埋线抗衰老知情同意书

涉及人体研究的伦理审查申请书受理号: 受理日期: 第一部分: 研究申请表(概要)1.研究信息表2.此研究是否曾被其它伦理委员会审查？（如果是，请详细说明）3.此研究涉及到的国家和地区_________________________________________________________________________4.研究的简要说明（使用非专业人士所能理解的通俗语言。

英文或缩写必须有中文全称。

500字以内）_________________________________________________________________________第二部分：研究的细节5.研究目的主要目的：6.研究对象6.1.研究的对象、数量及招募地区(详细介绍人数、年龄、性别、民族以及是健康的志愿者还是病人。

如果是病人，说明是什么病或病症。

) 研究对象的确定和招募方法6.2.研究对象的确定和招募方法6.3.研究对象的纳入和排除标准纳入标准:排除标准：7.研究设计和方案研究类型：样本安排：实验周期：测试指标：试验过程：7.1.是否有任何研究措施/步骤是由研究人员以外的人员操作的?.. [ ]是 [ ]否（如果是，请详细说明由谁、在哪里执行）：7.2.中止或停止临床试验的标准如果发生以下情况之一，项目主办方将中止或停止该试验：-________________________________________-________________________________________7.3.出现不良反应或试验结束后的医疗措施8.产品或诊疗技术8.1.是否有任何产品或诊疗技术用于此研究究?.....................[ ]是 [ ]否(若无，请跳至第9项)8.2.该产品或诊疗技术是否接受过认证?...........................[ ]是 [ ]否（如果选是，请详细说明）8.3.产品的管理是否遵守以下原则?➢试验用产品仅用于该次试验的志愿者，不会流入市场或用于其它试验.........[ ]是 [ ]否➢试验用产品有明显的标签，标明试验项目、使用方法及注意事项............[ ]是 [ ]否➢产品的分配、发放、回收与销毁均有记录......................[ ]是 [ ]否9.潜在的危害9.1.研究步骤与该研究地点常用步骤的不同之处9.2.任何一个研究步骤是否会➢导致不适或紧张?...........................................[ ]是 [ ]否➢比通常的方法更具侵害性?...................................[ ]是 [ ]否➢增加生理或心理上的风险?...................................[ ]是 [ ]否➢涉及潜在的毒性物质\致突变剂或致畸剂?......................[ ]是 [ ]否➢涉及辐射或辐射性物质?.....................................[ ]是 [ ]否➢引起其它的危害?...........................................[ ]是 [ ]否9.3.为使风险减到最小，确保对有害事件进行及早检测所采取的预防措施（评定研究对象安全的试验、评估、考查或观察活动以及使用次数，监控人员、监控和记录过程、汇报机制，以及主要研究者复审项目数据的频率。

微创埋线患者知情同意书
患者姓名：性别：年龄：联系电话：
门诊科室：目前诊断：
由于患者疾病需要，拟行微创埋线治疗，在埋线中及埋线术后可能会出现一些治疗反应，并需要注意一些事项，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：
一、禁忌症：如果您患有以下疾病，请充分告知医生，不可以进行埋线治疗。

1.严重心脑血管及肝肾疾病、严重高血压；
2.严重精神异常、心理障碍、严重血液病；
3.全身性或手术部位感染、水肿；
4.目前使用大剂量抗凝药物、大剂量激素药物
5.过敏体质、瘢痕体质等。

二、埋线中及埋线后反应：由于微创埋线本身的性质和特点，以及患者的个体差异决定了此治疗可能出现以下情况：
1.在微创埋线治疗过程中局部一般会出现酸、麻、胀、痛的感觉，属于正常的穴
位刺激反应；
2.由于个体差异原因，微创埋线治疗期间可能出现晕针、局部出血、血肿、后遗
针感等现象，这些现象可随时间自行缓解，一般无需特殊处理，不影响效果；
3.有些患者由于体质等原因可能出现局部硬结、感染、发热、创口不愈合、过敏、
渗液等情况，请及时联系主诊医师，将会及时给予适当的处理。

三、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）及患者就诊流程指南治疗。

本人已经仔细阅读了知情同意书的全部内容，我已经如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。

我本人对于微创埋线手术的禁忌症、医疗
风险和注意事项等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受
微创埋线治疗。

患者或法定代理人签字：日期：
医生签字：日期：。

Thermage操作知情同意告知书
感谢您选择Thermage接受操作，我们将竭诚为您服务，操作前后可能出现以
下情况，操作前告知如下：
1、体内放有金属物质，如心脏支架、起搏器；身体、心智健康状态不良；
长期使用非甾体类消炎药；纤维母细胞反应及弹力蛋白的再生状况不良；
严重的弹性纤维变性；怀孕和哺乳期，皮肤活动感染期，操作前必须如
实告诉你的操作师，否则由于此造成的后果责任将由顾客本人承担。

2、由于个人的审美观点及基础条件不同，操作效果只能在原有基础上完善
美化，不一定都能完全满足顾客的要求，对效果应当有正确客观的认识。

3、操作后可能有轻度的红肿、局部不适感，大多数小时后可自行消炎。

4、极个别可能会出现微小水泡。

5、热玛吉单词操作即可，若需要再次操作建议间隔6个月以上。

6、操作前后必须照相，为了使操作的档案更完整及进行疗效对比。

7、顾客须遵守书面或口头告知的一切事项，如有不适，请及时与我们联系。

8、备注：
_________________________________________________________
_________________________________________________________
以上事项，我已详细阅读，对告知充分理解，经考虑，我同意接受操作。

顾客签名：________ 操作师签名：________
日期：年月日。

医疗美容治疗知情同意书尊敬的客户：感谢您选择进行医疗美容治疗。

在您接受治疗之前，我们希望您能仔细阅读以下内容，以便了解治疗的相关信息。

本知情同意书涵盖了以下内容：1. 治疗介绍医疗美容治疗是一种通过非手术方式改善外貌和皮肤状况的治疗方式。

治疗项目包括但不限于激光美白、光子嫩肤、注射美容等。

这些治疗旨在改善皮肤质地、减少皱纹、增强皮肤弹性等。

2. 风险告知尽管医疗美容治疗相对安全，但仍存在一定的风险和并发症。

可能的并发症包括轻微的皮肤刺激、红肿、过敏反应等，以及长期的皮肤变化。

某些治疗还可能需要进行多次才能达到理想效果。

3. 治疗效果医疗美容治疗的效果因个体差异而异，并不能保证达到完美的效果。

在接受治疗后，您的皮肤状况可能会得到改善，但也可能不会达到预期效果。

此外，治疗效果可能会随着时间的推移而逐渐减弱。

4. 注意事项在接受治疗前，您需要告知医生您的健康状况、用药情况以及任何过敏反应。

此外，某些治疗需要避免阳光直射，以免影响治疗效果。

在治疗期间和治疗后，您需要遵循医生的建议，按时进行复查和后续护理。

5. 替代方案如果您对医疗美容治疗不感兴趣，或者担心风险和效果，我们建议您考虑其他替代方案，如自然护肤产品和美容化妆技巧等。

6. 隐私保护我们将严格遵守相关法律法规，保护您的个人信息和隐私。

未经您的同意，我们不会向第三方透露您的个人信息和治疗情况。

7. 知情同意在您接受治疗前，您需要签署本知情同意书，以表示您已经充分了解治疗的相关信息和风险。

如果您不愿意接受本知情同意书的条款和条件，或者不愿意接受治疗，您有权选择其他治疗方法或者退费。

8. 联系方式如果您有任何疑问或需要进一步了解本知情同意书的内容，请随时与我们联系。

您可以拨打我们的服务热线或通过电子邮件与我们联系。

我们将尽快回复您的邮件或电话，并为您解答疑问。

知情同意人签字：时间：年月日。

提升线知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，注射部位感染，妊娠期和哺乳期等。

二、可能存在的风险：1、手术中可能出现青紫、红肿、疼痛等。

2、术后双侧不完全对称。

3、因个体差异、导致提升部位脱皮、感染及浅表硬结、不平整、早期色素沉着等。

4、术后可局部感染。

5、术后可能局部有牵拉或者刺激感，属正常现象，一般在3个月至半年后缓解。

6、其他意想不到的并发症。

三、院方承诺：1.院方承诺尊重受治者的隐私权，未经受治者本人或监护人同意，不向第三方披露受治者病情及病历资料。

2.院方承诺未经受治者或其监护人同意，不将治疗前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

3.院方承诺所使用的药物和器械均经过国家和本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准不使用未经政府批准的药品和器械。

四、受治者承诺：1.受治者承诺向院方如实告知受治者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2.受治者承诺严格遵守告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3.受治者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

六、受治者或监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全面内容，并与我的医生讨论了这些内容及条款，我感觉对治疗过程和可能出现的不了反应，包括对与其适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了清楚的了解和明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。

受治者（或其监护人）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。

上海中冶医院中及术后可能会出现一些并发症，现告知如下，并希望您能仔细阅读有关条款：一、禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。

尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般以不手术。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。

二、术后反应正常反应：1—5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。

施术后患处局部温度也许会升高，可持续3—7天。

极少数患者可有全身反应，即埋线后4—24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2—4天后体温恢复正常。

异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3—4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。

三、注意事项1、就医者必须为年满18/岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。

3、女性部分手术应避开月经期。

四、院方承诺1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料；不将患者资料用于学术交流、发表论文和科研教学。

2、院方承诺所使用的植入物均经过国家和北京市医药管理局或卫生局等有关部门的批准。

五、就医者或其监护人承诺1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

六、就医者或其监护人声明：本人已经仔纳阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗资料等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

抗衰针知情同意书
我，______（姓名），身份证号码为______，特此确认我已经
在我自己的意愿下，完全了解并接受接受抗衰针治疗的全部风险和
效果，并愿意接受此治疗。

抗衰针治疗是一种有效的护肤方法，能够帮助减少皱纹、改善
肤质和提升整体肌肤年轻度。

然而，我明白以下治疗的风险和注意
事项：
1. 可能的副作用：抗衰针治疗可能导致局部肿胀、红肿、瘀伤、疼痛、过敏反应等不适，尤其在初次治疗时可能更加明显。

2. 不适应症：我了解在某些情况下，抗衰针治疗可能不适用于我，如怀孕期间、哺乳期、严重的皮肤感染等。

我会提前告知医生
我的相关病史和条件。

3. 治疗效果：虽然抗衰针治疗可以改善皮肤的外观和质感，但
效果在每个人身上可能稍有不同。

4. 治疗计划：我了解抗衰针治疗通常需要多次进行，并且每次
治疗间隔时间需要根据个人情况和医生建议来确定。

我承诺在接受抗衰针治疗期间，会按照医生的指示进行治疗前的准备和治疗后的护理。

我也会向医生提供我对个人健康状况的真实信息，以确保治疗的安全和有效。

作为接受治疗的自愿者，我已经完全了解并接受了上述信息，并自愿签署此知情同意书。

签字：___________
日期：___________
请确认内容无误后再进行使用。

埋线知情同意书知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系既往史：患者应如实告知医生自己的既往病史，包括心、肺、肝、肾病史，高血压病史，手术病史，皮肤及药物过敏史，糖尿病史，血液病史，精神病史，传染病史，瘢痕病史，吸烟饮酒嗜好，遗传病史，服用活血化瘀、抗凝等类药物情况。

签署日期：年月日。

手术介绍：为了治疗患者的疾病，我们拟进行可溶性羊肠线穴位埋线手术。

这是一种微创型的治疗方法。

在手术中和术后，患者可能会出现一些并发症。

现在我们向您详细介绍如下事项，并希望您仔细阅读：禁忌症：就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。

特别是，如果患者有以下疾病，应该避免手术：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物。

如果隐瞒病史，由此出现的不良后果，有就医者负责。

术后反应：正常反应：1-5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。

施术后患处局部温度也许会升高，可持续3-7天。

极少数患者可有全身反应，即埋线4-24小时内体温上升，一般约在38度左右，局部无感染现象，持续2-4天后体温恢复正常。

异常反应：少数患者伤口感染，一般在治疗后3-4天出现局部红肿，疼痛加剧，伴有发热，应局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。

注意事项：1.就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2.就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。

3.女性部分手术应避开月经期。

就医者或其监护人承诺：1.就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2.就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于埋线手术的禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗资料等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。

医疗美容客户知情同意书范本尊敬的客户：您好！感谢您对我们医疗美容服务的信任与支持。

在进行任何医疗美容手术或治疗之前，我们非常重视向您全面、准确地介绍手术或治疗的相关信息，并确保您充分理解与同意。

本知情同意书将详细说明手术或治疗的具体内容、风险与责任以及您的权利和义务，请您仔细阅读。

一、手术或治疗项目本次手术或治疗项目为：（请具体描述手术或治疗项目）二、手术或治疗的目的与效果手术或治疗的目的是（请具体描述手术或治疗的目的），预期的效果是（请具体描述预期的效果）。

三、手术或治疗的步骤1. 准备工作（例如：洗净面部、消毒等）2. 麻醉方式与过程（如果需要麻醉，请描述具体的麻醉方式和过程）3. 手术或治疗的具体步骤（请简要描述手术或治疗的具体步骤）4. 收尾工作（例如：缝合伤口、敷贴药物等）四、手术或治疗的风险与并发症任何医疗手术或治疗都存在一定的风险与并发症，我们将告知您可能出现的风险与并发症以及采取的预防措施，但无法完全消除相关风险。

可能的风险与并发症包括但不限于：1. 麻醉过程中的意外情况（例如：过敏反应、呼吸困难等）2. 出血或血肿形成3. 感染或伤口延迟愈合4. 疤痕形成与色素沉着5. 感觉异常（例如：麻木、痛感增加等）6. 功能障碍（例如：面部肌肉运动异常等）7. 其他可能的风险与并发症（请具体描述可能的风险与并发症）五、手术或治疗的费用与支付方式本次手术或治疗的费用为（请具体描述费用内容），支付方式为（请具体描述支付方式）。

请您在手术或治疗前核实费用并确认支付方式。

六、术后护理与注意事项术后的护理与注意事项对于手术或治疗的效果与恢复非常重要。

请您根据医生的建议进行术后护理与注意事项，包括但不限于：1. 饮食与生活习惯的调整（例如：禁烟、限制饮食等）2. 伤口护理（例如：清洁、更换敷料等）3. 用药指导（例如：抗生素、止痛药的使用等）4. 定期随访与复查（例如：恢复期的定期复查等）5. 其他术后护理与注意事项（请根据手术或治疗项目具体描述）七、法律责任与纠纷解决方式根据相关法律法规，医疗美容手术或治疗存在一定的风险，并可能发生不可预知的并发症或意外情况。

医疗美容知情同意书模板尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容机构接受相关美容服务。

在手术或治疗之前，我们需要您阅读并签署以下的医疗美容知情同意书。

该同意书旨在确保您充分了解您要进行的医疗美容项目，并确保您在知情情况下做出决定，以便我们为您提供满意和安全的服务。

一、患者姓名：性别：年龄：身份证号码（或护照号码）：家庭住址：联系电话：二、医疗美容项目：根据您的需求，我们将进行如下医疗美容项目，请您详细阅读相关信息，并确保完全理解：1. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：2. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：......三、知情同意：1. 我已详细阅读并理解了以上医疗美容项目的相关信息，包括可能的效果、风险、并发症和注意事项等；2. 我已充分了解自己的身体状况和过去的病史，并已向医生详细说明；3. 我已提供了真实且准确的个人信息，同时也知晓了这些信息将被保密处理；4. 我明白医生和医疗美容团队会尽力提供优质的服务，但不能保证手术或治疗的绝对安全和预期效果；5. 我同意按照医生的建议接受医疗美容项目，并将遵守相关的术后护理和注意事项；6. 我确认已经阅读和理解上述内容，并已向医生提出了我所关心的问题，并得到了满意的解答。

四、法律责任：如果我因未按照医生建议行事、私自更改护理方案或不按照术后注意事项进行护理而造成医疗美容项目的失败、并发症或其他问题，我将独自承担相应的法律责任。

五、同意撤销：我明白我有权在接受医疗美容项目的任何阶段选择撤销同意，并接受医生给予的特定建议。

六、其他事项：1. 如果在手术或治疗过程中发生了意外情况，医生有权根据病情采取相应的应急措施；2. 医生和医疗美容团队会尽一切努力确保医疗美容项目的安全性和效果；3. 您可以随时询问医生或医疗美容团队关于医疗美容项目的疑问和建议。

请您在自愿知情的基础上，充分考虑并理解上述内容，并签署以下同意书：患者签字：____________________日期：____________________医生签字：____________________日期：____________________在签署之前，请您再次仔细阅读上述内容，并确保您对医疗美容项目的相关信息有充分的了解。

医疗美容项目知情同意书范本尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容中心进行美容项目。

在接受美容项目前，我们需要向您详细介绍并征得您的知情同意。

请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署此知情同意书。

一、项目介绍美容项目名称：______________________项目目的：_________________________项目内容：_________________________二、风险说明1. 项目可能引发的常见风险包括但不限于：疼痛、不适、红肿、出血、感染等。

2. 个别患者可能会出现以下风险：过敏反应、瘢痕形成、色素沉着、神经损伤、感觉异常或丧失、手术失败等。

3. 若存在疾病史、药物过敏史、肤质敏感等情况，在进行美容项目前请告知医师。

三、效果说明1. 美容项目的效果因个体差异而具有一定不确定性。

2. 经过医师与患者的充分沟通，制定出的治疗方案可能需要多次治疗才能达到期望效果。

3. 效果的维持时间因患者个体差异、生活习惯等因素而有所区别。

四、其他事项1. 在进行美容项目前，请告知医师是否正服用药物、是否有任何疾病或健康问题。

2. 所使用的相关产品和药物将会在您的同意下使用，但药物可能会引起不同程度的不适反应。

3. 美容项目可能需要您前往多个医疗美容中心进行治疗，在此过程中您可能需要进行交通、食宿和其他费用的支付，请您提前做好相应的安排。

五、知情同意书我已认真阅读以上内容，对美容项目的目的、内容、风险、效果等有了充分的了解，并已向医师提供了真实、完整的健康信息。

对于美容项目的风险和效果，我充分理解并愿意承担。

在此，本人签署知情同意书，表示自愿接受美容项目。

患者签字：_____________________签字日期：_____________________医师签字：_____________________签字日期：_____________________本知情同意书一式两份，由患者和医师各持一份。

医疗美容项目知情同意书样本我，（患者姓名），身份证号码（患者身份证号码），经过充分了解并与医生进行详细讨论，充分了解其中的风险、效果、恢复期和治疗费用，自愿参加并接受以下医疗美容项目：（具体项目描述）。

在签署本知情同意书前，我阅读并理解了医生向我提供的相关资料，包括但不限于项目的治疗方式、可能出现的并发症、手术步骤、术后护理和预期效果。

我已经充分了解以下项目相关内容：1. 项目名称：（填写具体项目名称）- 目的：（填写项目的治疗目的和预期效果）- 方式：（描述项目的操作过程和治疗方式）- 术前预备：（包括如何准备术前特殊护理等）- 预期效果：（填写项目的预期效果，如效果持续时间等）2. 可能的风险和并发症：- 伤口感染、出血、血肿等手术并发症的发生风险；- 术后疼痛、淤血、肿胀等不适症状的可能性；- 敏感反应、过敏反应或其他不良反应的可能性；- 部分术后效果可能不如预期，需要进一步治疗或修正。

3. 预防措施和术后护理：- 术前准备和术后护理指导；- 需要遵守的注意事项和忌口；- 术后定期随访和复查。

4. 费用和付款方式：- 项目的治疗费用；- 付款方式和时间；- 可能产生的额外费用（如进一步治疗或修正）。

我已经向医生提出了相关问题，并获得了满意的答复。

我了解医生和医疗机构将竭尽全力提供最佳的医疗服务，但不能保证治疗结果符合我的期望。

我明白，在我决定接受该医疗美容项目之前，我有权拒绝或终止该项目，并且可以随时向医生咨询并要求解释相关内容。

此外，我明白，医疗美容项目的效果因人而异，医疗机构和医生不能保证与他人的结果相同。

如果我发现任何新的情况或健康问题，我将及时告知医生或医疗机构，并遵循医生的建议进行治疗。

我确认，我已充分理解并同意接受该医疗美容项目，并且同意在项目执行前签署本知情同意书。

患者签名：日期：医生签名：日期：。

埋线提拉术前知情同意书姓名______________________ 性别______________________年龄_______________病历号______________________诊断______________________________________________________________________________________________治疗项目 ______________________________治疗日期________________ 年_______________ 月_______________日尊敬的： (女士/先生)：根据《医疗美容服务管理办法》规定，执业医师对顾客实施治疗前，必须向顾客本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得顾客本人或其监护人的签字同意，现依法告知如下：治疗潜在危险和对策医生告知我埋线手术前后可能发生的一些风险，有些极少见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生进行讨论。

1.埋线手术因就医者基础条件不同，人体左右两侧并不完全相同，术后外观形态会有不同程度的改善；医师将尽力争取达到最佳手术效果。

2.手术中，对于因个人差异性而出现的意外情况术后并发症，医生会采取积极应对措施。

3.就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病等疾病及经期、孕期等不宜手术之情况，术前告诉本院。

若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。

4.术后有淤青、肿胀、色沉等问题出现的可能。

施术部位恢复情况因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

5.对于个别体质特异的人，有发生麻醉并发症的可能。

6.手术中因采用了线体等填充材料，可能有感染、排异、线体脱出等问题出现，属于术后正常情况，应该及时来院处理。

7.在完成手术后，我会遵照医嘱，及时来院复查、做术后管理，并保管好复诊卡。

穴位埋线患者知情同意书
穴位埋线患者知情同意书
发表者：谢长才
穴位埋线患者知情同意书
姓名：性别：年龄：
门诊科室：
目前诊断：
病史确认：1．既往无使用羊肠线不良反应的病史。

2．瘢痕体质
3. 非经期、怀孕期。

患者因患疾病，需行穴位埋线治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明埋线疗法的优点、不良反应。

由于个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该治疗可能出现以下无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者交待并说明，一旦发生所述情况，医务人员将积极治疗处理，产生相关费用，患者自理。

可能出现不良反应及并发症列举如下：
1．埋线穴位局部出现血肿。

2．患者出现过敏反应，埋线局部线体过敏反应，出现红、肿、热、痛，重者出现埋线处脂肪液化，线体溢出。

3．患者出现全身反应，表现为埋线后4～24小时内体温上升，一般为38摄氏度，局部无感染表现。

4、出现感染，埋线为异物植入，不排除感染可能。

5、出现神经损伤，会出现神经分布区皮肤感觉障碍，会出现所支配的肌肉群瘫痪。

医师签名：
年月日
本人系患者，主治医师已向我说明穴位埋线的优点和不良反应，医师的说明我已充分理解，为了治疗我的疾病我选择该疗法，且承担上述风险，目前及以后不再对上述问题提出异议，如出现并发症将积极配合治疗，并承担相关费用。

（签署意见）
患者签名：。

（五）其他事项
我院目前尚无医保资质，穴位埋线治疗暂时属于自费项目。
三、患者（监护人）意见：
在我明确表示接受埋线治疗方案之前，医师已经将诊断和治疗方案、穴位埋线治疗可能发生的并发症、注意事项等，向我做了告知。本人对医师告知的内容已经清楚并完全理解。我同意接受穴位埋线治疗，并愿承担相应后果。
四、双方签字：
北京医大中西医结合医院
穴位埋线治疗知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：
一、病史陈述：
（有无）心、肝、肺、肾病史；（有无）高血压病史；（有无）手术史；（有无）糖尿病史；
（有无）血液病史；（有无）精神病史；（有无）传染病史；（有无）瘢痕病史；
（有无）遗传病史；（有无）烟酒嗜好；（有无）服用活血化瘀、抗凝类药物。
3.术后异常反应：在治疗后3--4天出现局部红肿、疼痛加剧，伴有发热，可局部热敷及口服消炎药进行抗感染处理。
4.其他并发症或不良反应：。
（四）注意事项
1.患者或其监护人必须向医生如实告知患者的病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.患者应严格按照医嘱（含口头医嘱）进行治疗。
3.女性穴位埋线治疗应避开月经期。
患者（监护人）签字：签字日期：年月日
医师签字：签字日期：年月日
过敏史：（有无）皮肤、药物过敏史。
二、医师告知：
（一）诊断和治疗方案
患者目前诊断为。对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向患者（监护人）作了介绍，结合患者的具体情况和医师的建议，患者（监护人）最终考虑接受穴位埋线治疗。
（二）穴位埋线治疗的效果
1.一般会有一定的治疗效果。
2.由于个体差异和不同病情，可能会出现治疗效果不理想的情况。
（三）穴位埋线治疗可能发生的并发症

□新的诊疗方法□其它
3、试验药类别（如果是药物试验，请按照SFDA分类进行选择）：
中药和天然药物1-9类：□1□2□3□4□5□6
□7□8□9
化学药物1-6类：□1□2□3□4□5□6
生物制品1-15类：□1□2□3□4□5□6
□7□8□9□10□11□12
□13□14□15
是否进口药□是□否是否上市药□是□否
④.本研究是否涉及境外地区或国家
□是（请注明）□否
□平行对照
□交叉对照
□单盲
□双盲
□随机抽样
□其它
6.前次独立伦理委员会批准函号:批复日期:
(请附前次独立伦理委员会批准函复印件)
申办者（签章）:_______________
申请人（签名）:_______________
填表日期:_________息
项目基本信息
项目名称
中文
英文
项目编号
研究领域
项目资助方
项目承担单位
项目合作单位
涉及国家及地区
项目起迄时间
项目负责人
项目负责人
中文
英文
职称
学位
工作单位
电话
传真
电子邮箱
邮编
地址
项目主要参与者
姓名
学位
任职
分工
2、研究类别：□基础研究□流行病学研究□药物研究□医疗器械试验
4、研究阶段：□生物等效性试验□I期试验
□II期试验□III期试验
□IV期试验□其它
5、研究设计（可多选）：
□单中心试验
□多中心试验
①.本委员会是否是中心伦理委员会？
□是□否（请写明中心伦理委员会）
②.研究草案是否已经被其他伦理委员会批准过？

荥阳市崔庙中心卫生院穴位埋线知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要在局部麻醉下进行手术。

各种不同程度的外力作用于人体，都会不同程度的损伤肌肉、韧带等软组织，即使是很轻微的外伤，肌肉韧带等软组织纤维以及毛细血管都会受到一定破坏而断裂出血，在自我修复机制作用下，人体便会通过局部的无菌性炎症渗出、增生等过程来修复组织缺损。

如果外伤得不到正确治疗或积累、疲劳性外伤反复作用于软组织，软组织内或之间便会形成粘连甚至瘢痕组织。

研究表明：粘连、瘢痕广泛存在于躯干四肢的损伤性疾病当中，是这类疾病的重要病理因素，特别在陈旧的顽固不愈的病例中更为普遍，它们可卡压或牵拉刺激穿行其间的神经血管，堵塞局部的血液微循环通道，从而产生一系列颈肩腰腿痛的临床症状。

穴位埋线治疗的目的就是将羊肠线以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥针灸持续留针的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激、恢复正常的循环通道。

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下穴位埋线手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解由于过度紧张或疲劳造成晕针。

4.我理解因手术中微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑、小结节。

5.我理解有较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。

6.我理解有极小的几率因我本人个人体质差异而发生羊肠线不能吸收等排异反应，局部发红，发热，肿胀，无菌性炎性渗出，感染，化脓及瘢痕形成等。