多发伤的护理查房参考幻灯片64页PPT

2勤听双肺呼吸音，评估肺膨胀情况观察引流瓶内有无气体溢出引流瓶 内无菌生理盐水每日更换，严格无菌操作。水封瓶液面要低于胸腔出血 平面45~65 cm，引流管下口浸入液面下2~3 cm，皮肤切口处每日用碘 伏棉球消毒后用无菌纱布覆盖，并注意观察伤口有无红肿、渗血、渗液。 翻身、搬运过程中用2副止血钳垂直方向夹闭，以免引流管脱落。
• 液体泄漏的观察 • 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的 破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因 导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时 将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。
P5:体温升高
相关因素：与创后应激或感染有关 目标：病人体温降至正常范围 措施：1）维持舒适的室温和环境
第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严 重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病 人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。
护理诊断
1. 气体交换受损 与呼吸道梗阻.肺萎缩、肺损伤及胸廓活动受限有关 2. 有引流不畅的危险: 与管道脱出、堵塞或移位有关 3. 有生命体征改变的危险 : 与创伤有关 4. 有感染的危险: 与机体抵抗力下降及多种侵袭性操作有关 5. 体温升高: 与创后应激或感染有关 6.有废用综合征的危险: 与活动和受限，缺乏功能锻炼长期卧床有关
留置导尿的护理
1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流 2）每天做两次会阴护理 3）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化 4）必要时遵医嘱做好尿培养 5）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制
力
P3:有生命体征改变的危险
相关因素： 与多处创伤有关 目标：患者生命体征平稳。 护理措施：
1.予呼吸机辅助呼吸，保持管道通畅，防 止扭曲脱落 2.予心电监护及血氧饱和度监测，如有异 常，及时汇报处理。

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护肝
脱水、降颅压
医嘱
能全力 白蛋白 瑞代 优泌林常规型50unit微泵
12
加强营养
控制血糖
护理诊断
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1
潜在并发症:脑疝
2 清理呼吸道无效：与肺部感染所致分泌物增多有关 3 意识障碍：与脑出血、脑水肿所致脑功能受损有关
4
潜在并发症:深静脉血栓形成、营养失调
2
案例
既往史
个人史
家族史
既往有高血压、 糖尿病史，具体 用药不详，否认 心脏病、肝炎、 肺结核等 病
史，否认重大手 术外伤史，否认 输血史、否认药 物、食物过敏史
出生于富阳，生 长于富阳，否认 异地长期居留史 ，文化程度文盲 ，职业农民否认 烟酒史，否认疫 区居留史，否认 其他特殊嗜好
父母健在，兄 弟姐妹健在， 均体健，否认 家族中Ⅱ系Ⅲ 代传染病、遗 传病、精神病 、家族性疾病 及肿瘤性疾病 史
早期治疗。
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医嘱（用药）
沐舒坦 BID B
普米克令舒+万
托林+喘可治 A
雾化 QD
化痰、抗酸 护胃
C 兰索拉唑30mg Q12H
加斯清 鼻饲TID加斯
清（枸橼酸莫沙必利 E
片，保护胃黏膜）
D 米雅散（口服酪酸梭菌
活菌散剂），调节肠道 菌群，治疗腹泻
9
医嘱（用药）
KCl 鼻饲TID
申捷QD
促进由于各种原因引起的 中枢神经系统损伤的功能恢复
脑苷肌肽QD ，
参与脑组织神经元的生长、分化和再生过程， 改善脑血液和脑代谢功能，用于治疗心肌和 脑部疾病引起的功能障碍。
奥德金

护理措施
体液不足：与失血过多有关
1、迅速建立中心静脉与两条以上外周静脉通路。 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 3、快速输入胶体、等渗盐水。 4、密切监测中心静压、血压变化。 5、认真做好出入量纪录，密切观察尿量变化。
护理措施
有窒息的危险
1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、 血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。 2、按需吸痰。 3、病情允许时抬高床头30-45° 4、适宜的气道湿化。遵医嘱给予化痰药物。
救治原则
先救命后治伤 01
先急后缓 03
02 先重后轻
现场救护
尽快脱离危险环境，
放置合适体位0103 解除呼来自道梗阻现场CPR 02
04 处理活动性出血
现场救护
处理创伤性血气胸
张力性气胸排气减压。开放 性气胸要无菌辅料垫封闭开
05
放伤口。血气胸胸腔闭式引
流。胸壁软化伴有反常呼吸
者应固定浮动胸壁。
水、电解质和酸碱失衡
1、密切观察病情变化，尤其是皮肤色泽和肢端温度， 必要时专人护理 2、按医嘱调整输液量和输液速度，注意药物的配伍禁 忌、药物浓度和滴速 3、准确记录24h出入量，以便调整输液量 4、定时复查血气分析及生化。及时调整补液的种类及 剂量。
护理措施
舒适的改变：疼痛与外伤有关
1、遵医嘱给予镇痛镇静剂：咪达锉仑、芬太 尼、吗啡等应用 2、积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛 3、保持床单位清洁干燥，舒适，进行护理操 作时动作应轻柔
护理措施
有感染的危险
1.评估引起感染的危险因素。 2.密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现 问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。 3.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制 度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。 4.遵医嘱定时使用抗生素，预防控制感染。

• 第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重 感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人 时，都必须注意预防第三个死亡高峰。
休克的临床表现
• 低血容量休克：失血、血浆外渗 • 心源性休克：张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、
冠心A气栓 • 正常血液占体重比率：男7.6 女7.2 （7%） • 轻度休克：失血为血容量10-20% • 中度休克：失血为血容量20-40%，尿量下降，
多发伤的护理查房
急诊科 李静
多发伤
1
概念
2
病因
3
诊断标准
4
临床表现
5
急救措施
6
急诊绿色通道
概念
• 多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体 同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器 受到严重创伤称为多发伤。
– 严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损 伤互相影响。有报道，受伤2个、3个、4个、 5个部位的死亡率为49%、60%、68%和 71%，因此在急诊科进行抢救工作是拯救严 重多发伤患者生命的关键所在，而积极有效 的护理对抢救工作的成功与否直观重要。
– 2、仔细体格检查。
急救措施
根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行
• 第四步骤
– 1、施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸 腔穿刺等。
– 2、各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项 化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。
急救措施
根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行
• 第五步骤
– 2、迅速开放两条以上静脉，同时配血。 – 3、有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝
扎）必要时输血。 – 4、心电监护（监测生命体征）。
急救措施
根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行

其他药物
根据患者具体情况，合理安排其他药物治疗，如止血药、营养支持 药等。
协助患者进行康复训练
心理护理
01
关注患者心理变化，给予心理支持和疏导，帮助患者树立康复
信心。
功能锻炼
02
根据患者病情和康复计划，协助患者进行适当的肢体功能锻炼
，促进功能恢复。
生活护理
03
指导患者进行日常生活自理能力的训练，如穿衣、进食、洗漱
调整康复计划
根据患者的康复进展和反馈，及时调整康复 计划，确保治疗的有效性和安全性。
定期随访，关注患者生活质量改善情况
01
定期随访
对患者进行定期随访，了解他们 的康复进展和生活质量改善情况 。
02
提供持续支持
03
关注患者生活质量
为患者提供持续的心理支持和康 复指导，帮助他们应对康复过程 中的挑战和困难。
保持呼吸道通畅
清除呼吸道分泌物
定期为患者清理口腔、鼻腔分泌 物，保持呼吸道通畅。
吸氧
根据患者病情，给予合适的氧疗措 施，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等。
监测呼吸功能
密切观察患者呼吸频率、节律、深 度及血氧饱和度等指标，及时发现 并处理呼吸功能异常。
控制出血和感染风险
止血措施
对于开放性伤口，应及时进行止 血处理，如加压包扎、止血带等
02
多发伤患者护理评估
生命体征监测
呼吸
观察呼吸频率、深度、 节律，有无呼吸困难、
发绀等异常表现。
体温
定期测量体温，注意有 无发热、低温等异常情
况。
脉搏与血压
监测脉搏速率、节律， 血压高低，以评估循环
系统功能。
意识状态
观察患者神志是否清醒 ，有无意识障碍或昏迷

心理护理：关注患者心理状况，提供心理支持和安慰。
护理记录与评估
B
D
A
C
记录患者生命体征、病情变化、治疗措施等
评估患者疼痛、心理状况、营养状况等
评估患者意识状态、呼吸、循环、神经系统等
评估患者康复进展、并发症发生情况等
03
治疗难度大：多发伤患者需要综合治疗，治疗难度较大，需要多学科协作。
预后较差：多发伤患者往往预后较差，需要密切观察和治疗。
损伤程度重：多发伤患者往往有严重的损伤，如骨折、内脏损伤等。
多发伤的治疗原则
早期诊断：对患者进行全面评估，确定损伤部位和程度
早期手术：对严重损伤部位进行及时手术治疗，降低死亡率和并发症发生率
04
查房流程
查房总结：查房结束后，查房小组对查房情况进行总结，提出改进措施和建议，为下一次查房做好准备。
04
护理措施：根据病情评估结果，制定相应的护理措施，包括药物治疗、护理操作、心理护理等。
05
准备工作：护士长、医生、护士等组成查房小组，准备好查房所需的物品和资料。
01
病情评估：根据患者的病情和治疗情况，评估患者的病情严重程度和治疗效果。
伤口观察：观察患者的伤口情况，及时发现并处理伤口感染、出血等问题
护理措施
监测生命体征：密切关注患者的心率、血压、呼吸等生命体征变化。
预防感染：严格执行无菌操作，预防感染发生。
疼痛管理：评估患者疼痛程度，采取有效的疼痛管理措施。
保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
营养支持：根据患者病情，合理调整营养支持方案，保证营养供给。
2
多发伤概述
多发伤的定义
多发伤是指在同一次事故中，身体多个部位同时受到损伤的情况。