急性有机磷中毒护理查房

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有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别要点
有机磷农药中毒
病史 体温 皮肤 有接触农药史 多正常 潮湿、多汗
急性胃肠炎
食物中毒
中暑
受高温影响 多在38.5℃以上 重症时多汗 正常 无 无 少见 无 无 正常
曾暴饮、暴食 吃过腐败 或吃不洁食物 变质食物 稍增高 增高 多正常 正常 无 无 多见 次数多 较重 正常 重症有脱水症 正常 无 无 多见 次数多 较重 正常
• 皮肤 • ChE活力
• 有机磷农药与杀虫脒中毒的鉴别
• 有机磷农药中毒 杀虫脒中毒
• • • • • • • • • •
农药接触史 接触有机磷农药 体表或呕吐物 有大蒜臭味 瞳孔缩小 一般有 肌颤 可见 嗜睡 一般无 紫绀 一般不明显 （呼吸困难时可见） 膀胱刺激症状 无 皮肤潮湿多汗 常有 ChE 活力 降低
• 盐酸戊乙奎醚救治有机磷农药中毒的实施
病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给 药，除轻度中毒外， 盐酸戊乙奎醚首次用药均须 与氯磷定伍用，其用量见表。 • 成人首次用药剂量(mg/人) • 中毒程度 盐酸戊乙奎醚 氯解磷定* • • 轻 度 1～2 0～1000 • 中 度 2～4 1000～1500 • 重 度 4～6 1500～2500
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盐酸戊乙奎醚—长托宁
• 对胆碱能受体 M受体亚型具有选择性，盐 酸戊乙奎醚对M受体亚型M1、M3受体选择 性强,对M2、M4受体选择性较弱.强，对M2 、 M4 受体选择性较弱
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盐酸戊乙奎醚的药理作用
• 1. 抗胆碱作用具有选择性
2.抗胆碱作用强和全面 3.药物吸收快，作用时间长
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【临床表现】 • 毒蕈碱样症状 • 烟碱样症状 • 中枢神经系统症状 • 特殊临床表现
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毒蕈碱样症状(M样症状)
• 平滑肌痉挛和腺体分泌增加; 恶心﹑呕吐﹑腹痛﹑腹泻; 多汗﹑流泪﹑流涕﹑流涎; 心跳缓慢; 瞳孔缩小(可呈针尖样); 咳嗽﹑气促﹑肺水肿;
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烟碱样症状(N样症状)
• 横纹肌神经肌肉接头处持续兴奋及兴奋后 麻痹 全身横纹肌,包括呼吸肌出现肌纤维颤动; 全身紧缩和压迫感; 肌力减退和瘫痪; 呼吸肌麻痹时引起周围呼吸衰竭; 节后交感神经兴奋: 血压升高﹑心跳加快﹑心律失常
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• 有机磷农药与拟除虫菊酯类农药中毒的鉴别 • • • • • • • 拟除虫菊酯类 农药中毒 农药接触史 接触有机磷农药 接触拟除虫菊 酯类农药 体表或呕吐物 有蒜臭味 无蒜臭味 瞳孔缩小 一般有 一般无 肌肉 可见肌肉纤维震颤 可见肌束震颤 潮湿多汗 降低 有刺激症状 正常
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有机磷农药中毒
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抗胆碱药阿托品的应用
阿托品中毒:瞳孔扩大﹑心率增快 (﹥140次/分) ﹑神志模糊﹑烦躁不 安﹑高热﹑昏迷﹑抽搐和尿潴留等. 应立即停用阿托品！
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阿托品用法 中毒程度
轻度 中度 重度
阿托品首剂
重复时间
1～2mg皮下或肌注 1～2小时 2～5mg静推 15～20分钟 5～10mg静推 10～15分钟
• 一.迅速清除毒物 脱离染毒现场 脱去污染的衣服 清洗污染的皮肤﹑毛发和指甲 口服中毒者反复洗胃 导泻 加快毒物的排泄 利尿﹑血液灌流
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二.特效解毒药的应用
• 应用原则 早期﹑足量﹑联合﹑重复用 药 • 胆碱酯酶复能剂 对解除烟碱样毒性作用较为明显 对已老化的胆碱酯酶无复能作用 代表药有解磷定﹑氯磷定﹑双复 磷和双 解磷等
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• 胆碱酯酶重活化剂 ( 复能剂 ) 有机磷农药和ChE结合形成的磷 酰化酶（中毒酶）在“老化”之前， ChE重活化剂能使中毒酶重活化，故 这类药物也称复活剂或复能剂。
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目前常用的ChE重活化剂有碘解磷定（解磷
定）、氯解磷定（氯磷定）、双复磷和双
解磷等，这些药物都是肟类化合物，故又
称肟类重活化剂。
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抗胆碱药阿托品的应用
用法:可根据中毒程度每10~30分钟或1~2小 时给药一次,直到毒蕈碱样症状好转或患者 出现“阿托品化”表现为止. 阿托品化:瞳孔散大而不再缩小﹑面色潮红 ﹑口干﹑皮肤干燥﹑肺部罗音消失及心率 加快(100~120次/分).
应减少阿托品剂量或延长给药时间,但 两者不应同时进行.
阿托品化后减量维持
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抗胆碱药－长托宁
• • • • 具有中枢和外周抗毒蕈碱(M受体)作用 具有抗烟碱(N受体)作用 对心率,心肌耗氧量无明显影响 肌肉注射1㎎后,2分钟可在血中检 出,0.56小时血药浓度达峰值,半衰期 10.34小时,24小时总排泄率94.17%.
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长托宁－药理特点
• 快速起效 • 全面解除中毒症状 中枢神经﹑胃肠道﹑呼吸道 • 不发生心跳加快(心脏主要分布M2 受体) ﹑瞳孔扩大等.
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三.对症治疗
• 有机磷杀虫剂中毒的主要死因 肺水肿﹑呼吸肌麻痹﹑呼吸中枢衰竭 • 有机磷杀虫剂中毒的重要死因 休克﹑急性脑水肿﹑中毒性心肌炎﹑心 脏骤停 • 对症支持治疗的重点是维护心肺功能,保持呼吸道 通畅,正确氧疗及机械通气 • 对中﹑重度中毒患者,症状缓解后应逐步减少解毒 药用量,直至症状消失后停药,一般至少观察3~7天.
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• 抗胆碱药阿托品的应用 原则:早期﹑足量﹑反复﹑持续用药 机理:抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆 碱受体,起到阻断乙酰胆碱的作用.阿托 品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和 中枢神经系统毒蕈碱受体的作用,对缓 解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制 有效,但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶 活力没有作用.
数分钟至数十分钟 恶心、呕吐、腹痛、腹 泻、头晕、头痛等。
6-12小时 一般应用浓度早期无明 显症状，高浓度DDVP 可致皮肤出现红斑和水 疱等。
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特殊临床表现 迟发性神经病变﹑ 急性中毒症状消失后2—3周出现 类似多发性神经炎样表现，常伴肌肉萎缩 无力(NTE受抑制) 中间综合征﹑ 急性中毒后24—96小时后发生突然死亡 眼睑下垂、眼外展受限、面瘫， 颈部、上肢肌肉麻痹 呼吸肌麻痹 局部损害： 过敏性皮炎 剥脱性皮炎
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【病因】 • 1.生产性中毒 • 2.使用性中毒 • 3.生活性中毒
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【毒物的吸收和代谢】
• 吸收途径:胃肠道 呼吸道 皮肤 • 代谢:主要在肝脏 • 排泄:通过肾由尿排泄
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调控Ach的释放
M2
M1—M4
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【发病机制】
• 有机磷杀虫剂的毒性作用是与乙酰胆 碱酯酶结合,形成磷酰化胆碱酯酶,使其 失去水解乙酰胆碱的能力;从而使乙酰 胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑 制的一系列毒蕈碱样﹑烟碱样和中枢 神经系统症状,严重者可昏迷以至呼吸 衰竭而死亡. • 直接损害组织细胞.
•
• • •
*1g氯解磷定相当1.5g碘解磷定
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长托宁足量和过量用药的指标
1. “长托宁化”或“阿托品化”的指标： (1) 口干（口腔分泌物减少）； (2) 皮肤干燥；
(3) 心率不低于正常值。
瞳孔扩大和颜面潮红不是“阿托品化”的可靠指标。 2. 长托宁足量指标：出现上述“长托宁化”的指标。
3. 长托宁过量指标：出现明显的精神症状或体征。
• • • • • • • •
• • • • • • • 烟碱样作用
平滑肌: 支气管 胃肠道
膀胱逼尿肌 膀胱括约肌 眼睫状肌 虹膜括约机 心血管 交感神经节和 肾上腺髓质 骨骼肌神经肌 肉接头 中枢神经系统
收缩 收缩
收缩 松驰 收缩 收缩 抑制 兴奋 先兴奋后麻痹
胸闷、气短、呼吸困难 恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音 亢进、腹泻、大便失禁 尿频 尿失禁 眼痛、视力模糊 瞳孔缩小 心跳缓慢、血压下降
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• 有机磷杀虫剂常用的剂型有油剂﹑ 乳剂,一般难溶于水,色泽由淡黄至 棕色,稍有挥发性,且有蒜味. • Y • O R • X—P
O
R′
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有机磷杀虫剂的分类
• 剧毒类 LD50﹤10㎎/㎏ 甲拌磷 ﹑ 对硫磷. • 高毒类 LD5010~100㎎/㎏甲胺磷﹑氧化 乐果﹑敌敌畏 ﹤ • 中度毒类 LD50100~1000㎎/㎏乐果﹑敌 百虫. • 低毒类 LD501000~5000㎎/㎏马拉硫磷.
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影响ChE重活化剂疗效的主要因素
1. 引起中毒的有机磷农药的品种 2. 中毒后应用重活化剂的时间 3. 应用的剂量（特别是首次应用剂量） 4. 有效血药浓度持续的时间
5. 重活化剂的给药途径
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有机磷中毒胆碱酯酶复能剂的应用
轻度中毒
首剂 0.25~0.5g,
中度中毒
0.5~0.75g,肌肉
注射 0.5g, 肌肉注射 每2小时1次,共3次 0.8~1.2g,稀释后缓
皮肤苍白、心跳加快、 肌颤、肌无力、肌麻痹、 呼吸困难 焦虑或思睡、头 晕、头痛、昏 迷、 抽搐或惊厥、呼吸循环中枢麻痹 21
中枢作用
先兴奋后麻痹
不同途径中毒的临床表现特点
中毒途径 症状出现时间 主要临床表现
呼吸道吸入 中毒 消化道吸收 中毒
皮肤吸收 中毒
立即
胸闷、气短、口鼻分泌 物增多、瞳孔缩小、呼 吸困难等。
接触杀虫脒 无大蒜臭味 无 无 有
明显 常有 无 正常
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急性中毒程度分级
• 轻度中毒 以M样症状为主,CHE70~50%. • 中度中毒 M样症状加重,出现N样症 状,CHE50~30%. • 重度中毒 除M﹑N样症状外,合并肺水肿﹑ 抽搐﹑昏迷﹑呼吸肌麻痹和脑水 肿,CHE30%以下.
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【治疗】
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• 维持水﹑电解质和酸碱平衡 • 危重症患者可用输血治疗 • 脑水肿用脱水药和糖皮质激素
瞳孔 缩小 肌颤 多见 流涎 有 呕吐 多见 腹泻 次数少 腹痛 较轻 ChE活力 降低