医嘱执行错误的原因分析-鱼骨图[1]

最新给药错误原因鱼骨图分析及整改措施word版本给药错误的原因分析及整改措施20XX年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

制度人员查对制度落实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份识别一．制度给药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误原因分析加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行三查七对环境流程其他二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

给药错误原因鱼骨图分析及整改措施给药错误是指在患者接受药物治疗过程中，医务人员或患者本人错误地进行了给药操作，导致药物治疗效果降低或产生严重的不良反应。

给药错误的发生多数情况是由于人为的失误或系统的问题所致。

为了解决这个问题，我们可以运用鱼骨图（也称为因果图）来分析错误原因，并提出相应的整改措施。

首先，我们需要明确给药错误的定义和分类。

给药错误分为两类：主动错误和被动错误。

主动错误是指由于医务人员的失误或违规操作导致的错误，例如使用错误的药物、不正确的剂量、不适当的给药途径等。

被动错误是指由于系统问题或患者自身的原因导致的错误，例如药物标签不清晰、药物储存不当、患者不遵守医嘱等。

接下来，我们可以使用鱼骨图来分析主动错误的原因。

鱼骨图将问题分解为6个主要的因素：人、机器、方法、材料、环境和任务。

在人这一因素中，可能的错误原因包括医务人员的知识不足、技能不熟练、注意力不集中等。

在机器方面，可能的原因包括设备故障、使用不当等。

方法方面的错误原因可能包括工作流程不规范、缺乏有效的操作指南等。

材料方面的错误原因可能包括药物标签不清晰、药物储存不当等。

环境方面的错误原因可能包括医疗设施的条件恶劣、噪音干扰等。

最后，任务方面的错误原因可能包括时间紧迫、工作量大等。

针对主动错误的分析结果，我们可以提出相应的整改措施。

首先，针对人这一方面，我们可以加强医务人员的培训和教育，提高其知识水平和技能水平，以及加强对注意力的培养和管理。

其次，在机器方面，我们可以定期检查和维护医疗设备，确保其正常工作，并确保医务人员正确使用设备。

在方法方面，我们可以制定和实施规范的工作流程和操作指南，以减少错误的发生。

在材料方面，我们可以改进药物标签的设计，使其更加清晰易读，并采取措施确保药物储存的正确性。

在环境方面，我们可以改善医疗设施的条件，减少噪音干扰，并提供一个有利于医务人员集中注意力的工作环境。

最后，在任务方面，我们可以合理安排医务人员的工作时间和工作量，确保他们有足够的时间完成任务，减少匆忙操作所引发的错误。

医嘱执行错误的原因分析
交接班制度落实差护理人员注射服药处置查对
转抄医嘱未双人核对查对制度落实不到位医嘱查对制度未做到班班查对医嘱操作前中后未落实查对制度工作繁忙慎独精神差遗忘
操作习惯差医嘱执行错误药品标示不清
药品标签字体小
药品标签字迹模糊
打印机未及时加粉
耗材重复使用
未掌握患者
的治疗情况安全意识差未主动邀请患者参与查对对医嘱查对的重要性认识不足惯性思维工作量大未及时告知
护士长或通知应急班
怕别人质疑自
己的工作能力
不愿给他人添麻烦手抄医嘱管理排班欠合理未做到弹性排班搭配不当物低年资人员警示教育不足重点人群
管理低年资护士工作行为习惯督导不足考核方式固化
重点时段管理对重点时段的工作量预判不足
看似药品
标示不清。

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施?1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

?2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

?3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

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医嘱执行错误的原因分析
交接班制度落
实差
护理人员
注射服药处置查对
转抄医嘱未双人核对
查对制度落实不到位
医嘱查对制度 未做到班班
查对医嘱
操作前中后未落实查对制度
工作繁忙
慎独精神差
遗忘
操作习惯差
医嘱执行错误
药品标示 不清
药品标签字体小
药品标签字迹模糊
打印机未及时加粉
耗材重复使用 未掌握患者的治疗情况
安全意识差
未主动邀请患者参与查对
对医嘱查对的重要性认识不足 惯性思维
工作量大未及时告知 护士长或通知应急班
怕别人质疑自 己的工作能力
不愿给他人添麻烦
手抄医嘱
管理 排班欠合理
未做到弹性排班
搭配不当
物
低年资人员
警示教育 不足
重点人群 管理
低年资护士工作行为习惯督导不足
考核方式固化
重点时段 管理
对重点时段的工作量
预判不足
看似药品
标示不清。

******给药错误的原因分析及整改措施2017 年 10 月 28 日下午 15:35 患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+ 地佐辛15mg 静脉滴注， 责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14 床朱建文， 给病人静滴时 未核对病人身份， 查对不到位， 病人家属发现后告知护士李亚楠， 李亚楠查对医嘱后把病人 名字更改过来，并做好解释。

制度人员查对制度落 实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素 护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强一．未严格执行身份识别制度给 药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误 原 因 分 析加床指示不到位违反操作规程， 更换 加床过多，易液体未携带治疗单致错乱 病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行 三查七对环境流程其他***二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3.强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

医嘱执行错误的原因分析-鱼骨图[1]
v1.0 可编辑可修改
1 医嘱执行错误的原因分析
交接班制度落护理人员注射服药处置查对
转抄医嘱未双
人核对查对制度落实医嘱查对制度
未做到班班
操作前中后未
工作繁忙慎独精神差
遗忘操作习惯差
医嘱执行错误药品标示
药品标签字体小药品标签字迹模糊打印机未及时加粉耗材重复使用
未掌握患者
安全意识差未主动邀请患对医嘱查对的重惯性思维工作量大未及时告知怕别人质疑自不愿给他人
手抄医嘱管理排班欠合理
未做到弹性排班搭配不当
物
低年资人员警示教育重点人群
低年资护士工作行为考核方式固化
重点时段
对重点时段的工作量看似药品标示不清。

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。

要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。

将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

制度人员查对制度落实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份识别一．制度给药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误原因分析加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行三查七对环境流程其他二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。

要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。

摆药后请第二人核对，实行双人复核。

输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。

改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。

遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。

非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。

落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。

医嘱执行错误的原因分析
护理人员
工作量大未及时告知
注射服药处置查对护士长或通知应急班
不愿给他人
操作前中后未怕别人质疑自
添麻烦
落实查对制度己的工作能力
安全意识差查对制度落实
不到位
操作习惯差
慎独精神差遗忘
交接班制度落
实差
转抄医嘱未双
人核对
医嘱查对制度
惯性思维
未做到班班
查对医嘱
工作繁忙
医
嘱
未做到弹性排班考核方式固化执行
排班欠合理
低年资人员
标示不清
重点人群
管理
看似药品
药品标签字迹模糊
错
误
耗材重复使用
低年资护士工作行为
搭配不当打印机未及时加粉
习惯督导不足
警示教育重点时段
不足管理
对重点时段的工作量药品标签字体小
预判不足
管理物。