3.循证医学证据的检索步骤

荐——如何检索循证医学（Cochrane）数据库循证医学实践的最终⽬的是为处理临床问题提供最佳证据，因此如何从实践应⽤的⾓度获得最佳证据是最重要的问题之⼀。

作者从实际应⽤的⾓度提出了两种检索证据的⽅案，⼀是定购有Cochrane图书馆光盘的读者可直接从光盘中查询Cochrane图书馆的系统评价全⽂和摘要，⼆是没有定购Cochrane图书馆光盘的读者可从⼀些⽹站查询Cochrane图书馆的系统评价摘要和其他证据。

若按上述⽅法不能得到满意的结果，对此提出了扩展检索⽅案。

Key words:　information storage and retrieval；evidence-based medicine；libraries 0 引⾔ 利⽤现有最好的证据进⾏循证医学临床实践需了解如何有效地筛选证据来源和获取证据。

为了更有效地获取所需信息并⽤于临床实践，对证据的检索可分类分步骤进⾏，先检索⼀些对临床⼯作或研究⼯作具有价值的数据库，不能满⾜需要时再采⽤扩展检索⽅法扩⼤检索范围。

对证据的检索可根据需要从以下两个⾓度进⾏检索:⼀是从应⽤循证医学证据⾓度检索证据，⼆是检索证据进⾏系统评价研究。

本⽂主要前者，后者可参见相关书籍［1］应⽤证据重在证据的质量，检索⽤时能短则短，检索到符合要求的或能供实际⼯作参考的证据即可。

快速和有效地完成应⽤证据的检索⼯作⼜受到环境条件的影响，以下分别提出两个建议⽅案供参考。

1 应⽤证据进⾏检索的基本⽅案 基本⽅案根据检索条件⼜分为以下两个⽅案。

1.1 ⽅案⼀本⽅案适⽤于已订购了下列证据资源的单位。

1.1.1 检索Cochrane图书馆Cochrane图书馆中的Cochrane系统评价资料库（CDSR）是公认的获取临床证据的最好的单⼀信息源。

如果从CDSR中查不到最新的Cochrane系统评价，可从Cochrane图书馆中的疗效评价⽂摘库（DARE）中检索已发表的按规定格式制作的详细的结构式⽂摘（注:这些⽂摘中除疗效评价外还有诊断性试验的评价等），Cochrane图书馆还包括卫⽣经济、卫⽣技术评估⽅⾯的数据库，还有Cochrane临床对照试验资料库（CCTR）等。

实施循证医学的步骤的例子引言循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是一种基于最新科学证据的医学实践方法，旨在提供最佳的医疗决策和最优质的患者护理。

循证医学的实施是一个系统化的过程，本文将介绍实施循证医学的步骤，并以一个具体的例子来说明。

步骤一：提出问题循证医学的第一步是明确提出一个可回答的临床问题。

这个问题可以是关于诊断、治疗、预防或者预后的问题。

例如，我们提出以下问题：在糖尿病患者中，使用患者自我管理方案是否能有效控制血糖？步骤二：搜索证据在明确问题后，接下来需要搜索可靠的科学证据来回答这个问题。

这里我们需要查找医学数据库、系统评价和临床实践指南等资源。

通过使用关键词和筛选标准，我们最终找到了一篇关于糖尿病患者自我管理方案的系统评价。

步骤三：评估证据质量对于找到的证据，我们需要评估其质量和可信度。

我们可以使用一些评估工具，如GRADE系统，来评估证据的质量。

通过评估，我们得出结论，该系统评价证据质量中等。

步骤四：解读证据在评估证据质量后，我们需要解读证据，确定其对临床实践的适用性。

我们阅读系统评价的结果，并结合我们的临床经验来理解研究结果。

在这个例子中，我们发现糖尿病患者自我管理方案与控制血糖有关，但仍存在一定的不确定性。

步骤五：应用证据在理解证据后，我们需要将其应用于临床实践中。

根据证据，我们可以推荐糖尿病患者使用自我管理方案来控制血糖。

但我们还需要考虑患者的个体情况，如年龄、健康状况和社会支持等因素。

步骤六：评估应用效果实施循证医学后，我们还需要评估应用效果。

通过监测和评估患者的临床结果，如血糖控制水平的改善，我们可以判断自我管理方案是否有效并是否需要调整。

此外，我们还需要关注患者的满意度和生活质量等因素。

结论循证医学提供了一个科学、系统化的方法来指导临床决策和患者护理。

通过明确问题、搜索证据、评估质量、解读证据、应用证据和评估应用效果，医务人员能够更加准确地做出医疗决策。

［10］Bibl M ，Mollenhauer B ，Esselmann H ，et al.CSF amyloid -beta -peptides in Alzheimerᶄs disease ，dementia with Lewy bodies andParkinsonᶄs disease dementia ［J ］.Brain ，2006，129（Pt 5）：1177-1187.［11］Zhang J ，Sokal I ，Peskind ER ，et al.CSF multianalyte profiledistinguishes Alzheimer and Parkinson diseases ［J ］.Am J ClinPathol ，2008，129（4）：526-529.［12］Bekris LM ，Tsuang DW ，Peskind ER ，et al.Cerebrospinal fluidA β42levels and APP processing pathway genes in Parkinsonᶄsdisease ［J ］.Mov Disord ，2015，30（7）：936-944.［13］Maetzler W ，Berg D ，Synofzik M ，et al.Autoantibodies againstamyloid and glial -derived antigens are increased in serum and cerebrospinal fluid of Lewy body -associated dementias ［J ］.J Alzheimers Dis ，2011，26（1）：171-179.［14］Maerzler W ，Anja A ，Markus L ，et parable autoantibodyserum levels against amyloid -and inflammation -association proteins in Parkinsonᶄs disease patients and controls ［J ］.PLoS One ，2014，9（2）：e88604.［15］Wan W ，Cao L ，Liu L ，et al.A β（1-42）oligomer -inducedleakage in an in vitro blood -brain barrier model is associated with up-regulation of RAGE and metalloproteinases ，and down -regulationof tight junction scaffold proteins ［J ］.J Neurochem ，2015，134（2）：382-393.［16］Currie LJ ，Harrison MB ，Trugman JM ，et al.Postmenopausalestrogen use affects risk for Parkinson disease ［J ］.Arch Neurol ，2004，61（6）：886-888.［17］Guo R ，Cao YP.Eliminating effect of estrogen on βamyloid protein ofrat hippocampus ［J ］.Chinese Journal of Gerontology ，2010，9（30）：2602-2604.（in Chinese ）郭蓉，曹云鹏.雌激素对大鼠海马β-淀粉样蛋白的清除作用［J ］.中国老年学杂志，2010，9（30）：2602-2604.［18］Maetzler W ，Liepelt I ，Berg D ，et al.Progression of Parkinsonᶄsdisease in the clinical phase ：potential markers ［J ］.LancetNeurol ，2009，8（12）：1158-1171.［19］Shi M ，Bradner J ，Hancock AM ，et al.Cerebrospinal fluidbiomarkers for Parkinson disease diagnosis and progression ［J ］.Ann Neurol ，2011，69（3）：570-580.（收稿日期：2015-12-05；修回日期：2016-02-18）（本文编辑：王凤微）·读者服务·循证医学临床证据检索步骤1 明确临床问题及问题类型（1）根据问题的性质，可将其分为背景问题和前景问题。

循证医学实践的5a步骤一、提出问题（Ask）这就像是你开始一场奇妙冒险前的好奇发问。

比如说，医生在临床工作中看到一个病人，就会想“这个病人的症状为啥这么奇怪呀？是啥病在捣乱呢？”这就是提出问题啦。

这个问题得是那种能对病人的诊断、治疗或者预后有帮助的哦。

就像你看到一个谜题，心里痒痒的，想要找到答案。

二、获取证据（Acquire）这一步呢，就像是侦探去寻找线索。

医生要到各种地方去找证据，像医学文献数据库呀，那些里面全是宝藏知识呢。

不过找证据也不是那么容易的，得像在大海捞针一样仔细筛选。

要找那些靠谱的研究，就像找好朋友一样，得找那些诚实、可信的。

比如说不能找那种随随便便做出来的研究，得找那些经过严格实验、有很多样本的研究，这样的证据才可靠嘛。

三、评价证据（Appraise）找到证据后，可不能一股脑儿全信呀。

这就好比收到礼物，得先看看这个礼物好不好呢。

要看看这个证据有没有漏洞，是不是真的能用到自己的病人身上。

比如说一个研究是针对年轻人做的，那对于老年人可能就不完全适用啦。

要看看这个证据的质量高不高，就像挑水果一样，要挑那些又新鲜又甜美的证据。

四、应用证据（Apply）如果证据通过了前面的考验，那就可以用到病人身上啦。

这就像把找到的魔法药水用在需要的人身上。

但是呢，也要根据病人的具体情况灵活调整。

不能死板板地就按照证据来，要考虑病人的特殊情况，比如病人还有其他疾病呀，或者病人的生活习惯不一样。

这一步就像是给病人量身定制一套专属的方案呢。

五、效果评估（Assess）最后一步啦，就像做完一件事要回头看看做得好不好。

看看按照这个方案治疗后，病人有没有好转呀。

如果病人好了，那这个循证医学的过程就很成功啦。

如果没好，那就要重新思考，是不是哪个步骤出了问题呢？这一步就像是给整个循证医学实践打个小分数，看看自己做得怎么样。

循证医学的5a步骤就是这样一环扣一环，像一个有趣的链条，帮助医生更好地治疗病人哦。

第四章循证医学证据的来源与检索流行病与卫生统计学教研室Harvard大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：“在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。

”• 临床医生面临临床问题时，查寻信息的途径，有哪些？循证医学证据资源的分类2001年Haynes等提出了循证医学资源的“4S”模型：–证据系统(System)–证据摘要(Synopses)–系统评价(Syntheses)–原始研究(Studies)证据系统(System)–计算机决策支持系统（computerized decision support system, CDSS)；–是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息；–代表资源：• Clinical Evidence;• PIER(physician’s information and education resource);• UpToDate;证据摘要(Synopses)–循证杂志摘要（evidence-based journal abstracts)；–方法学家和临床专家共同组成起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见；–代表资源：• ACP Journal Club;• InfoPOEMs;系统评价(Syntheses or Systematic Review)–针对某一具体临床问题，系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论；–代表资源：• Cochrane 系统评价原始研究(Studies)–发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料；–应用时需要严格评估；–容易产生误导；–数量具大，收集困难；–代表资源：• PubMed、Embase• 中国生物医学文献数据库• 知网、万方、维普选择证据资源的标准常用循证医学证据资源系统简介1证据系统– Clinical Evidence• 由BMJ出版，世界最权威性的医学数据库之一• 以治疗为主• 每年更新一次• 采用严格的过程评估每种治疗方法的疗效和安全性• 方便易用，需要付费– PIER• 美国内科医师学会的产品• 内科和初级卫生保健方面的治疗问题• 采用多层次结构指导临床医生应用研究证据• 推荐意见与研究证据紧密相连• 方便易用，需要付费– UpToDate• 电子平台，计算机和PDA可方便获取• 使用方便，覆盖面广，根据疾病分类收集信息• 提供推荐意见，方法严谨，采用GRADE分级• 每4个月更新一次• 缺乏规范检索，付费2证据摘要– ACP Journal Club• 美国内科医师学会出版• ACP Journal Club、EBM杂志、其他以ACP Journal Club为模板的杂志• 先选择高质量原始研究和系统评价，再选择对临床具有重要价值的文献，以结构摘要形式总结，由一名临床专家提出临床应用建议；• 内科及其亚专业• 月刊，付费– InfoPOEM：与ACP Journal Club类似，重点家庭医学–Banbolie：英国国立卫生服务中心提供，主题包括各临床专业、评估的证据3系统评价–Cochrane系统评价• 发表在Cochrane 图书馆• 评价员按统一工作手册，在指导完成• 标准严格，质量高• 主要对防治、康复疗效和安全性的RCT进行评价• CDSR摘要免费，全文需要付费。

实施循证医学的基本步骤循证医学是一种基于科学证据的医疗实践方法，旨在促进医疗决策的科学性和有效性。

实施循证医学需要遵循以下基本步骤：1.提出问题：循证医学的第一步是明确定义需要解决的问题。

这个问题应该是具体、明确和可以回答的。

2. 收集证据：收集相关的科学研究文献。

这可以通过检索医学数据库，如PubMed或Cochrane图书馆，来找到与问题相关的研究文章。

3.评估证据的质量：评估收集到的证据的质量和可信度。

这可以通过评估研究的设计、样本规模、结果的统计显著性等来进行评估。

4.综合证据：将评估好的证据进行综合。

这包括将不同研究结果进行比较、分析和合并，以提供最可靠和准确的结论。

5.制定决策：基于对证据的分析和综合，制定和建议最适合的医疗决策。

这可以包括制定治疗方案、改变临床实践指南或提供健康教育建议等。

6.应用决策：将制定的决策应用于具体的医疗实践中。

这需要考虑到患者的个体差异和具体情况，以确定最佳的治疗方案。

7.监测和评估：定期监测和评估采用的治疗方案的效果和效能。

这可以通过回顾患者的健康状况和结果来进行评估。

值得注意的是，循证医学的基本步骤是一个迭代的过程。

在实际操作中，医生和研究者可能需要多次回到前几个步骤，以获取更多的证据或重新评估已有的证据。

此外1.推广和普及：医生和医疗从业者应该接受循证医学的培训和教育，以了解和掌握循证医学的方法和技巧。

2.系统性回顾和荟萃分析：系统性回顾和荟萃分析是循证医学的重要工具，用于综合和分析已有的科学研究结果。

医生和研究者应该了解和熟练掌握这些方法。

3.减少偏见：在收集和评估证据的过程中，应该尽量减少相关研究中的偏见和影响因素。

这可以通过多个研究的比较和评估，以及使用统计分析方法来进行。

4.个体化治疗：循证医学强调个体化治疗和关注患者的特定需求和情况。

医生在制定和应用治疗方案时应该考虑患者的个体差异，并与患者共同做出决策。

总之，实施循证医学需要遵循一系列的步骤，包括提出问题、收集证据、评估证据的质量、综合证据、制定和应用决策，以及监测和评估。

循证医学知识点循证医学实践的步骤（五步曲）：确定拟弄清的问题Ⅰ●疑难●重要●发展●提高检索有关的医学文献Ⅱ●关键词●期刊检索系统●电子检索系统严格的文献评价Ⅲ●真实性●可靠性●适用性应用最佳成果于决策Ⅳ●肯定最佳证据：临床应用●无效或有害：停止／废弃→临床应用●难定的证据：提供进一步研究评估效果、不断改进Ⅴ●终身继续教育●提高临床水平前后比较评价§1 研究证据的分类研究证据的分类原始研究证据：1.随机对照试验(randomized controlled trial)：？？用途：随机对照试验主要用来评估医学干预措施的效果，也用以评估诊断、筛检和管理方法的效果。

2．队列研究(cohort study)：？？用途：①由于医学伦理学的限制，在不能使用随机对照试验时，可以用队列研究评估干预措施的疗效。

②研究医疗卫生服务提供方式和管理模式的效果。

这类问题往往不能用随机对照试验来研究。

③比较医疗卫生服务结构和模式变化时所引起的效应，或比较现存不同的服务模式在服务质量和效率方面的差别，这类研究又称“自然实验”。

④队列研究的另一常见的重要的作用是探索病因。

3.病例对照研究(case-control study)：？？用途: 病例对照研究主要用来研究以下两个问题：疾病的病因，治疗的不良作用。

比较已经接受某种治疗(如降血压药)和没有接受该治疗的患者在临床结局上的区别,不是病例对照研究,而是有缺陷的临床试验,因为除相关的治疗外,还有很多影响转归的因素在两组间可能是不可比的。

4.现况调查(cross-sectional study)？？用途:现况调查的主要用途是研究一个人群、一个地区或一个国家的医疗卫生需求，研究需要提供什么样的服务项目组合、以及各项服务的比例。

现况调查也经常用于调查人们的知识、技能、习惯和态度等与健康有关的事件。

又称横断面研究(Cross-sectional study)也称患病率研究（Prevalence study）研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量(因素)与疾病或健康状况的关系。

第五章 医学研究证据的检索与收集一、概述（一）信息、知识、文献n信息：所有的观念、事实以及人类思维活动的表达等，能够以正式或非正式的形式，用于交流、记录、发布或传播。

(医学信息)n知识：是信息的一部分，即被人们理解和认识并经判断、推理、综合等思维活动重新组织和系列化的那部分信息(医学知识)。

n文献：是指以文字、图像、公式、视频与音频、代码等形式，将信息、知识记录或描述，加以存储、传播的一切载体。

医学文献是记录有医学知识或信息等一切载体的总称。

（二）文献分类：按照载体类型1、书写型文献：手工书写与抄写（病历）2、印刷型文献：纸制出版物，是图书馆收藏主要类型.①图书、期刊②特种资料Ø科技报告Ø官方出版物Ø专利文献Ø技术标准Ø其它：产品资料、学位论文、技术档案等（二）文献分类：按照载体类型3、微缩型文献：逐渐萎缩（显微阅读器）4、视听型文献:手术示范演示5、电子型文献:逐年增加(软盘、光盘、网络存储）（三）、医学文献的特点n数量庞大：增长迅速、居各学科之首； 200万篇/年,2万余种杂志n载体多样化：多种共存，相互补充；n医学知识信息更新加快；n重复发表、学科交叉与出版分散；n语言障碍增加；n时滞问题严重：出版发行时间长（四）文献分级：n一级文献：原始文献以作者本人的经验总结或者科研成果而创作的具有一定创新或新见解的文献。

期刊论文、会议论文、学位论文、研究报告二次文献n二次文献：是对一定范围、时间或类型的大量一次文献按照其外部特征收集整理、压缩、加工，并按照一定顺序组织编排，旨在检索查找利用原始文献而编制的文献。

（初加工）n类别：书目、索引、文摘、题录、简介等n特点：汇集性、工具性、综合性、系统性。

n存储形式：印刷型、电子型三次文献、零次文献n三次文献：在充分利用二次文献的基础上对一次文献（内部特征）做出系统整理和概括的论述，并加以综合编写而成的概括性文献。

简述循证医学实践的步骤循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种基于科学证据的医学实践方法，旨在提高医疗决策的准确性和可信度。

循证医学实践的步骤可以概括为以下几个方面。

1. 提出问题：循证医学的第一步是明确需要回答的临床问题。

这个问题应该是具体的、明确的，并且与患者的病情相关。

例如，判断某种药物是否对治疗特定疾病有效。

2. 搜集证据：在明确问题后，需要搜集相关的证据来回答这个问题。

这包括查阅医学文献、临床试验数据、药物说明书、专家的意见等。

关键是要确保所搜集到的证据是可靠、权威的。

3. 评估证据质量：收集到的证据需要进行质量评估，以确定其可信度和适用性。

常用的评估工具包括GRADE等级评价法。

通过评估证据的质量，可以判断证据是否足够可靠，是否可以被应用于临床实践。

4. 分析和综合证据：在评估证据的质量后，需要对证据进行分析和综合，以得出结论。

这包括统计分析、荟萃分析等方法，以便将不同研究之间的结果进行比较和综合，从而得出一个更加全面和准确的结论。

5. 制定治疗方案：根据分析和综合得出的结论，制定出相应的治疗方案。

这个方案应该是基于最新的证据，符合患者的具体情况和需求。

同时，还需要考虑到治疗的安全性、效果和成本效益等因素。

6. 应用和评估治疗效果：在制定治疗方案后，需要将其应用于临床实践中，并对治疗效果进行评估。

可以通过观察患者的临床症状、体征和实验室检查结果等来评估治疗的效果。

根据评估结果，可以对治疗方案进行调整和优化。

7. 持续学习和改进：循证医学强调持续学习和改进的观念。

医生应该不断关注最新的医学研究成果，更新自己的知识和技能，并将新的证据应用到临床实践中。

同时，还应该积极参与临床研究，为循证医学的发展做出贡献。

循证医学实践的步骤是一个系统性的过程，它能够有效地提高医疗决策的准确性和可信度。

通过遵循这些步骤，医生可以更加科学地进行临床实践，为患者提供更好的医疗服务。