肾功能不全的基本发病环节—肾小管功能障碍

病理生理学第十七章肾功能不全概念：各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现。

肾功能不全的原因：肾脏疾病（原发性）；肾外疾病（继发性）一、肾功能不全的基本发病环节（一）肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能以肾小球滤过率（GFR）来衡量，正常约为125ml/min。

肾血流量的减少、肾小球有效滤过压的降低、肾小球滤过面积的减少以及肾小球滤过膜通透性的改变都可能导致肾小球滤过率下降。

（二）肾小管功能障碍 各段肾小管功能不同，所以功能障碍时表现各异。

近曲小管功能障碍--重吸收功能受损—肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留和肾小管性酸中毒。

另外对酚红、对氨马尿酸、青霉素等排泄减少。

髓袢功能障碍—原尿浓缩条件受损—多尿、低渗或等渗尿。

远曲小管—钠、钾代谢障碍和酸碱平衡失调。

集合管功能障碍—肾性尿崩症。

（三）肾脏内分泌功能障碍RAAS参与调节循环血量、血压和水、钠代谢。

某些肾脏疾病可导致R AAS活性增强，形成肾性高血压。

EPO分泌障碍—肾性贫血 1，25-二羟维生素D3：促进肠道吸收钙、磷；促进骨骼钙磷代谢。

肾实质损害后，其生成减少，可发生用维生素D治疗无效的低钙血症，并诱发肾性骨营养不良。

激肽释放酶-激肽-前列腺素系统（KKPGS）：慢性肾衰时，KKPGS活性下降，引起肾性高血压的因素之一。

甲状旁腺激素和胃泌素—在肾脏灭活。

慢性肾衰时，易发生肾性骨营养不良和消化性溃疡。

二、急性肾功能衰竭概念：各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。

临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。

分两类：少尿型ARF和非少尿型。

GFR降低是急性肾衰的中心环节。

（一）急性肾衰的分类和原因病因学分类：肾前性（肾灌注不足）：见于休克早期；肾小管功能尚正常，肾脏并未发生器质性病变，故又称功能性急性肾功能衰竭。

病生复习题弥散性血管内凝血（DIC）发生机制：1、组织因子释放，外源性凝血系统激活，启动凝血过程。

严重创伤、烧伤、大手术、产科等组织损伤，肿瘤组织坏死，白血病放化疗所致的白血病细胞大量破坏情况下，大量组织因子释放入血，激活外源性凝血系统，启动凝血过程。

同时，FVIIa激活FIX和FX产生的凝血酶又可反馈激活FIX，FX，FXI，FXII等，扩大凝血反应。

2、血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝失调。

（1）损伤的血管内皮细胞释放组织因子，启动外源性凝血系统；（2）血管内皮细胞的抗凝作用降低，表现为血栓调节蛋白-蛋白C和肝素-AT-III系统功能降低及产生的TFPI减少；（3）血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，PAI-1增多，使纤溶活性降低；（4）血管内皮细胞损伤使NO，前列腺素，ADP酶等产生减少，其抑制血小板黏附、聚集的功能降低；由于血管内皮细胞损伤，基底膜胶原暴露，血小板的黏附、活化和聚集功能增强；（5）胶原暴露后，可激活FXII，启动内源性凝血系统，并可激活激肽和补体系统，促进DIC的发生。

3、血细胞大量破坏，血小板被激活（1）红细胞大量破坏：破坏的红细胞释放大量ADP等促凝物质，促进血小板黏附聚集，导致凝血；红细胞膜磷脂可浓缩并局限FVII，FIX，FX及凝血酶原等，生成大量凝血酶，促进DIC发生（2）白细胞的破坏和激活：白细胞大量破坏时，释放大量组织因子样物质，激活外源性凝血系统，启动凝血；内毒素、白细胞介素1、肿瘤坏死因子a等诱导血液中的单核细胞和中性粒细胞表达组织因子，启动凝血（3）血小板的激活：多为继发性作用，只有在少数情况下如血栓性血小板减少性紫癜，血小板才起原发性作用。

4、促凝物质进入血液：（1）急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血，可激活凝血酶原，促进凝血酶生成；（2）蛇毒含有的促凝成分或在钙离子参与下激活FX，或加强FV的活性；（3）巨鳞蟒蛇毒可以直接将凝血酶原变为凝血酶；（4）某些肿瘤可分泌促凝物质，激活FX；（5）羊水中含有组织因子样物质；（6）内毒素可损伤血管内皮细胞，并刺激血管内皮细胞表达组织因子，促进DIC。

肾功能不全的基本发病环节-临床助理医师（一）肾小球滤过功能障碍
肾小球滤过功能以肾小球滤过率（GFR）来衡量，正常约为
125ml/min.
肾血流量的减少、肾小球有效滤过压的降低、肾小球滤过面积的减少以及肾小球滤过膜通透性的改变都可能导致肾小球滤过率下降。

（二）肾小管功能障碍
各段肾小管功能不同，所以功能障碍时表现各异。

近曲小管功能障碍——重吸收功能受损—肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留和肾小管性酸中毒。

另外对酚红、对氨马尿酸、青霉素等排泄减少。

髓袢功能障碍—原尿浓缩条件受损—多尿、低渗或等渗尿。

远曲小管—钠、钾代谢障碍和酸碱平衡失调。

集合管功能障碍—肾性尿崩症。

（三）肾脏内分泌功能障碍
RAAS参与调节循环血量、血压和水、钠代谢。

某些肾脏疾病可导致RAAS活性增强，形成肾性高血压。

EPO分泌障碍—肾性贫血
1，25-二羟维生素D3：促进肠道吸收钙、磷；促进骨骼钙磷代谢。

肾实质损害后，其生成减少，可发生用维生素D治疗无效的低钙血症，并诱发肾性骨营养不良医|学教育网搜集整理。

激肽释放酶-激肽-前列腺素系统（KKPGS）：慢性肾衰时，KKPGS 活性下降，引起肾性高血压的因素之一。

甲状旁腺激素和胃泌素—在肾脏灭活。

慢性肾衰时，易发生肾性骨营养不良和消化性溃疡。

肾内和肾外的各种因素，均可通过改变肾脏⾎流量、肾⼩球滤过功能、肾⼩管排泄和重吸收功能以及肾脏内分泌功能⽽引起肾功能不全。

⼀、肾⾎流量减少
肾⾎流量的多少，受全⾝⾎容量、平均动脉压和肾⾎管的舒缩状态所决定。

当⾎容量减少、平均动脉压低于8 k P a 或肾⾎管收缩时，肾⾎液灌流量会显著减少。

肾⾎流量减少，⼀⽅⾯可使流经肾⼩球的⾎液量减少，直接降低肾⼩球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），另⼀⽅⾯由于缺⾎缺氧，可使肾⼩管上⽪细胞变性坏死，引起肾⼩管功能障碍，从⽽导致肾功能衰竭。

⼆、肾⼩球滤过功能障碍
除肾⾎流量减少使可供肾⼩球滤过的⾎液625量减少，直接降低肾⼩球滤过率外，肾⼩球有效滤过压、滤过⾯积和滤过膜通透性的改变，也会导致肾⼩球滤过功能障碍，引起肾功能紊乱。