天藏医手术室医院感染管理质量评价标准

手术室医院感染管理评估标准
引言
医院感染是指患者在住院期间，由医疗服务所产生的感染。

手术室是医院感染的高风险区域之一，因此有必要建立一套科学合理的医院感染管理评估标准，以确保手术室内的患者和医务人员的安全。

评估标准
以下是手术室医院感染管理评估的具体标准：
1. 感染预防与控制措施
- 是否建立了感染预防与控制的标准操作程序，并在手术室内加以执行和监测。

- 感染预防与控制措施是否包括手术室环境清洁、患者感染预防、医务人员手卫生等方面的要求。

2. 医务人员培训和教育
- 是否进行定期的医务人员感染控制培训和教育，以提高医务人员对感染管理的认识和操作技能。

- 是否建立了感染管理的教育培训文件，并对医务人员进行考核和评估。

3. 感染监测和报告
- 是否建立了感染监测和报告制度，及时监测手术室内的感染情况，并向有关部门进行报告。

- 是否建立了感染报告的流程和要求，以确保感染信息的及时上报和处理。

4. 感染管理团队
- 是否建立了感染管理团队，并明确各成员的职责和权责。

- 感染管理团队是否定期召开会议，讨论和解决手术室感染管理中的问题和挑战。

5. 感染监测设备和设施
- 是否配备了适当的感染监测设备和设施，如无菌室、洗手设备、空气过滤系统等。

- 感染监测设备和设施是否经过定期的维护和检修，保证其正常运行和使用效果。

结论
手术室医院感染管理评估标准是确保手术室内患者和医务人员安全的重要工具。

通过建立和实施科学合理的评估标准，可以有效预防和控制手术室内的感染风险，提高医院感染管理水平，保障患者的健康和安全。

医院感染管理质量考核评价标准普通病房医院感染管理质量考核评价标准普通门诊、急诊科医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准血液病房医院感染管理质量考核评价标准手术室医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用医院感染管理质量考核评价标准医疗废物管理1．总后勤部《军队医院感染管理规定》〔2003〕后字第5号2．总后勤部《军队医疗机构医疗废物管理办法》〔2004〕后字第14号3．总后卫生部《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》卫医疗〔2009〕121号4．总后卫生部《军队消毒管理办法》〔2003〕卫防字第4号5．《军队医院感染管理技术规范》（WSB 46—2001）6．卫生部《消毒技术规范》(2002年版）7．卫生部《消毒管理办法》卫生部第27号令（2002年）8．卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》卫医发〔2004〕100号9．卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行）》卫医发〔2004〕108号10．血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T 213—200811．卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》卫医发〔2005〕73号12．卫生部《医院感染管理办法》卫生部第48号令（2002年）13．医院消毒供应中心三个规范（WS 310—2009)14．《医院隔离技术规范》（WS/T 311-2009）15．《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009）16．《医务人员手卫生规范》(WS/T 313—2009）17．卫生部《医院重症医学科建设与管理指南（试行）》卫医发〔2009〕23号18．卫生部《医院手术部(室）管理规范（试行）》卫医发〔2009〕90号19．卫生部《医院新生儿病室建设与管理指南(试行)》卫医发〔2009〕123号20．卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》卫医管发〔2010〕15号21．卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2010〕35号22．其他相关法规、文件。

2024年手术室医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合手术室感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

二、人员管理1. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态。

2. 按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道。

3.所有参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应化妆；规范着装，进入手术间的所有人员均应在规定区域按操作规程规范更换手术室专用刷手服、工作鞋，佩戴工作帽和医用外科口罩。

离开手术室时应该将手术衣、刷手服、工作鞋、工作帽及口罩脱下，并放置于指定位置的容器内；手术室工作人员分体衣及工作鞋应每天更换，由洗衣房集中洗消。

三、手术器械管理1.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂。

2.取无菌器械包前手卫生，查看3M胶带变色情况及各项指示标识齐全，打开无菌包后，用无菌持物钳夹取化学指示卡，查看指示卡变色情况。

3.使用后将无菌包五项指示胶带及包内化学指示卡粘贴于手术护理记录单上。

4.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染，禁止使用。

5.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂。

6.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求，一次性医疗用品禁止重复使用。

7.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）。

手术室医院感染质量控制考核评分标准（100分）科室：时间：年月日得分：质量考核内容标准分检查方法扣分标准扣分扣分理由一、组织管理与制度建设201、各级各类医院感染管理文件齐全，科室应建立 3 查看资料未建立不得分，不医院感染管理小组，护士长为第一责任人，分工合要求一项扣 1分明确，职责清楚，认真履职。

、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控 4 查看资料未制定、未开展不2得分，不合要求一活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。

项扣 1分3、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室 3 查看资料及未按要求组织，一每月组织一次院感培训，参加人数＞2/3，遇特殊提问次扣 2分，相关知识情况随时组织。

不知晓扣 1分、有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、 3 查看资料未制定、未开展不4风险管理计划与实施进展。

得分，不完善酌情扣分、认真落实院感核心制度，制定并完善本科室院 4 查看资料及无制度不得分，不5感相关制度、规定及操作流程（流程图要求上现场完善酌情扣分，不墙），并有效执行。

合要求一项扣 1分6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。

3 查看资料未建立档案不得分，缺 1人体检扣0.5分二、布局要求及入室管理8质量考核内容标准分检查方法扣分标准扣分扣分理由、布局符合要求，标识清楚，人流物流合理，洁 4 查看现场不合要求一项扣分1 1、污分开。

区域管理规范。

、有入室管理制度及参观制度，并能严格执行。

4 查看资料及不合要求一项扣 1分2工作人员着装符合要求，按标准预防做好个人防现场护，进出人员更衣换鞋、洗手或手消毒。

外出衣鞋管理规范。

三、消毒隔离与无菌操作37、推送病人的平车每次清洁，每天消毒，有记录 4 查看现场不合要求一项扣分1 1。

平车上床单被套一用一换，不能有血渍污渍。

应使用对接车。

、工作区域定时清洁消毒。

连台手术之间、当天 4 查看现场及不合要求一项扣 1分2手术完毕后应对手术间及时进行清洁消毒处理，资料并有记录。

手术室医院感染控制质量评价标准日期：检查者：总分：检查项目分值扣分原因得分1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；严格划分限制区，半限制区，非限制区，区域之间标志明确2、手术室内应设无菌手术间和隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处；每一手术间仅限制一张手术台3、医务人员必须严格遵守手术室感染预防与控制管理制度和无菌技术及操作流程；进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须无菌；接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒4、工作人员进入手术室按着装标准更衣，临时外出更换工服和外出鞋5、手术患者术前更换清洁病号服，进入手术室时戴帽子、更鞋，出入手术室使用对接车6、内外交换对接车标示明确，保持清洁，定期消毒；接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒7、手术间布局规范，各类物品定点存放，无不必要的物品；吸引器瓶及连接管连接合理，用后清洁、消毒8、手术间温湿度符合要求，巡回护士严格限制进入手术室内人员，不得超过规定人数9、手术器械及物品必须一人一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌10、无菌溶液、皮肤消毒液开瓶后注明时间并签名，按要求保存在有效期内使用（抽出的药液、开瓶的静脉用溶液有效期为 2h、各种溶媒有效期有效期为 24h）11、外来器械及内植物必须按医院、手术室的规章制度严格执行管理12、严格执行卫生、消毒制度，地面必须湿式清扫，保持清洁，每周固定卫生日13、保持冰箱的清洁，按要求存放物品，专人管理，定时查看冰箱的温度14、特殊感染患者严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒15、接送患者的平车定期消毒，车上物品保持清洁；感染患者用后严格消毒16、手术废弃物品须置有明显标志的黄色双层塑料袋内，封闭运送，无害化处理17、手术室内拖鞋必须每日集中进行去污、洗涤、消毒、晾干备用；专人发放手术衣、帽子、口罩和拖鞋18、无菌物品存放在无菌区内；分室或分柜存放灭菌手术包和一次性无菌医疗物品；一次性物品以最小包装方进入限制区19、限制区、半限制区，非限制区的拖把不能混用，分别悬挂存放，标识明确20、手术室内的消毒供应室的管理，按医院消毒供应室质量管理标准。