自带药品注射治疗知情同意书

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知情同意书

患者徐金佩，男，33岁，右足踇趾趾骨不慎被电据割伤，致右足踇趾趾骨前端断裂外露，由于组织连接较少，末梢血运差，现采取一期缝合，但可能出现组织坏死进行二次手术，现将以上风险告知患者及其家属，患者及家属知情并同意。

患者签字：

2017年9月27