心理咨询室来访登记表

心理咨询室来访者登记表
编号：
姓名：性别：年纪：籍贯：民族：职业：职务：职称：文化程度：婚姻状况：有无儿女：政治相貌：宗教崇奉：有何专长：工作单位 ( 或学校 ) ：
家庭地址：
咨询既往：
近似问题医院治疗史：
联系电话：微信或QQ：
紧迫联系人及联系方式：
日期：年月日
两方的责任、权益与义务
求援者责任
1、求援者有责任，向咨询师供给与心理问题有关的真切资料。

2、踊跃地与咨询师一同探究解决问题的方法。

3、达成两方约定的作业。

求援者权益
1、求援者有权认识咨询师受训背景和执业资格。

2、有权认识咨询的详细方案、过程和原理。

3、有权选择或改换适合的咨询师。

4、有权提出转介和停止咨询。

5、求援者对咨询方案的内容有，知情权、磋商权、选择权。

求援者义务
1、恪守咨询机构的有关规定。

2、恪守和履行约定好的咨询方案。

3、尊敬咨询师恪按时间。

咨询师责任
1、恪守职业道德和法律法例。

2、帮助求援者解信心理问题。

3、严格恪守保密原则，并说明保密例外。

咨询师权益
1、有权认识与求援者心理问题有关的个人资料。

2、有权选择适合的求援者。

3、本着对求援者负责的态度，有权益提出转介或中断咨询。

咨询师义务
1、向求援者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。

2、恪守咨询机构的有关规定。

3、恪守和履行约定好的咨询方案。

4、尊敬求援者，恪守预定时间，有特别状况提早见告求援者。

来访者署名：咨询师（名章）：
年月日年月日。

心理咨询来访者登记表* 以下个人资料我们将严格为您保密! 年月日编号：接待教师:心理咨询协议 “汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议： 一、甲方按 《中华人民共和国心理咨询师职业标准》 以及服务行业的通用法规为乙方提供心 理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约， 甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作 为报酬。

三、咨询时， 乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料； 造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密； 如甲方用乙方来访资料做其他用途 （非对乙方心理 咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后， 乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故 缺席、 早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行， 其造成的后果由乙方负责； 如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良， 其造成 的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式 .地点 .时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协 商补充。

八、本协议由 “汇融新目标培训中心心理咨询组” 提出， 凡与本中心建立咨询关系的求助者， 中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

心理咨询师签字：由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而 来访者签字：双方的责任、权利与义务:-—咨询师责任(1)遵守职业道德和法律法规。

(2)帮助求助者解决心理问题。

(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。

-—咨询师权利(1)有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。

(2)有权选择合适的求助者。

(3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

您好！首先感谢您对于我们的信任。

咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。

有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。

希望能帮到您。

心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

双方的责任、权利与义务：。

学校心理咨询室台帐来访者登记表___心理咨询室来访者登记表序号时间来访对象事由概述咨询员备注1 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次2 尚敬情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次3 王子超社交恐惧症 ___ 第一次4 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次5 ___ 恋爱问题 ___ 第一次6 ___ 人际交往问题 ___ 第一次7 ___ 人际交往问题 ___ 第一次8 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次9 ___ 恋爱问题 ___ 第一次10 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次11 ___ 自我认同问题、情感问题 ___ 第一次12 ___ 自我评价问题 ___ 第一次13 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次14 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次15 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次16 万中家庭关系问题 ___ 第一次17 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次18 ___ 情绪压力问题，家庭问题 ___ 第一次19 ___ 家庭问题，人际交往问题 ___ 第二次20 折雪纯恋爱问题、家庭问题 ___ 第一次21 ___ 研究动力不足问题 ___ 第一次22 ___ 人际交往问题 ___ 第一次23 ___ 性格测试 ___ 第一次24 ___ 时间管理问题 ___ 第一次25 ___ 人际交往问题 ___ 第一次26 ___ 情绪压力问题，恋爱问题 ___ 第一次27 ___ 人际交往问题 ___ 第一次28 ___ 人际交往问题 ___ 第一次29 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次30 ___ 人际交往问题 ___ 第一次31 ___ 人际交往问题 ___ 第一次32 ___ 自我认同问题，人际交往问题 ___ 第二次33 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次34 ___ 家庭父母领养孩子问题 ___ 第一次35 辛盛家庭无人照看 ___ 第一次注：为了提高表格的可读性，删除了一些明显有问题的行。

心理咨询来访者登记表初诊接待Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】心理咨询来访者登记表——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号接待教师：来访原因——困惑或难以摆脱的问题当前问题或症状的程度发生时间及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（以前、现在）与亲人关系亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通/互动对亲人的印象除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）与他人关系他人陪伴时间他人期待他人沟通/互动对朋友的印象周围住地近三个月是否发生了对你有重大意义的事件积极消极附录：个人照片心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。

每次咨询____分钟，每周咨询___次。

4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用,由协议双方协商。

5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。

开封十三中心理咨询室台帐（来访者登记表）序号时间来访对象事由概括咨询员备注1 薛刚情绪压力问题石艳梅第一次2 尚敬情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次3 王子超交际惧怕症王万祥第一次4 杨梦雪情绪压力问题石艳梅第一次5 高可欣恋爱问题王万祥第一次6 包仕卿人际交往问题石艳梅第一次7 王明欣人际交往问题石艳梅第一次8 赵鹏情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次9 康媛恋爱问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概括咨询员备注10 张书赫情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次11 郭燕自我认可问题、感情问题石艳梅第一次12 夏珂自我评论问题石艳梅第一次13 方倩情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次14 王雪婷情绪压力问题石艳梅第一次15 边瑞霞情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次16 万中家庭关系问题王万祥第一次17 薛博情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次18 康玉兰情绪压力问题家庭问题石艳梅第一次19 张书赫家庭问题人际交往问题王万祥第二次20 折雪纯恋爱问题、家庭问题王万祥第一次序号时间来访对象事由概括咨询员备注1 高鹏学习动力不足问题石艳梅第一次2 高小龙人际交往问题石艳梅第一次3 白海性格测试石艳梅第一次4 马磊时间管理问题石艳梅第一次5 刘鹏人际交往问题王万祥第一次6 尚靖情绪压力问题恋爱问题王万祥第一次7 杨静雯人际交往问题石艳梅第一次8 李雪人际交往问题石艳梅第一次9 李雪人际交往问题石艳梅第一次10 王星情绪压力问题王万祥第一次11 李超人际交往问题石艳梅第一次序号时间来访对象事由概括咨询员备注11 刘冬梅人际交往问题石艳梅第一次12 刘鹏情绪压力问题人际交往问题王万祥第二次13 马毅婷人际交往问题石艳梅第一次14 马毅婷自我认可问题石艳梅第二次15 刘顺情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次16 杨丹情绪压力问题人际交往问题石艳梅第一次17 尚慧家庭父亲母亲领养孩子问题王万祥第一次18 辛盛家庭无人照看王万祥第一次1920开封十三中心理咨询室台帐（来访者登记表）。

来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。

您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。

咨询师初诊接待记录表（首次）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O咨询师对咨询过程的要点记录（A）本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字:第（）次咨询记录表本次会谈要点咨询师本次咨询的感触及内心活动会谈接连作业表1. 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1—3句话）2. 上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3. 你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（ 1 —3句话）4. 这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1—3句话）5. 你想要将什么问题列入日程？（ 1 —3句话）6. 你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程，保证心理咨询的有效进行。

2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

3. 咨询时间从 _年___月—日起算，咨询地点______________ 。

每次咨询___ 分钟，每周咨询—次。

4. ____ 年 _____ 月____ 日收到来访者咨询预付款________ 元，可以咨询___ 次。

如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。

特殊情况下的费用，由协议双方协商。

5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。

来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。

费用从预先约定的时间起算。

咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求询者。

8. 在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密，来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。

心理咨询来访者登记表您好！首先感谢您对于我们的信任。

咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。

有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。

希望能帮到您。

心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）附录（网络心理咨询必备）个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)心理咨询相关内容告知“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

双方的责任、权利与义务：。

底下需要挖写的真质为您普遍资料，视如真挖写.您而且出有必担心真质被揭收，果为您的备案表真质是被庄重窃稀的.编号：1．上个会道咱们计划了哪些要害的问题？您从中教到了什么？（1－3句话）2．上个会道有什么事务使您烦恼？您有什么事出有肯道吗？3．您的那一周怎么样？与其余周相比，您那一周的心境怎么样？（1－3句话）4．那周有无什么要害的事爆收并需要计划？（1－3句话）5．您念要将什么问题加进日程？（1－3句话）6．您干了或者出干什么家庭做业？（第次接洽您的编号是：）心理咨询协议1. 协议单圆通过签署本协议以典型情绪接洽的历程,包管情绪接洽的灵验举止.2. 协议单圆议定，接洽费用的支与是以接洽时间估计的.3. 接洽时间从___年___月___日起算，接洽天面_________.屡屡接洽____分钟，每周接洽___次.4. _____年_____月_____日支到去访者接洽预付款______元，不妨接洽____次.如果中途去访者提出退出接洽，那么已经爆收的接洽屡屡按每小时_ 元支费，结余费用不妨退回.特殊情况下的费用,由协议单圆商道.5. 去访者须正在屡屡接洽或者接洽后，预约下次接洽时间.去访者请准时正在预约时间到达情绪接洽室担当接洽或者治疗.6. 去访者如果要改变或者与消已经预约佳的接洽时间,必须提前24小时报告，可则该次接洽时间将按尺度支费.7. 去访者如果正在已与消预约时间的情况下早退，接洽师不妨出有相映延少接洽时间,该次接洽仍按尺度支费.费用从预先约定的时间起算.接洽师如果要改变或者与消已经预约佳的接洽时间,必须提前24小时报告供询者.8. 正在情绪接洽历程中,接洽师要为去访者的隐公窃稀,去访者正在接洽历程中所道述经历,感受,已经其自己共意,接洽师出有得宣布或者传播那些疑息，如确果教术接流或者其余果素需要报告该案例,则需隐去去访者的部分疑息.9. 如果去访者的止为大概对于自己或者他人形成宽沉伤害,则接洽师不妨出有脆持窃稀准则.10、正在接洽途中去访者战接洽师，其中所有一圆认为接洽不妨停止，便不妨末止接洽协议.结余费用按第4条确定退回.去访者签名：接洽师签名：______年__月__日。

心理咨询来访者登记表——初诊接待*以下个人资料我们将严格为您保密！年 ? 月??? 日??????????????????????????????????????????????????????????编号????????????????????????????????????????????????????????????接待教师：1附录：个人照片心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

来访者签字：???????? ???????????心理咨询师签字：年月日??????????????????????????????? 年月日双方的责任、权利与义务：。