检测咨询个案登记表

心理咨询个案记录2019年[来访学生基本情况]·姓名：·性别：□男/ □女·出生年月：·院系：专业：班级：·个人联系电话：·学生宿舍：·是否接受过心理咨询：□是（共次，最早于年月）/ □否·是否有人陪同：□是（与陪同者的关系是）/ □否·紧急联系人：关系：联系电话：[主诉问题]问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况，对咨询的期望等）（以上来访学生填写）（以下咨询老师填写）[来访学生基本情况]预约方式：□主动预约/ □康复后咨询/ □定期回访健康状况与医疗史：突发事件（前来咨询的缘由）：情绪/情感状况及行为表现：学习与专业发展情况：人际关系与支持系统：家庭结构及互动情况（包括社会地位、经济问题及家庭成员等）：心理危机评估：[心理咨询首次记录]问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他效果评价：1、不满意□2、较满意□3、满意□咨询时间：年月日时分至时分咨询内容：处理意见：咨询老师签名：[首次来访处理意见]终结（）咨询效果简要反馈来访学生签名：继续咨询（）转介（）转介人：来访学生签名：接收人签名：其他（）情况注明：[心理咨询记录]（第次）问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他效果评价：1、不满意□2、较满意□3、满意□咨询时间：年月日时分至时分咨询内容：处理意见：咨询老师签名（章）：。

NO：
心理咨询来访者登记表姓名性别出生日期学历籍贯婚姻状况职业联系电话现居地址来访原因
预期目标
生活经历或
生活中发生
的重大事件
或日常困扰
家庭状况：父母职业：
自己是否独生子女：
近亲中有无精神病史：①无②有
是否在其他
心理咨询机
构接受过咨
询
何时何处诊断、分析结论来访者主述
咨询师
初步印象
其他
（包括是否有家族病史等）
咨询记录
咨询次数咨询日期及时间
咨询地点咨询师姓名
咨询师资质所属机构
请详细记录咨询目标、方案、使用方法、案主的表现、小结、作业等。

心理咨询个案记录表
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：
外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案
咨询目标：
咨询步骤：
咨询过程：
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案咨询目标：
咨询步骤：
咨询手段：
咨询过程：。

本次咨询要点及处理（本次咨询目标、方案、及当前会谈的效果，包括使用主要咨询方法及技术、作业）
下一步处理意见
□ 继续心理咨询□ 启动危机干预
□ 双方同意结案□ 来访者选择停止咨询（单方面）
转介至：□咨询师□医疗机构
其他说明：
下次咨询时间（如果有的话）：
咨询师签名：
心理咨询个Leabharlann 记录表学号：姓名：性别：咨询方式：咨询次数：
咨询时间：年月日时分——时分
来访者的主观描述（本周来访者主诉变化情况、与咨询师约定的任务完成情况、自身学业、生活情况及其它
来访者主动报告的情况等）
对来访者客观描述（咨询师的观察、测试结果、医院就诊结果等）
咨询师评估（咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，包括危机评估等）