2.心理咨询预约、安排登记表

兴仁市凤凰中学心理咨询（辅导）登记表（请在来访前填好本表，辅导时交给辅导老师存档）小可爱，你好，感谢你对我的信任，为使咨询更有效果及节约时间，请你在预约咨询前详细填写此预约登记表。

为了使你的预约能够顺利安排上，请至少提前1天预约，并如实填写你的个人相关信息，希望你能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。

心理咨询遵守保密原则，咨询员负有为咨询对象保密的责任和义务，你不必顾虑，我们承诺严格保密！兴仁市凤凰中学心理辅导来访须知来访前请认真阅读如下条款1、请在约定时间前到心灵驿站进行辅导。

无法赴约应提前5 小时主动通知预约老师。

2、在辅导过程中你可随时提出中断辅导关系。

超出心理辅导老师能力范围时建议进行转介。

3、辅导约需30-50分钟，提前协调好其他事务。

4、请珍惜免费辅导，迟到10 分钟自动取消。

5、除涉及人生安全以外所有辅导信息均保密。

未经同意，绝不进行任何形式录音或录像。

一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给辅导室以外的非专业人员。

但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。

（2）来访者的问题涉及法律责任。

（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。

6、考试、出差、假日等冲突的辅导自动取消。

7、来访前请认真填写下列表格信息以及背面的登记表，进行真实的自我评估。

8、不善于言辞或思路镇密的同学，可提前写出发言提纲或问题清单。

9、建议自带纸巾和饮水杯，以便不时之需。

心理咨询预约登记表三篇篇一：心理咨询预约登记表为使咨询更有效率,节约你的时间,希望朋友们在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密你希望预约咨询时间年月日点分您好！欢迎您来到我们XX心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。

您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。

1.姓名：___________ 年龄：____________联系电话：____________职业：________________电子信箱：____________________________您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时提示：至少要提前3天预约2.您目前的居住地址（或联系方式）是：_____________________________________________3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________A 初次预约咨询B 再次预约咨询4.您是否需要指定的咨询师________A 不需要B 需要，我指定的咨询师是：_____________5.性别__________A 男B 女6.您的身份是：___________A 社会人员B 在校学生7.学历___________A 博士B 硕士C 本科D 大专E 中专F 高中G 初中H 小学8.婚姻状况___________A 已婚B 未婚C 离异9.您来咨询的问题主要是___________A 学习问题B 人际关系C 适应D 性格问题E 自我认知F 恋爱问题G 情绪困扰 H 睡眠 I 个人发展 J 强迫 K 焦虑 L 抑郁 M 其他_______10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况）（最少10个字）___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11.您的问题描述（请简要描述您的问题、主要症状和发生的过程等）（最少10个字）____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ __________________________________________12.您的咨询目的（说明您想通过咨询达到的效果和目的）（最少10字）________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________13.您以前有无做过心理咨询，结果如何？（最少1字）14.您以前有无做过心理测试，结果如何？（最少1字）。

心理咨询预约登记表（5篇）第一篇：心理咨询预约登记表心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。

如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。

如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。

如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。

如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。

为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。

谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。

心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。

您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。

咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。

每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。

3.保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。

他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。

学生心理咨询预约登记表
★★★严格遵守职业道德为求助者保守秘密★★★预约日期：年月日接待人：编号：
请您认真填写以下内容
姓名性别年龄年级与班级
家庭住址
兴趣特长联系电话
父亲年
龄学
历
工作单位
母亲工作单位
学习经历：（小学、初中所在的学校：值得自豪的事、伤心的事）
自我评价很满意较满意一般较差很差人际关系
学习情况
情绪状态
行为习惯
身体状况
自控能力
求助原因与要求（烦恼与困惑）：
咨询要求：1、您想选择老师帮助我；2、您方便咨询的时间：
3、其他。

亲爱的来访者：你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。

或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！晴空心理咨询室开放时间周一19 : 00 ~ 21 : 00周四19 : 00 ~ 21 : 00周五14 : 00 ~ 16 : 00 其他时间请与咨询师预约心理咨询记录表2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

晴空心咨室预约登记表心理健康教育教学工作计划本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划：（一）做好心理辅导的日常工作一、认真上好心理健康教育课根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。

针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。

在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。

因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。

在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。

二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。

（1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。

（2）充分发挥心理工作室各功能室的作用，真正为学生的心理健康服务。

心理咨询室的开放做到定时定人，并做好记录。

（3）认真做好个别咨询的个案记录，对特殊的学生要进行回访。

三、利用板报、广播等平台宣传一些心理常识，营造心理健康教育的有利氛围。

四、进行相关心理测量，完善学生心理档案。

（二）加强学习，提高自身素质（1）学习有关心理健康教育资料，进一步提高认识，充实自我，掌握基本的心理辅导知识、方法、形式等，在自己的工作实践中运用心理知识及教育方法，不断丰富自己的教学策略，提高教育教学水平。