包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。

慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。

缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。

ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。

2019年欧洲心脏病学会（ESC）在新修订发布的《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》中将稳定性冠心病改称为慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS），包括常见的6种临床情况，其中之一为筛查检出的冠心病无症状受试者。

冠状动脉CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）作为无创检查方法之一，因能初步识别冠状动脉有无狭窄及其狭窄程度而应用于临床冠心病的筛查。

然而，冠状动脉CTA显示冠状动脉50%~90%的狭窄并不一定代表具有功能意义，因此2019年ESC指南推荐对CTA显示冠状动脉有明显狭窄者需要进一步功能评价。

（二）流行病学由于稳定性冠心病由多因素引起，其发病率和患病率很难准确评估，不同研究报告结果也不一致。

基于人群研究显示，心绞痛的发病率随年龄增长不断增加，女性患病率从45~64岁的5%~7%增加到65~84岁的10%~12%，男性患病率从45~64岁的4%~7%增加到65~84岁的12%~14%。

2018稳定性冠心病的诊断和治疗指南2018稳定性冠心病的诊断和治疗指南1.引言1.1 背景1.2 目的1.3 目标读者2.病因与发病机制2.1 动脉粥样硬化相关因素2.2 冠状动脉狭窄与心肌缺血关系2.3 其他相关因素3.临床表现与诊断3.1 症状3.2 体征3.3 诊断方法①心电图②冠状动脉造影③血液生化指标④非侵入性检查技术4.分级与分期4.1 心绞痛分级4.2 冠状动脉病变的分期5.非药物治疗5.1 生活方式干预5.2 运动康复5.3 风险因素控制6.药物治疗6.1 抗血小板药物6.2 抗血栓药物6.3 镇痛药6.4 支持性治疗6.5 其他药物治疗7.冠状动脉介入治疗7.1 冠状动脉扩张术7.2 冠状动脉支架植入术 7.3 旋切术7.4 心脏搭桥手术8.介入后药物治疗8.1 双抗聚合酶酶抑制剂 8.2 统计草酸盐8.3 血栓溶解药9.慢性冠心病的特殊情况9.1 合并糖尿病9.2 合并肾功能不全9.3 合并心力衰竭9.4 合并其他心脏病变10.合并症及并发症10.1 心律失常10.2 心力衰竭10.3 冠脉供血不足10.4 心肌梗死10.5 肺动脉高压10.6 其他并发症11.随访与预后评估11.1 随访目的11.2 随访内容11.3 预后评估12.附件附件A：冠状动脉造影检查报告附件B：心电图示例图附件C：药物治疗方案参考表格法律名词及注释：1.动脉粥样硬化：一种影响动脉血管的慢性炎症病变，形成血管壁上的斑块，导致血管狭窄和阻塞。

2.冠状动脉狭窄：冠状动脉血管内壁的斑块导致动脉内径变窄，减少了心肌血液供应。

3.心肌缺血：心脏供血不足，导致心肌缺氧，引起胸痛等症状。

4.心绞痛：由于冠状动脉供血不足引起的胸痛，多在运动或情绪激动时发作。

稳定性冠心病诊断和治疗指南解读第二十九届长城国际心脏病学会议上《稳定性冠心病诊断与治疗指南》重磅发布。

距《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》发布已过11个年头，这十年来，急性冠脉综合征防治工作得到了长足发展，越来越多的患者由急转慢，心血管疾病被更早的诊断和治疗。

这十年来，新医疗药物、器械和检查设备的不断涌现，新的医疗理念和观点不断形成，新指南也应运而生。

本指南所指的稳定性冠心病包括了慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。

从诊断、评估、治疗和危险因素管理全面提供临床循证依据。

SCAD的诊断方法临床中我们常被问到的是“大夫我到底是不是冠心病”，心内科医生都会以是否有典型心绞痛症状来初步诊断（表1）。

一直以来症状是冠心病诊断的首要因素，但大家对症状的判断大多存在“仁者见仁智者见智”的情况。

本指南中创新提出验前概率（PTP），量化评估罹患SCAD的临床可能性。

在了解患者病史后，结合其胸痛性质、年龄和性别三大要素，得出SCAD的PTP（表2）。

表1胸痛的传统临床分类表2?有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）注：浅蓝色区域为PTP<15%（低概率），深蓝色区域为15%≤PTP ≤65%（中低概率），浅棕色区域为65%<PTP≤85%（中高概率），深棕色区域为PTP>85%（高概率）。

PTP验前概率的临床可操作性强，它不仅统一规范我们对SCAD的症状判断，更重要的意义在于开启了合理的SCAD的诊断路径。

LVEF<50%并且胸痛典型者，建议直接行冠脉造影，必要时行血运重建。

LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径：（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心绞痛。

（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。

若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。

（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。

心内科常见疾病常用评分表心内科疾病复杂多变，通过使用一些评分工具能够对患者的疾病严重程度、患病风险或预后评估提供线索，从而辅助疾病诊疗。

心内科常用评分工具大全，包括冠心病诊疗中常用GRACE、TIMI、CRUSADE、ACUITY、DAPT、China-PAR、Duke、SYNTAX评分，以及用于房颤的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分等。

下面将分别从各个评分的定义、评分方法、临床意义、指南推荐和局限性方面进行解析。

一、GRACE危险评分指南推荐是《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》，《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2016）》一致推荐的缺血危险评分系统；《急性STEMI 溶栓治疗的合理用药指南》推荐用于早期危险分层。

局限性RACE评分能够提供最准确的危险分层及出入院评估，但其评估方法复杂，需要使用计算机或辅助软件进行计算。

二、TIMI危险评分定义TIMI，即Thrombolysis In Myocardial Infarction；TIMI 危险评分是用于评估ACS患者发生不良事件风险及其预后的评分体系。

参数临床意义①对于UA/NSTEMI患者，TIMI评分越高，患者发生不良事件（心肌梗死、急性再血管化、死亡等）的概率就越大[6]。

②对于STEMI患者，0至3分为低危，4至6分为中危，7至14分为高危；TIMI评分越高，患者出院后1年内发生主要心血管不良事件的概率就越大指南推荐是《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》和《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2016）》一致推荐的缺血危险评分系统；《急性STEMI 溶栓治疗的合理用药指南》推荐用于早期危险分层。

局限性TIMI评分使用简单，但其识别精度不如GRACE评分。

三、CRUSADE出血评分定义CRUSADE，即Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines；CRUSADE出血评分用于评估接受冠状动脉造影的ACS患者住院期间发生严重出血事件的可能性。

中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南慢性冠脉综合征是冠状动脉（冠脉）疾病的一种综合临床表现，是指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征之外的所有阶段。

回顾国内外指南，2007年版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南将CCS描述为“稳定性心绞痛”，2018年版稳定性冠心病诊断与治疗指南将其变更为“稳定性冠心病”，2019年欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征诊断和管理指南和2023年美国慢性冠脉疾病患者管理指南分别提出了“CCS”和“慢性冠脉疾病”的概念，更新了对冠脉疾病的发生、发展和治疗的认识。

为了更好地管理中国CCS患者，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定了《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》。

通过评估和总结现有证据，结合最新临床实践、科研成果，全面阐述了CCS的诊断、治疗和管理。

旨在协助卫生专业人员为CCS患者提供最佳诊断或治疗方法，改善患者的预后和生活质量。

每项建议的强度和支持这些建议的证据水平均根据表1和表2的预定义等级进行权衡和评分。

工作组遵循投票程序，所有批准的建议均经过投票，并获得至少75%投票成员的同意。

CCS的定义ACS指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血综合征。

CCS是指除ACS之外冠脉疾病的不同发展阶段，临床常见以下5种类型。

1.疑似冠脉疾病和有“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者：“稳定”心绞痛是在冠脉固定狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨样疼痛或憋闷感，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。

2.缺血性心肌病：指由于长期心肌缺血导致心肌弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或室壁僵硬、心脏功能下降、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。

冠心病诊断与治疗指南主讲：侯云心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。

通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。

慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。

心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。

冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。

某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。

为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。

本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。

为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下:I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。

II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。

IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。

IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。

III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。

对证据来源的水平表达如下:证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。

伊伐布雷定临床应用中国专家共识完整版据《中国心血管病报告2018》数据显示，心血管疾病是我国居民的首要死因。

心血管疾病是一个连续发展的过程，心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。

心率增快是心血管疾病的独立危险因子，贯穿心衰发生发展始终，已成为心血管病和心衰治疗的重要靶点。

《2018年中国心衰指南》将静息心率降至60次／分左右作为慢性稳定性心衰患者心率管理的目标，主要应用药物为β受体阻滞剂和伊伐布雷定。

伊伐布雷定是首个选择性、特异性窦房结I f通道阻滞剂，减慢心率的同时不影响心肌收缩力和心脏传导。

伊伐布雷定于2015年在我国获批上市用于治疗慢性心衰，通过减慢心率改善心衰患者的症状和预后。

鉴于我国临床医生对伊伐布雷定应用经验有限，特制订此共识以指导和规范其临床应用。

一、伊伐布雷定在心力衰竭管理中的应用过去三十年射血分数减低心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者药物治疗的基本理念是阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）和交感神经系统，治疗方案以血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）／血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱreceptor blocker, ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂为主。

β受体阻滞剂改善心衰预后相当程度上得益于减慢心率的作用，然而，由于其在减慢心率的同时还存在抑制心肌收缩力和降低血压等不良影响，一定程度上限制了该药的应用及其剂量上调。

我国数据显示，心衰患者出院后β受体阻滞剂使用率不足半数（46.2%），仅13.4％的患者达到≥50%的目标剂量，仅1.1％达到目标剂量。

这就导致心衰患者不仅实际心率达不到指南推荐的目标心率，并且预后也得不到改善。