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成人斯蒂尔病病理机制、临床表现、病例分享、鉴定诊断及临床案例分析成人斯蒂尔病是一组病因不明的临床综合征，主要以高热、一过性皮疹、关节炎、关节痛、咽痛和白细胞计数升高及中性粒细胞比例增高为主要表现，常伴有肝、脾、淋巴结肿大。
AOSD全球发病率为0.16-0.4/10万，20-40岁发病率最高，约占70%，女性稍多于男性。
发热、皮疹、关节痛/关节炎是AOSD最主要的临床症状和体征，淋巴结肿大、肝脾大、腹痛、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎也可见于本病，神经系统病变、肾脏损害少见，少数严重病人可出现急性肝衰竭、呼吸功能衰竭、充血性心力衰竭、弥散性血管内凝血及司血细胞综合征等。
AOSD临床表现差异大、缺乏特异性，常难与其他系统损害性疾病、感染性疾病等相鉴别。
目前使用诊断标准中日本标准被认为诊断AOSD准确性最好，敏感性为78.57%-96.2%，特异性为87.1%-92.1%。
病例前言患者女，30岁，未婚，2017年12月因“不明原因发热伴畏寒、寒战10天”入院，入院检查发现患者炎性指标明显升高，遂考虑感染所致发热，并进行了相应的抗感染治疗，但患者仍然反复发热，平均体温39℃左右，炎性指标无明显下降。
患者铁蛋白持续升高，结合患者贫血、脾大，需排除血液系统疾病或肿瘤，但骨髓及其他肿瘤标志物检查不支持诊断。
住院期间患者出现关节疼痛、皮疹等症状，结合上升炎性指标考虑自身免疫性疾病。
通过自身抗体谱检查，排除其他结缔组织病，结合显著升高的铁蛋白、临床症状与病史得出诊断，可能为成人斯蒂尔病，经诊断性糖皮质激素治疗，发热得到迅速控制，支持诊断。
至2020年7月（出院两年半后）再入院，此时患者已婚并孕22周，因受凉后出现发热，测得最高体温39.0℃，再次伴发双侧腕关节肿痛，活动稍受限，伴双侧上肢、躯干散在皮疹，伴瘙痒感，伴肌肉酸痛。
入院后检验与第一次住院检验结果极其相似，予糖皮质激素治疗很快好转出院，于2020年10月29日剖宫产一女，体重3050克。
成人斯蒂尔病最有效的治疗方法，得了成人斯蒂尔病该怎么办成人斯蒂尔病最有效的西医治疗方法一、治疗由于本病的病程长短不一，病变累及部位不同，治疗药物剂量不同，疾病引起并发症不同，以及缺乏对照观察等，本病治疗效果的评价比较困难，本病的治疗主要包括非甾体类抗炎药、糖皮质激素、细胞毒药物、慢作用药物及生物制剂治疗。
1.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药对部分患者能取得良好疗效，如控制发热，减轻全身症状和关节炎症。
但不能完全控制多数患者的高热和皮疹，且应用剂量较大，常引起严重的副作用，包括胃肠道出血、溃疡和肝脏损害等，还有弥漫性血管内凝血的报道，故不是治疗本病的有效药物。
可用吲哚美辛50mg，3次/d，双氯芬酸钠50mg，3次/d等。
国外推崇应用肠溶阿司匹林100mg/(kg·d)，分3～4次口服，剂量较大，容易引起胃肠道损害及弥漫性血管内凝血等，国内较少使用。
但作为临时退热药物，吲哚美辛、阿西美辛、双氯芬酸钠或阿司匹林常被选用。
2.糖皮质激素糖皮质激素是治疗本病的主要药物，当出现下列情况时，应及时应用糖皮质激素。
如非甾体类药物疗效不佳或出现严重并发症、肝功能异常、大量心包积液、心肌炎、肺炎、血管内凝血或其他脏器损害等。
对于多数患者来说，泼尼松(强的松)一般开始剂量为0.5～1.0mg/(kg·d)，有些患者剂量需要1～2mg/(kg·d)方能有效，足量的糖皮质激素可在第2天或1周内控制发热、皮疹和关节痛等症状，但使实验室指标恢复正常往往需要较长时间。
应待症状消失及实验室指标正常后再开始缓慢减少泼尼松剂量，每1～2周减药2.5～5mg，后期减药更要谨慎，最后用有效的小剂量维持较长一段时间。
一般认为早期应足量，必要时治疗初期可以应用甲泼尼龙(甲基强的松龙)或氢化可的松等静脉冲击治疗急重症患者，待病情平稳后再换成口服制剂，维持较长时间。
减量过早过快易出现病情反复。
对需要长期大剂量应用皮质激素才能控制全身症状及关节炎症者，可加用慢作用药物或免疫抑制剂。
•全科医学讲堂-成人斯蒂尔病的诊断与治疗李志军蚌埠医学院第一附属医院风湿免疫科，安徽蚌埠233004Stiirs病的病名取自1897年首先报道该病的英国 医生George S till的姓氏。
发生于成人者称为成人Stills病（adult onset Still's disease,A0SD)，亦称W isslerfe-Fanconi综合征、变应性亚败血症等。
本病尽 管发病率不高，但是在原因不明发热（fever of unknown c>rigin，FUO)的病因诊断中占有很重要的地位，在非感 染因素引起的儿童FU0中,Stills病占10%左右;在成 人非感染因素引起的FU0中A0S D占15% ~20%。
可见Still's病是FU0较常见的病因，但因该病病因不 明，缺乏特异性诊断指标，早期误诊、误治的现象相当 普遍,有报道A0SD 3周内误诊、误治者高达80%以上。
1病因及发病机制1.1病因迄今尚不明确，一般认为与遗传、感染和 免疫异常有关。
有63% ~ 92%的A0SD患者发病前有 上呼吸道感染史，多有链球菌感染的证据，有应用自体 链球菌疫苗治愈本病和行扁桃腺切除后病情缓解的报 道，提示A0SD与链球菌感染有一定的关系。
还有研 究表明耶尔森菌、葡萄球菌、布鲁菌、肺炎支原体、伯氏 疏螺旋体以及风疹病毒、腮腺炎病毒、埃可病毒、巨细 胞病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、疱疹病毒等可能与A0SD的发病有一 定的关系。
有多项研究表明遗传因素在A0SD发病过 程中可能有一定的作用，在加拿大的一项回顾性研究 中发现HLA-B17、B18、B35和DR2的相对危险度在2. 1~2.9之间。
还有研究提示HLA-B4和B7、Bw35 和C w4、DR4和Dw6与A0SD的发病可能有关。
日本 的一项研究表明IL-8基因的多态性与A0SD的易感性 有关。
1.2发病机制有证据表明A0SD患者细胞免疫和 体液免疫均有异常。
成人斯蒂尔病的中医辩证治疗分析【摘要】斯蒂尔病是一种少见的变态反应性临床综合征,此病具有高热、关节痛、皮疹、咽痛、白细胞增高、肝损害、抗核抗体阴性、血沉加快、血培养阴性、血清铁蛋白阳性等特点,且常并发心包炎、肺炎、胸膜炎、胸腔积液等。
此病应用抗生素治疗无效而激素治疗有效。
【关键词】斯蒂尔病；变态反应性；中医治疗斯蒂尔病本是指幼年型慢性关节炎的系统型，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病(aosd)。
本病曾称为“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。
本病病因并不清楚。
临床特征为发热、关节痛和（或）关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数增多以及血小板增多，严重者可伴系统损害。
其临床表现特征属于“热痹”、“暑瘟”、“湿温”范畴，临床表现有风热犯卫、气营两燔、湿热蕴毒和阴虚内热等证候。
1资料与方法1.1从卫气营血论治（1）风热犯卫症：症见发热恶寒，汗出，头痛，全身酸痛，咽痛，瘰疬肿痛，口干微渴，关节焮肿灼痛，屈伸不利，胸前颈背可见红色皮疹，随热退而消，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
本证为外感风热病邪，攻注骨节，痹阻经络，犯及关节、皮肉、筋脉，使血脉痹阻，津液凝聚。
病在肺卫，为实证；高热、咽痛、关节焮肿灼痛及胸前颈背可见红色皮疹、随热退而消为辨证要点。
治法：疏风散热。
方药：银翘散加减，药物可选银花30g，连翘15g，生石膏30g(先煎)，黄芩15g，知母10g，大青叶30g，虎杖30g，苍术10g ，生薏仁20 g，桑枝15g ，荆芥10g，地龙20g，生甘草10g，防风10g，防己15g，秦艽15g，川牛膝15g；发热不退者加寒水石30g(先煎)，玄参30g；关节肌肉疼痛较重加忍冬藤30g、威灵仙30g、姜黄15g；皮疹较重的加丹皮10g、赤芍15g。
（2）气营两燔证：症见高热不退，汗出、不恶寒，渴甚喜冷饮，颜面红赤，烦躁不安，或神昏谵语，红斑红疹，咽痛甚、吞咽困难，关节疼痛较甚，溲黄，便干。
成人斯蒂尔病的治疗2023概述成人发病的斯蒂尔氏病（AOSD）是一种罕见的全身性自身炎症性疾病，以发热、关节痛/（多聚）关节炎和皮疹为特征，其他症状包括肝脾肿大、淋巴结肿大和中性粒细胞增多等。
由于AOSD主要是一种排除性诊断，因此经常存在显著的诊断延迟。
为此，荷兰专家组2023年9月发布了AOSD管理的专家共识，共29条建议。
1、儿童still's病的临床表现与成人发病患者非常相似，因此可被认为是同一疾病谱系疾病（证据水平/推荐等级：3B/C）。
2、早期使用生物制剂可改善AOSD成人患者的预后（5/D）。
AOSD的诊断1、对于疑似AOSD，建议采用Yamaguchi标准进行诊断（5/D）。
2、AOSD的重要鉴别诊断包括感染、恶性肿瘤、全身性疾病、血管炎和其他自身炎症综合征。
如果存在疑似表现，应根据指征排除这些诊断（5/D）。
3、早期诊断和治疗可以预防AOSD相关并发症。
因此，对于非甾体抗炎药单药治疗无效的AOSD，必须要详细检查以明确诊断（5/D）。
4、除了标准的实验室检查外，包括血液培养，还应确定血清铁蛋白水平，并考虑测定可溶性IL-2受体（sIL-2R）和可能的IL-18作为更敏感的炎症标志物，最好在开始使用糖皮质激素之前进行检测（5/D）。
5、如果有持续发热或怀疑有潜在淋巴瘤，在开始糖皮质激素治疗之前，应及时按照不明原因发热方案进行PETCT筛查（5/D）。
6、如果怀疑巨噬细胞活化综合征（MAS）/噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH），最好在开始使用糖皮质激素治疗之前进行骨髓穿刺（5/D）。
7、对于病情严重的疑似AOSD，应争取在4天内明确诊断（5/D）。
8、相比于使用糖皮质激素（可能导致血清细胞因子下降），短效IL-1阻断剂对于鉴别诊断的干扰较小（4/D）。
9、对于疑似MAS和AOSD患者，即使不符合所有标准，也不应延迟MAS相关靶向治疗（4/C）。
AOSD的治疗：生物制剂1、在AOSD诊断不明确的情况下，短效IL-1阻断剂的试验性治疗有助于诊断（5/D）。
【作者简介】杨岫岩(19582),男,广东人,主任医师,硕士,博士生导师,从事循证风湿病学临床及研究工作。
成人斯蒂尔病诊断与治疗杨岫岩(中山大学附属第一医院风湿内科,广东广州510080)【摘要】 成人斯蒂尔病(AOS D )是一种自身免疫性风湿病,临床上以发热、关节痛、皮疹、白细胞增高为主要特征,实验室检查主要显示非特异性的炎症反应。
非甾体抗炎药联合激素治疗AOS D 取得了较好的疗效。
本文就AOS D 的诊断和治疗进行阐述。
【关键词】 成人斯蒂尔病;诊断;治疗【中图分类号】R59312 【文献标识码】A 【文章编号】167226170(2007)0320015202D i a gnosis and trea t m en t of adult 2on set Still πs d isea se YAN G X iu 2yan (D epa rt m en t of R heum a tology,F irst A ffilia ted H ospita l,Sun Ya t 2S en U n iversity,G uangzhou 510080,C h ina )【Abstract 】 Adult 2onset Still disease (AOS D )is a aut oi m mune rheu matis m 1Clinical features of AOS D are fever,arthral 2gia,skin rash and WBC elevati on 1Laborat ory exa m inati ons dis p lay a nons pecific infla mmati on reacti on 1Combining therapy by non 2ster oidal anti 2inflammat ory drugs (NS A I D )and hor mone t o treat AOS D has achieved good results 1This article ai m s t o intr o 2duce diagnosis and treat m ent of AOS D 1【Key words 】 Adult 2onset Still πs disease;D iagnosis;Treat m ent 较长时间不明原因的发热,如果排除感染和肿瘤性疾病,进一步的诊断与治疗就责无旁贷地落在风湿免疫科的肩上[1]。
在风湿免疫科,以发热为主诉的鉴别中,成人斯蒂尔病(adult onset Still πs disease,AOS D )是最常见的疾病之一,临床医生需要熟悉其诊断与治疗。
1 AO S D 的诊断AOS D 是一种自身免疫性风湿病,临床上以发热、关节痛、皮疹、白细胞增高为主要特征;实验室检查主要显示非特异性的炎症反应;患者还常出现咽喉疼痛、肝功能损害、肝脾淋巴结肿大等,而类风湿因子和抗核抗体往往阴性。
AOS D 的热型常为每日1个热峰,多超过39℃,少数可多个热峰,在无发热期间,精神和食欲等接近正常。
大多数伴有皮疹和关节痛,少数患者皮疹或关节痛仅在起病初期,呈一过性,容易被忽略而导致诊断思路错误。
白细胞增高和中性粒细胞增高是AOS D 的特点,也是感染性疾病的特点。
AOS D 的诊断尚缺乏特异性的实验室指标,属于临床判断性诊断,需要先排除感染、肿瘤及其他风湿免疫性疾病。
然而临床上要排除感染,尤其是一些特殊感染(如结核),或隐蔽的肿瘤(如淋巴瘤)并非易事。
血清铁蛋白明显升高是AOS D具有鉴别诊断意义的实验室指标,虽然肿瘤、感染和各种炎症性疾病均可出现血清铁蛋白增高,但多是轻度增高,AOS D 的血清铁蛋白往往高出正常值高限的3～5倍,严重者可高出几十倍以上[2]。
笔者的研究显示,当血清铁蛋白≥750μg/L 时,诊断AOS D 的阳性预测值为67139%;当血清铁蛋白≥1259μg/L 时,诊断AOS D 的阳性预测值为74129%;当血清铁蛋白≥2500μg /L 时,诊断AOS D 的阳性预测值为83133%[3]。
糖化铁蛋白比值下降是另外一个特征。
近年有报道,如果血清铁蛋白增高,糖化铁蛋白比值≤20%,诊断AOS D 的敏感性为7015%、特异性为8312%;如果血清铁蛋白高于正常值上限的5倍,糖化铁蛋白比值≤20%,诊断AOS D 的敏感性为4312%、特异性为9219%[4]。
2 AO S D 的治疗从理论上讲,非甾体抗炎药是治疗AOS D 的基础药物,但是传统的非甾体抗炎药对该病多无确切的疗效,88%的患者需要依靠激素治疗。
因此,传统治疗AOS D 的方案是首选糖皮质激素。
在激素减量的过程中,常常出现病情复发,大部分需要长期使用较大剂量的激素治疗,导致明显的不良反应。
多年来,人们一直在免疫抑制剂中寻找激素助减剂,包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A 等,均因不良反应或疗效的原因,不甚理想。
也有报道,静脉输注大剂量免疫球蛋白有效,但价格昂贵,且51 实用医院临床杂志2007年5月第4卷第3期 疗效难以持久,仅适用于急性期的重症患者。
近几年不断有报道,甲氨蝶呤具有明显的激素助减作用。
根据甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎具有良好疗效和安全性的经验,预计甲氨蝶呤治疗AOS D 有良好前景。
近年来,成功地运用尼美舒利与甲氨蝶呤联合治疗AOS D,获得比激素更佳的疗效和更少的不良反应,有希望结束长期依靠大剂量激素治疗AOS D 的现状[5]。
方法:尼美舒利50mg (无效者可改为100mg ),每12小时1次;泼尼松10mg,每日1次;生理盐水40m l +甲氨蝶呤15mg (首剂10mg ),静脉注射,每周1次。
出汗过多者适当减少尼美舒利剂量,并需注意水、电解质平衡;有肝功能损害者慎用;用药期间注意观察食欲和检测肝功能。
尼美舒利是一种非甾体类抗炎药,退热是其最具特征性的药理作用之一,有研究显示,尼美舒利的退热作用优于扑热息痛和布洛芬,对控制AOS D 的发热具有独特的作用。
但甲氨蝶呤是一种慢作用药,治疗AOS D 起效相对较慢,需要与快速起效的激素或非甾类抗炎药联合使用。
非甾体类抗炎药的不良反应低于大剂量激素。
AOS D 在治疗前任何医生都难以排除感染性发热,这时候使用非甾体类抗炎药的风险也将明显低于大剂量激素。
因此,尼美舒利和甲氨蝶呤的联合使用,将很有可能取代传统依靠大剂量激素治疗AOS D 的现状,值得临床进一步的总结和应用。
在有明显内脏损害的AOS D,如血管内凝血、肝功能恶化、巨噬细胞活化综合征或其他危重情况,还是需要大剂量激素,甚至需要激素冲击治疗。
有研究发现,肿瘤坏死因子2α(I N F 2α)可诱导血清铁蛋白的合成或释放,是引起AOS D 患者高血清铁蛋白血症的原因之一[6]。
因此,国外有学者运用I N F 2α抑制剂联合小剂量激素和/或免疫抑制剂治疗AOS D ,获得较好疗效[7]。
AOS D 的诊治近年已取得一些进展。
尽管如此,人们对该病的认识依然不足,非典型病例的漏诊及误诊率相当高,疾病的预后也不容乐观。
进一步提高AOS D 的诊治水平,将对解决发热等疑难病例有重要的临床意义。
【参考文献】[1]杨岫岩1风湿病临床研究的一些热点问题[J ]1新医学,2002,33(1):532541[2]Schwarz 2Ey willM ,HeiligB ,Bauer H,et al 1Evaluati on of serum ferritin asa marker f or adult Still πs disease activity[J ]1Ann Rheum D is,1992,51(5):68326851[3]连凡,杨岫岩,梁柳琴,等1血清铁蛋白水平对成人斯蒂尔病的诊断价值[J ]1中华风湿病学杂志,2005,9(2):33823411[4]Fautrel B,Le 2Moel G,Saint 2Marcoux B,et al 1D iagnostic value of ferritinand glycosylated ferritin in adult onset Still πs disease [J ]1J Rheumat ol,2001,28(2):32223291[5]杨岫岩,梁柳琴,许韩师,等1尼美舒利与甲氨蝶呤联合治疗成人斯蒂尔病的随机临床试验[J ]1中国药物与临床,2002,2(4):21322161[6]Sta m TC,S waak AJ,Kruit WH,et al 1Regulati on of ferritin:a s pecificr ole f or interfer on 2al pha (I F N 2al pha ).The acute phase res ponse in pa 2tients treated with I F N 2al pha 22b[J ]1Eur J Clin I nvest,2002,32(1):792831[7]Cavagna L,Caporali R,Ep is O,et al 1I nflixi m ab in the treat m ent of adultStill πs disease refract ory t o conventi onal therapy[J ]1Clin Exp Rheumat ol,2001,19(3):32923321(收稿日期:2007202209)【通讯作者简介】周彬(19632),男,四川彭州人,主任医师,学士,从事风湿免疫病临床及科研工作。
系统性红斑狼疮的个体化治疗朱 静,周 彬(四川省人民医院风湿免疫科,四川成都610072)【摘要】 系统性红斑狼疮(syste m ic lupus erythe mat osus,S LE )是一种高度异质性的疾病,正确的治疗方案是在根据患者受损的脏器及程度评估S LE 病情,并根据患者体质的耐受性,权衡风险与效益之比后,选取个体化的用药方案。
【关键词】 系统性红斑狼疮;个体化治疗【中图分类号】R593124+1 【文献标识码】A 【文章编号】167226170(2007)0320016203I nd i v i dua li zed therapy for system i c lupus erythema tosus ZHUJ ing,ZHOU B in (D epa rt m en t of R heum a tology and I mm unology,S ichuan P rovincia l People πs H ospita l,C hengdu 610072,C h ina )【Abstract 】 Syste m ic lupus erythe mat osus (S LE )is a disease of high heter ogeneity 1This article e mphatically elucidates the individualized treat m ent of S LE on the basis of the evaluati on of the i m paired organ and severity,as well as patients πphysical conditi on and t olerance 1【Key words 】Syste m ic lupus erythe mat osus;I ndividualized therapy 系统性红斑狼疮(syste m ic lupus erythe mat osus,S LE )是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的61 实用医院临床杂志2007年5月第4卷第3期 。
