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成人Still病+中华风湿病诊治指南-成人Still病诊疗指南成人Still病成人Still病百科名片成人Still病成人Still病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现,并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征,自Wissler(1943)首先报告后,Fanconi(1946)相继描述,因其临床酷似败血症或感染引志的变态反应,故称之为“变应性亚败血症”1995年以来的文献报告已有500例,未报告的病例更多,所以是较常见的疾病。
该两命名早已相继为国际及国内所废用,统一称为成人Still病,或更确切地称为成人起病Still病(Adult onset Still's disease,AOSD)。
目录基本概述症状病理临床诊断治疗预防基本概述疾病名称:成人Still病成人Still病其他名称:疾病编码: ICD-9:714.302 ICD-10:M06.191所属部位:全身,皮肤,所属科室:急诊科,风湿免疫科,中医科疾病分类:风湿免疫性疾病有认为成人Still病是一种介于风湿热与幼年型类风湿性关节炎之间的变应性疾病,与幼年型类风湿性关节炎的急性全身型(Still病)极相似。
也有认为可能是类风湿性关节炎的一个临床阶段或是其一种临床变异型。
但经长期观察,大多患者不遗留关节强直、畸形等后遗症。
[1]症状 1 发热:常呈弛张热,骤升骤降,1日内可有1~2次高峰,可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状,热退后活动自如。
2 皮疹:为一过性,高热时出现,热退后消失,常呈红斑样或橙红色斑丘疹,也可出现多形性等皮疹。
3 关节炎或关节痛:表现为多关节或单关节炎,发热时重,热退后减轻或缓解。
4 肝脾和淋巴结肿大,淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。
5 其他:约1/3患者咽痛,浆膜炎(心包炎、胸膜炎)。
6 并发症:包括暴发性肝功能衰竭、心包填塞、弥散性血管内凝血(DIC)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)或噬血细胞综合征(HPS)等。
成人斯蒂尔病诊治指南（草案）[概述]斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（adult onset still’s disease AOSD）。
本病曾有过许多名称，国内有人长期沿用“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。
本病病因尚不清楚，临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者伴系统损害。
由于无特异诊断标准，常常需排除感染、肿瘤后才考虑其诊断，因此，临床上诊断成人斯蒂尔病十分因难。
某些病人即便诊断为成人斯蒂尔病，还需要在治疗中密切随诊，以进一步除外感染和/或肿瘤的发生。
本病男女罹病相近，散布世界各地，无地域差异，患病年令多在16-35岁，高龄发病可见到。
[临床表现]1、症状和体征（1）发热是本病最常见、最早出现的症状。
其他一些表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等表现可能在出现发热数周甚至数月才陆续表现出来。
80%以上的患者发热呈典型的峰热（spiking fever），通常於傍晚体温骤然升高，伴或不伴寒战，体温39℃以上，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。
通常峰热每日一次，每日二次者少见。
（2）皮疹是本病的另一主要表现，约见于85%以上病人，通常典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，有的患者可呈荨麻疹样皮疹。
皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。
本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦常消失。
呈时隐时现特征。
另一皮肤异常是约1/3病人由于衣服、被褥皺折的机械刺激或由于热水浴，受刺激相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即koebner现象。
（3）关节及肌肉症状几乎100%患者表现有关节疼痛，有关节炎者也占90%以上。
易受累的关节为膝、腕关节，其次为踝、肩、肘关节。
近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。
发病早期受累关节少，为少关节炎，以后受累关节增多呈多关节炎。
不少病人受累关节的软骨及骨组织可侵蚀破坏，故晚期关节有可能僵直、畸形。
肌肉疼痛也很常见，约占80%以上，多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。
（4）咽痛多数病人有咽痛，常在疾病早期出现，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。
咽部出血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素治疗对咽痛无效。
（5）其他临床表现成人斯蒂尔病可有其他表现，如周围淋巴结肿大、肝大、腹痛（少数似急腹症），胸膜炎，心包积液、心肌炎、肺炎。
较少见的有肾及中枢神经异常，周围神经损害。
少数病人可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死性淋巴结病。
2、实验检查（1）血常规90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。
约50%病人血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。
可合倂正细胞正色素性贫血。
几乎100%病人血沉增快。
（2）部分患者肝酶轻度增高。
（3）血液细菌培养阴性。
（4）类风湿因子和抗核抗体阴性，少数人可呈阳性但滴度低。
血补体水平正常或偏高。
（5）血清铁蛋白（serum ferritin SF）本病SF水平增高，且其水平与病情活动相关。
因此SF不仅有助于本病诊断，而且对观察病情是否活动及判定治疗效果有一定意义。
（6）滑液和浆膜液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。
成人斯蒂尔病临床表现复杂，其临床表现及实验室检查见表1。
表1 成人斯蒂尔病的临床及实验室表现特征呈阳性患者/患者总数百分比临床表现女性145/283 51关节痛282/283 100关节炎249/265 94发热≥39℃258/266 97发热≥39.5℃54/62 87咽痛57/62 92皮疹248/281 88肌肉疼痛52/62 84体重减轻≥10% 41/54 76淋巴结病167/264 63脾大138/265 52腹痛30/62 48肝大108/258 42胸腹炎79/259 31心包炎75/254 30肺炎17/62 27脱发15/62 24实验室表现ESR增快265/267 99WBC≥10.000/mm3228/248 92WBC≥15.000/mm350/62 81中性粒细胞≥80% 55/62 88血清白蛋白＜3.5g/dl 143/177 81肝酶升高169/232 73贫血（Hb≤10g/dl）159/233 68血小板≥40.0000/mm337/60 62杭核抗体阴性256/278 92类风湿因子阴性259/280 933、放射学表现在关节炎者可有关节周围软组织肿胀，关节骨端骨质疏松。
随病情发展，关节软骨可破坏，关节间隙变窄，此在腕关节最易见到这种改变。
软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、畸形。
[诊断及鉴别诊断]1、诊断要点对出现下列临床表现及相关的检查，应疑及本病。
（1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈峰热。
一般每日1次。
（2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。
（3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。
肌痛症状也很常见。
（4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。
（5）血清学检查，多数患者类风湿因子和抗核体均阴性。
（6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。
2、诊断标准本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。
推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。
（1）Cush标准必备条件发热≥39℃关节痛或关节炎类风湿因子<1：80抗核抗体<1：100另需具备下列任何两项血白细胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴结肿大（2）日本初步诊断标准主要条件发热≥39℃并持续一周以上关节痛持续二周以上典型皮疹白血细胞≥15×109/L次要条件咽痛淋巴结和/或脾肿大肝功能异常类风湿因子和抗核抗体阴性此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。
符合5项或更多条件（至少含两项主要条件），可做出诊断。
3、鉴别诊断在诊断成人斯蒂尔病之前应与下列疾病相鉴别：（1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（Lyme病），梅毒和风湿热等。
（2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤，免疫母细胞淋巴结病。
（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发干燥综合征，混合性结缔组织病等。
（4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格内肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等。
（5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克隆氏病（Crohn氏病）等。
[治疗原则及方案]本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发，用药方法同类风湿关节炎。
1、药物治疗常用的药物有非甾类抗炎药（NSAID S）、肾上腺糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARD S）等。
（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，常用的NSAIDs见表2。
表2 治疗成人斯蒂尔病常用的NSAIDs分类英文半衰期（h）每日总剂量（mg）每次用量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 奈普生naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物双氯酚酸diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸Sulindac 18 400 200 2 阿西美辛acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类依托度酸Etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1 非酸性类萘丁美酮nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类炎痛息康piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类美洛昔康meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯类尼美舒利nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类塞来昔布celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 罗非昔布rofecoxib 17 12.5-25 12.5-25 1近年，根据环氧化酶同功异构体理论，又将NSAIDs区分为选择性COX-2抑制剂（如昔布类等）与非选择性NSAIDs。
前者能明显减少严重胃肠道等不良反应。
在选择使用NSAIDs时，有胃肠、肝、肾及其他器官疾病的病人应优先选用选择性COX-2抑制剂。
无论使用哪一种NSAIDs都应遵循个体化和足量原则；不宜二种NSAIDs 联合使用；一种NSAIDs足量使用1-2周无效可更换另一种。
成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类病人予后良好。
（2）肾上腺糖皮质激素对单用NSAIDs不起效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。
常用强的松1-2mg/公斤/日。
待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量。
然后以最小有效量维持。
病情严重者可用甲基强的松龙冲击治疗。
通常剂量500-1000mg/次，缓慢静滴，可连用3天。
必要时1-3周后可重复，间隔期和冲击后继续口服强的松。
长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。
及时补充抗骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、调整钙、磷代谢制剂及钙剂。
（3）改善病情抗风湿药物（DMARDs）用激素后仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。
常用的DMARDs见表3表3. 常用于治疗成人斯蒂尔病的DMARDs药物起效时间常用剂量（mg）给药途径毒性反应甲氨蝶呤（MTX）1-2月7.5-15每周1次口服肌注静注胃肠道症状，口腔炎、皮疹、脱发、偶有骨髓抑制，肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶（SASP）1-2月1000Bid Tid口服皮疹，偶有骨髓抑制，胃肠道不耐受以磺胺过敏不宜服用来氟米特（LEF）1-2月10-20 Qd 口服腹泻、瘙痒，可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4月250 Qd 口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟基氯喹（HCQ）2-4月200 Bid 口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬（auranofin）4-6月 3 Bid 口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低率，腹泻常见。
