颏部手术知情同意书

面部外科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行面部外科手术之前，我们非常重视您的知情同意。

请您在手术前认真阅读以下内容，并按需要提出问题。

如果您同意接受此次手术，请您在下方签字确认，表示您已理解手术的相关风险和可能的并发症。

一、手术目的根据您的需求，您希望进行面部外科手术来改善面部外观。

手术目的是实现您期望的外貌效果，并提高您的自信和幸福感。

二、手术内容本次手术将包括以下内容（根据需求进行适当修改）：1. 面部轮廓整形手术：通过调整面部软组织和骨骼结构，改善面部轮廓的不对称和凹凸。

2. 面部皮肤松弛修复：通过去除过量皮肤和脂肪组织，紧缩松弛皮肤，使面部肌肤更紧致。

3. 鼻部整形手术：通过改变鼻子的形状和大小，使其更符合面部整体比例，并消除鼻梁或鼻尖的缺陷。

4. 下颌角整形手术：通过改变下颌角的形状和大小，调整下颌骨的位置，改善下颌过长或过短的问题。

三、手术风险手术过程中可能出现以下风险和并发症：1. 出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，甚至需要额外止血措施。

2. 感染：手术切口可能会感染，导致局部红肿、疼痛、脓液流出等症状，可能需要抗生素治疗。

3. 疼痛和不适感：手术后可能会出现疼痛和不适感，可以通过药物缓解。

4. 创伤：手术过程中可能会损伤周围组织或神经，导致感觉异常或运动障碍。

5. 手术结果不理想：手术结果可能不如预期，可能无法达到完美的外貌效果。

6. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，存在一定麻醉风险，如过敏、呼吸困难等。

四、术后护理和恢复手术后，您需要遵循医生的指示进行恢复和护理工作。

以下是一些术后注意事项：1. 保持休息：手术后需要充分休息，避免剧烈运动和过度劳累。

2. 饮食调节：遵循医生的饮食建议，选择易消化的食物，避免辛辣刺激食物。

3. 术后护理：按照医生的指示进行伤口护理，保持伤口干燥和清洁。

4. 注意防晒：术后应避免阳光直射，尽量在户外活动时使用防晒措施。

五、手术费用和责任手术费用将根据具体手术内容和医院定价标准进行收取。

整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。

我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。

我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。

七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。

八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。

备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。

患者签名：日期：。

美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。

我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。

2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。

3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。

4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。

5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。

6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。

7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。

8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。

我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。

患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。

手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

一般项目患者姓名___李**_____ 性别____男_____ 年龄____26岁_______ 科室__口腔科______ 病房___五官______ 病案号_123456________医师告知【术前诊断】下颌骨骨折下颌外伤1小时入院，经住院治疗1周后，现下颌肿胀消退，无感染。

【拟手术指征及禁忌症】下颌外伤7天，咬合关系紊乱，下颌正中可触及骨摩擦感，药物保守治疗无明显效果。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：局麻下行下颌骨骨折内固定术——术中会有疼痛不适感较常见。

但费用较少。

全麻下行下颌骨骨折内固定术——术中麻醉满意，术中无疼痛感，但费用较高，麻醉风险相应较大。

局麻下行下颌骨骨折外固定术——只适用于无移位或移位较小的骨折患者，有愈合不良或错位愈合的可能。

咬合关系不会恢复太理想。

药物保守治疗——对移位的下颌骨骨折恢复咬合关系无效。

【建议拟行手术名称】下颌骨骨折内固定术【手术目的】恢复患者正常咬合关系、提高生活质量。

【手术部位】下颌骨【拟行手术日2013.01.01________________________________________________________ 。

【拒绝手术可能发生的后果】骨折错位愈合，愈合关系紊乱。

咀嚼效率下降。

【患者自身存在高危因素】__有枕部血肿和颅内血肿。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_______________________________________ □自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外。

手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2发包人(甲方)：_________卫生院承包人(乙方)：__________________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，装修工程施工一事协商一致，签订本。

第一条工程概况1、工程名称：__________卫生院手术室、配剂室装修2、工程地点：___________卫生院3、承包范围：装修工程及全部工程结构3、承包方式：包工包料4、工期：总工期为_____天，自_____年_____月_____日开工，于_____年_____月_____日竣工。

5、工程质量：合格6、合同价款：￥_____元(含税金)人民币大写：_____元第二条甲方的权利和义务1、开工前向乙方提供经确认的施工说明，并向乙方进行现场交底。

2、负责合同履行，监督检查工程质量、进度，负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。

3、向乙方提供施工所需电及施工场所，电费由甲方负责。

第三条乙方的权利和义务1、参加甲方组织的施工的现场交底，拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。

下颌整形美容手术知情同意书本知情同意书由下列各方签署，并确认对下颌整形美容手术进行充分了解和同意。

患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号码：- 联系方式：手术目的患者希望通过下颌整形美容手术改善外貌，并达到以下目的：1. 改善下巴形状；2. 提升下颌轮廓的线条美感；3. 改善下颏不对称；4. 其他：手术过程下颌整形美容手术将按照以下步骤进行：1. 局部麻醉或全麻将会在手术中使用；2. 医生将进行下颌骨的重塑或植入义齿来改变下巴的形状；3. 手术时间约为2到3小时；4. 手术后将会安置吸引器或紧固带来稳定下颌。

术前评估和准备在手术前，医生将进行以下评估和准备：1. 完善的个人健康史和身体检查；2. 手术目标和期望的详细讨论；3. 必要的X光或CT扫描以评估下颌骨结构；4. 与麻醉师讨论麻醉的种类和风险；5. 了解可能的手术风险和并发症。

隐患和风险下颌整形美容手术存在一定的隐患和风险，包括但不限于：1. 手术感染和创口愈合不良；2. 下颌骨坏死或缺血；3. 下颌骨断裂或移位；4. 下颌神经受损或感觉异常；5. 手术失败或不满意的结果。

意外事件和并发症虽然医生和医疗团队将尽力避免意外事件和并发症的发生，但以下情况可能会导致以下意外事件或并发症：1. 异常出血或血肿；2. 麻醉相关的风险，如呼吸困难、过敏反应或心律失常；3. 镇痛药或止痛药的不良反应；4. 术后瘀伤或水肿；5. 其他未知的意外事件和并发症。

后续护理和康复手术后需要积极采取以下后续护理和康复措施：1. 使用清洁的水或消毒溶液进行口腔卫生；2. 避免食用过硬或粘性食物；3. 定期复诊以监测恢复情况；4. 遵守医生的建议和处方药物的使用；5. 避免剧烈运动和外伤。

同意和了解我已阅读并了解上述内容，我已经向医生提出了我所有的疑问，并对手术风险、意外事件和并发症有了充分的了解。

我同意接受下颌整形美容手术，并确认自己决策的独立性。

- 患者签名：- 日期：- 医生签名：- 日期：。

面部整形美容手术知情同意书本文档旨在向患者提供关于面部整形美容手术的相关信息，并征得患者对该手术的知情同意。

在决定接受面部整形美容手术之前，请患者仔细阅读本知情同意书，并确保理解其中的内容和风险。

手术目的和描述面部整形美容手术旨在改善患者的面部外貌和造型。

手术过程可能包括但不限于以下项目：- 鼻部整形- 眼部整形- 唇部整形- 颞部整形- 下颌整形- 眉部整形- 颧骨整形- 前额整形- 瘦脸术- 皮肤修复和重建手术的具体内容会根据患者的个人需求和医生的专业建议来确定，医生会在面诊和讨论中明确手术方案。

风险和后果面部整形美容手术有一定的风险和可能的后果，包括但不限于以下情况：- 出血或血肿- 感染- 疤痕- 麻木或神经损伤- 不对称- 包埋缝线- 不满意的结果- 长期康复期和恢复时间手术的结果可能因个体差异而有所不同，可能无法达到患者的期望或完美的效果。

必要的准备和注意事项在决定接受面部整形美容手术之前，患者需要遵守以下准备和注意事项：1. 听从医生的指导，按要求进行相关检查和检测。

2. 遵守手术前禁食禁水的规定。

3. 避免服用可能会增加手术风险的药物和补充剂，如血液稀释剂和抗凝剂。

4. 了解手术风险和后果，并做好心理准备。

5. 在手术前签署本知情同意书，并确保已经充分了解面部整形美容手术的内容和风险。

同意和责任本人已经阅读并理解了本知情同意书中涉及的面部整形美容手术的相关信息、风险和后果。

我明确了解该手术的目的、过程和可能的不满意结果。

本人已经咨询并得到医生关于手术的解释，并已充分了解面部整形美容手术的内容和风险。

本人理解医生和医院将尽最大努力提供高质量的面部整形美容服务，但不能保证手术结果完全符合个人期望。

本人同意自行承担可能产生的风险和后果，并不会在结果不符合期望的情况下追究医生和医院的责任。

本知情同意书自签署之日起生效，并与患者及医生双方具有法律约束力。

患者签名：__________________ 日期：__________________医生签名：__________________ 日期：__________________。

面部整形手术知情同意书我，【患者姓名】，身份证号码【身份证号码】，已仔细阅读并充分理解由【医生姓名】为我进行的面部整形手术的相关信息和风险。

在我理解和接受这些信息的基础上，本人愿意自愿接受该手术，并签署此《面部整形手术知情同意书》，确认知晓并同意以下内容：1. 目的面部整形手术的目的是为了改善我面部的外貌和矫正相关的整形问题。

2. 手术内容具体的手术内容和操作方法已由医生详细说明并向我解释清楚，包括但不限于以下部位的整形手术：【手术内容描述】。

3. 风险与局限性面部整形手术是一项复杂的手术，存在一定的风险和局限性，包括但不限于以下可能的风险和并发症：- 出血、血肿或血管损伤- 感染- 疼痛和不适- 全身或局部麻醉相关的问题和并发症- 疤痕或色素沉着- 不对称或不满意的结果- 面部肌肉功能不全或损伤虽然医生已经采取了正确的预防措施来减少这些风险，但无法保证避免这些可能的并发症和风险。

4. 术后注意事项和护理在手术术后，我需严格遵守医生的嘱咐和注意事项，包括但不限于：- 使用药物和外用药的方法和时间- 饮食和日常生活的规范- 保持面部清洁和休息- 定期复诊和随访5. 后果与效果面部整形手术的效果和持续时间因个体差异而异，医生不能保证手术的效果能够满足我所有的期望和要求。

6. 法律责任和争议解决本同意书将受到适用法律的约束，并且任何因此手术而产生的争议将依法解决。

7. 同意和声明我已经向医生提出了我对面部整形手术的问题和疑虑，并且已经得到了满意的答复。

我已经清楚阅读并理解此《面部整形手术知情同意书》的内容并且同意接受该手术。

我明白手术存在风险，并愿意接受这些风险。

我对手术结果的期望是合理的，并且我知道并理解手术的效果和复发的可能性。

【患者签名】【日期】【医生签名】【日期】此为一份面部整形手术知情同意书的示例，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。

医疗美容客户知情同意书范本尊敬的客户：您好！感谢您对我们医疗美容服务的信任与支持。

在进行任何医疗美容手术或治疗之前，我们非常重视向您全面、准确地介绍手术或治疗的相关信息，并确保您充分理解与同意。

本知情同意书将详细说明手术或治疗的具体内容、风险与责任以及您的权利和义务，请您仔细阅读。

一、手术或治疗项目本次手术或治疗项目为：（请具体描述手术或治疗项目）二、手术或治疗的目的与效果手术或治疗的目的是（请具体描述手术或治疗的目的），预期的效果是（请具体描述预期的效果）。

三、手术或治疗的步骤1. 准备工作（例如：洗净面部、消毒等）2. 麻醉方式与过程（如果需要麻醉，请描述具体的麻醉方式和过程）3. 手术或治疗的具体步骤（请简要描述手术或治疗的具体步骤）4. 收尾工作（例如：缝合伤口、敷贴药物等）四、手术或治疗的风险与并发症任何医疗手术或治疗都存在一定的风险与并发症，我们将告知您可能出现的风险与并发症以及采取的预防措施，但无法完全消除相关风险。

可能的风险与并发症包括但不限于：1. 麻醉过程中的意外情况（例如：过敏反应、呼吸困难等）2. 出血或血肿形成3. 感染或伤口延迟愈合4. 疤痕形成与色素沉着5. 感觉异常（例如：麻木、痛感增加等）6. 功能障碍（例如：面部肌肉运动异常等）7. 其他可能的风险与并发症（请具体描述可能的风险与并发症）五、手术或治疗的费用与支付方式本次手术或治疗的费用为（请具体描述费用内容），支付方式为（请具体描述支付方式）。

请您在手术或治疗前核实费用并确认支付方式。

六、术后护理与注意事项术后的护理与注意事项对于手术或治疗的效果与恢复非常重要。

请您根据医生的建议进行术后护理与注意事项，包括但不限于：1. 饮食与生活习惯的调整（例如：禁烟、限制饮食等）2. 伤口护理（例如：清洁、更换敷料等）3. 用药指导（例如：抗生素、止痛药的使用等）4. 定期随访与复查（例如：恢复期的定期复查等）5. 其他术后护理与注意事项（请根据手术或治疗项目具体描述）七、法律责任与纠纷解决方式根据相关法律法规，医疗美容手术或治疗存在一定的风险，并可能发生不可预知的并发症或意外情况。

**** 人民医院口腔科口腔颌面头颈部门诊手术知情同意书患者姓名性别年龄签署日期门诊号临床诊断拟行手术名称医方告知一、术中或术后可能出现的并发症及手术风险根据您的病情，需要进行手术治疗。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术过程是比较安全的，但是由于个体差异及某些不可预料的因素，术中或术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

手术风险包括但不限于以下数种：1、麻醉意外，麻药过敏，需及时对症处理；麻醉效果不理想，手术过程中出现疼痛。

2、可能引发、诱发或加重患者的一些全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，可出现心、肺、脑等意外，严重可危及生命。

3、上、下颌骨、舌、口底、颊、咽等区域手术，可能出现唇部麻木、口鼻腔相通、面部畸形、复视、张口受限、咬合紊乱、关节区疼痛、弹响、进食困难、语言不清晰。

4、面、颈部手术损伤重要神经，如面神经、舌神经、舌下神经等，产生相应症状，如舌感及运动障碍、口角歪斜、鼻唇沟变浅或消失、闭眼不全及局部皮肤牙齿麻木不适。

5、术后出血可能，必要时二次手术探查。

6、术后刀口或伤口感染，延期愈合，需要长期换药。

7、术后瘢痕明显，影响美观、功能。

8、肿物复发、再发可能。

必要时二次手术，或行综合治疗。

9、由于人体结构复杂以及存在个体差异，有发生其它无法预测的意外情况的可能性。

10、其它补充说明的问题：二、替代医疗方案：术者签名：签字时间：年月日患方明确意见我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了术中或术后可能出现的并发症及手术风险、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。

经慎重考虑，（手写“我同意”或“我不同意”）进行上述手术。

患者签名：或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名：与患者的关系：签字时间：年月日因抢救生命垂危的患者等紧急情况，且不能取得患者或其近亲属意见时，医疗机构负责人或授权的负责人签名：签字时间：年月日。

面部轮廓改善手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。

（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。

（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。

（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。

2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术方式：□保守治疗□其他您选择的是手术方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式： 插管全麻 静脉麻醉 局部浸润麻醉 硬膜外麻醉 腰麻 骶麻 颈丛 臂丛 其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。

4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。

另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。

因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。

有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

我作为主诊/主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。

（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：(一）一般风险（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

你的整形美容医院隆颏整形手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。

现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。

意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。

一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反映的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

2、手术后切口积液、血肿、感染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。

1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

手术相关并发症：1、隆颏手术后手术切口会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关。

2、假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿，渗出，假体顶出等），须及时来院复诊，将假体取出，以免产生严重后果。

患者姓名: 性别:男口女口年龄: 岁病历号联系电话: 过敏史：无口 (请注明) 全身系统性疾病史:无口 (请注明)疾病介紹和治疗建议:本人因患病，于年月日，在医院（门诊）口腔颌面外科门诊就医。

为了达到治疗目的,医生拟采用手术(治疗)方法。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情況有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。

3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:1)麻醉意外及可能导致过敏性休克；2)伤口出血或感染；3)病患部位邻近神经麻木感、邻近牙松动或导致脱落、病理性骨折；4)心血管疾病患者可诱发严重心律失常或心力衰竭；5)严重牙体损坏或高难度阻生牙拔除后,伤口内可能残留细小牙骨碎片；6)伤口愈合后瘢痕或畸形；7)诱发全身或局部其他并发症；8)由于病变特殊性,活检手术有时需多次取材方能确诊,甚至多次取材也不能确诊；9)复杂性外伤行急诊清创缝合术可能会有细小异物存留需二次手术；10)其他不可预测之风险及并发症。

患者知情选择：1、医生已经告知我的病情及将要进行的治疗方式,此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、禁忌症、注意事项、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

2、本人理解上述各項是在手术或治疗的常规操作中难以避免有可能发生的并发症本人已有思想准备,我同意接受本次治疗,在治疗中医生可以根据我的情况对預定的方式做出调整。

3、我理解我的治疗可能需要多位医生共同进行。

4、我并未得到百分之百成功的许诺。

5、本人在手术或治疗前已知该手术(治疗)项目的收费标准,并保证按照规定缴费。

6、治疗上述可能发生的并发症的费用,本人将按照国家规定标准另行缴纳。

你的整形美容医院隆颏整形手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。

现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。

意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。

一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反映的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

2、手术后切口积液、血肿、感染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。

1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

手术相关并发症：1、隆颏手术后手术切口会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关。

2、假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿，渗出，假体顶出等），须及时来院复诊，将假体取出，以免产生严重后果。

整形美容手术同意书总则颌面部整形美容手术同意书No姓名性别年龄职业联系电话身份证号家庭住址省（县/市）手术名称手术日期现代医学整形美容外科已有高度发展，这是社会文明进步的表现，追求美是无可非议的，但医学是门经验科学，总有不尽完善的地方，整形美容手术仍有一些难以解决的问题，受术者应当于以注意，美容手术是顾客的自愿行为，术前应有充分的思想准备和必要的咨询，了解手术的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款：一、禁忌症1、有精神病疾患，心理障碍、重度吸烟及伤口愈合能力较差者。

2、有出血倾向的疾病和高血压病者，有心、肺、肝、肾等重要器官严重器质性病变，以及尚未控制的糖尿病和传染性疾病者。

3、手术部位有炎症病灶者。

4、瘢痕体质、过敏体质者。

5、女士处于月经期，孕妇及哺乳期妇女。

6、有严重药物过敏史及异物过敏史者。

二、本同意书由手术医生与受术者本人共同协商签署，履行相应的责任和义务。

三、整形美容手术医生必会尽最大的努力完成手术，但由于每个人的审美观点不同和现代医疗水平所限，不一定能完全满足各自的要求，对手术效果应当有正确客观的认识，可能出现因期望值过高而不理想的情况。

四、整形美容手术同其它任何手术一样，都具有一定的风险，如麻醉意外、药物过敏、手术意外，术后并发症等均有可能发生，受术者要有风险共担的意识和一定的心理承受能力。

五、整形美容手术均为手工操作，同时每个人的机体组织情况均不同，即使在医务人员已认真尽到工作职责情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其他情况，如术后可能出现效果不佳或并发症（硬结、肿胀、疼痛、出血、感染等）。

六、受术者应严格遵守（含口头医嘱或术后须知等）治疗，若出现红、肿、热、痛等异常情况，应立即来本院复诊，以便得到及时处理。

否则造成的后果由受术者本人负责。

七、受术者手术部位肿胀恢复期，因年龄、体质、凝血功能、手术部位不同而异。

八、整形美容手术切口一般选择较隐蔽的部位，一般不会造成明显疤痕，但如果手术较大、范围较广或复杂的切口会留下永久性痕迹，也需要一定的恢复期，其轻重程度与时间的长短及本人的皮肤质地有密切关系。

第1篇一、基本信息1. 患者姓名：（患者姓名）2. 性别：（患者性别）3. 年龄：（患者年龄）4. 身份证号码：（患者身份证号码）5. 联系方式：（患者联系电话）6. 住址：（患者住址）7. 就诊科室：（就诊科室名称）8. 就诊医生：（就诊医生姓名）9. 就诊日期：（就诊日期）二、患者病史（以下内容需由患者或家属提供，并由医生填写）1. 既往病史：- （列出患者既往病史，如高血压、糖尿病、心脏病等） - （列出患者既往手术史）- （列出患者既往药物过敏史）2. 家族病史：- （列出患者家族成员的病史，如遗传性疾病等）3. 吸烟史：- （是否吸烟，吸烟量）4. 饮酒史：- （是否饮酒，饮酒量）5. 生活习惯：- （饮食习惯、运动习惯等）三、整形目的（以下内容需由患者或家属提供，并由医生填写）1. 整形项目：（列出患者希望进行的整形项目，如隆鼻、双眼皮手术等）2. 整形原因：（列出患者进行整形的原因，如外貌改善、自信心提升等）3. 预期效果：（列出患者对整形效果的期望）四、手术风险及并发症1. 手术风险：- 麻醉风险：麻醉过程中可能出现的意外，如过敏反应、呼吸抑制等。

- 手术操作风险：手术过程中可能出现的意外，如出血、感染、神经损伤等。

- 术后风险：术后可能出现的并发症，如感染、瘢痕、不对称等。

2. 并发症：- 感染：术后可能出现感染，需及时治疗。

- 出血：术后可能出现出血，需及时处理。

- 神经损伤：手术过程中可能损伤神经，导致感觉或运动功能障碍。

- 瘢痕：术后可能形成瘢痕，其形态和大小可能因个体差异而异。

- 不对称：术后可能存在不对称现象，影响美观。

五、术后注意事项1. 休息：术后需充分休息，避免剧烈运动和重体力劳动。

2. 饮食：术后需保持清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物。

3. 伤口护理：保持伤口干燥、清洁，避免感染。

4. 药物使用：遵医嘱使用药物，如消炎药、止痛药等。

5. 复诊：按时复诊，以便医生了解术后恢复情况。