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申请日期：【填写日期】申请人姓名：【填写申请人姓名】申请人联系方式：【填写申请人联系方式】申请事项：【填写具体索赔事项】一、索赔背景1. 事件发生时间：【填写事件发生时间】2. 事件发生地点：【填写事件发生地点】3. 事件发生原因：【填写事件发生原因】二、索赔原因及依据1. 索赔原因：（1）【填写索赔原因一】（2）【填写索赔原因二】（3）【填写索赔原因三】2. 索赔依据：（1）相关法律法规：【填写相关法律法规】（2）合同约定：【填写合同约定】（3）其他证明材料：【填写其他证明材料】三、索赔金额及构成1. 索赔金额：【填写索赔金额】2. 索赔金额构成：（1）直接损失：【填写直接损失】（2）间接损失：【填写间接损失】（3）其他损失：【填写其他损失】四、损失证明及赔偿请求1. 损失证明：（1）【填写损失证明一】（2）【填写损失证明二】（3）【填写损失证明三】2. 赔偿请求：（1）要求赔偿直接损失：【填写赔偿金额】（2）要求赔偿间接损失：【填写赔偿金额】（3）要求赔偿其他损失：【填写赔偿金额】五、其他事项1. 申请人承诺：（1）申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。
（2）申请人承诺在接到赔偿款项后，按照约定用途使用。
2. 申请人要求：（1）请求赔偿款项尽快支付。
（2）请求赔偿款项支付方式：【填写支付方式】（3）请求赔偿款项支付账户：【填写支付账户】特此申请，敬请审批！申请人签名：【申请人签名】附件：1. 事件发生相关证据材料2. 损失证明材料3. 合同约定及相关法律法规4. 其他相关证明材料注：以上表格仅供参考，具体内容请根据实际情况进行填写。
如需修改，请按照相关法律法规及合同约定进行调整。
索赔报告排版模板
1. 简介
此文档旨在提供一种简单易用的索赔报告排版模板，帮助用户高效、规范地撰写索赔报告。
本模板适用于各类索赔报告，包括但不限于保险索赔、损害赔偿等。
2. 格式要求
在使用本模板撰写索赔报告时，请注意以下格式要求：
2.1 标题
•主标题：使用一级标题，突出报告名称；
•副标题：使用二级标题，描述报告内容。
2.2 字体
•正文字体：使用微软雅黑、宋体等较为常见的字体；
•标题字体：使用黑体，加粗。
2.3 行间距、字间距
•行间距：1.5倍行距；
•字间距：标准字间距。
2.4 段落缩进
•首行缩进：2个字符。
2.5 排版风格
•左对齐，不使用分栏；
•表格：使用表格工具，表格边框使用实线。
3. 内容要点
在撰写索赔报告时，请注意以下内容要点：
3.1 报告摘要
在报告开始处，可添加一段简短的报告摘要，概括报告主题和结论。
3.2 索赔事实
在该部分中，需要详细描述索赔事实，包括但不限于事故经过、损失情况、责任认定等。
3.3 索赔过程
在该部分中，需要述中沉陈述索赔过程，包括保险合同、索赔申请、理赔凭证等。
3.4 处理结果
在该部分中，需要明确列出索赔处理结果，如保险公司的理赔行文、判决书、
和解协议等。
3.5 报告结论
在该部分中，需要对整个报告进行总体分析和结论，概括索赔结果并提出建议。
4. 结语
以上是索赔报告排版模板的具体格式和内容要点，希望能帮助用户规范、高效
地撰写索赔报告。
如有疑问或建议，请随时与我们联系。
医疗保险索赔申请单员工签名（中文）：提交日期：Signature of Employee（CHN）Date索赔须知1．请尽可能清楚、完整、正确地填写索赔申请单上每一栏，以便您的索赔申请能准确、迅速地在保险公司得到赔付.Please fill in the each blank with information clearly, completely and correctly; In order to speed up your claim application, please notice.2．请您一定填写员工编号或者身份证号码，员工与家属请分开填写索赔申请单.Please fill in …Employee Code‟;separate employees‟ application from dependants‟.3．每日就诊费用请分栏填写;合计栏请填写本次索赔的所有收据数量与金额.Please fill in the number and the amount of each Medical Receipt separately according to the medical consultation dates.Fill in the “Total” blank with total number and the amount of each Medical Receipt.4．每日就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并按顺序钉附在索赔申请单后，请勿粘贴。
Stapling the Medical Receipt(s) with relevant diagnostic documents on the back of this claim form according to the medical consultation dates，Please do not stick the paper.5．索赔时请提供以下单据：门诊：收据原件以及药品明细清单（北京地区员工需提供处方原件）、病历复印件、检查/化验报告单复印件住院：收据原件、医疗费用明细清单原件、诊断证明/出院小结原件Please provide these documents when claiming:Outpatient: Original Medical Receipt(s) and details of medicine (the employee in Beijing need to provide the original prescription(s))、Copy of medical record、Copy of Medical Examination and laboratory Report(s) Hospitalization: Original Medical Receipt(s)、Original Details of hospitalization espense(s)、Original certificate of diagnosis issued by the hospital6．如果收据原件已提交第三方索赔，可提供第三方返回的费用分割单原件及上述资料的复印件索赔.If your original reception(s) or invoice(s) had already provide to the third party for reimbursement, you can claim to Chinalife by original certification of indemnity proof and copies of documents mentioned above.7．若需要退回收据原件(仅限家属)向第三方索赔，请同时提供退回单据的复印件。
附件2.合同价款调整申请（核准）表格式
合同价款调整申请（核准）表
偏差、物价变化、工程变更、暂估价、暂列金额等原因造成合同价款变化的，使用此表进行合同价款调整。
附件3.现场签证表格式
现场签证表
工程名称：标段：编号：
注：对于GB50500-2013中所述因不可抗力、计日工、现场签证等原因造成合同价款变化的，使用此表进行合同价款调整。
附件4.索赔申请（核准）表格式
索赔申请（核准）表
注：对于GB50500-2013中所述因提前竣工（赶工补偿）、误期赔偿、索赔以及发承包双方约定的其它事项等原因造成合同价款变化的，使用此表进行合同价款调整。
建筑工程合同索赔名单公示在建筑工程项目中，由于各种不可预见的情况，如工程变更、延期、材料价格上涨等因素，合同双方往往会面临索赔问题。
为了保证双方权益，合理解决索赔事宜，制定一份详尽的建筑工程合同索赔名单至关重要。
以下是一份参考性质的建筑工程合同索赔名单公示范本。
一、基本信息1. 工程项目名称：______________2. 甲方（业主）名称：______________3. 乙方（承包商）名称：______________4. 合同编号：______________5. 合同签订日期：____年____月____日6. 项目地址：______________7. 联系电话：甲方__________，乙方__________8. 电子邮箱：甲方__________，乙方__________二、索赔内容1. 索赔原因说明：详细描述导致索赔的具体事件和原因，包括但不限于设计变更、施工图纸错误、自然灾害、法律法规变化等。
2. 索赔金额及计算依据：列出索赔金额，并附上详细的计算过程和依据，确保金额的准确性和合理性。
3. 相关证明材料：提供与索赔相关的所有证明材料，如变更通知单、延期通知书、增加工作量的确认单、额外费用的发票等。
三、索赔流程1. 索赔申请提交：乙方应在索赔事件发生后的____天内，向甲方提交书面的索赔申请，并附上相关证明材料。
2. 审核与评估：甲方收到索赔申请后，应在____天内进行审核，并与乙方协商评估索赔的合理性及金额。
3. 协商解决：甲乙双方应通过友好协商的方式解决索赔问题，若协商一致，则签署索赔协议书。
4. 仲裁或诉讼：若协商不成，根据合同约定可提交至仲裁机构或法院解决。
四、其他约定1. 双方应本着公平、公正的原则处理索赔事宜。
2. 本索赔名单一经双方签字盖章，即成为原合同不可分割的一部分。
3. 未尽事宜按照原合同条款执行。
五、签字盖章甲方代表（签字）：______________ 日期：____年____月____日乙方代表（签字）：______________ 日期：____年____月____日注：以上信息需根据实际情况填写，本公示范本仅供参考。
■此表适用于：A.无件索赔（需外出服务的故障车除外）; B.错、漏装；■对于除外出服务的索赔，当索赔无件(RA=1)时，经销商需填写《经销商无件索赔沟通表》，以邮件形式发送给区域服务经理（索赔），得到同意后，方可办理索赔。
2、中转仓库送服务站整备车辆审批表(TW02)范围：适用于中转库委托指定经销商修复商品车的索赔处理。
属索赔范畴：■漆面质量问题（漆垃圾、流挂、色差等）；■零部件的功能缺陷；非索赔范畴：■错、漏装而产生的问题；■长期存放而导致橡塑件老化等；索赔办理：■经销商须填写“中转仓库送服务站整备车辆审批表”。
3.外出服务3.1 经销商外出服务登记表(非VIP车型)(TW03)■当对符合外出救援规定的非VIP车型进行外出救援时，经销商需填写《经销商外出服务登记表(非VIP车型)》，必须填写故障车索赔申请单号，另需说明外出原因、处理结果以及服务费用明细，需用户签字，以及经销商服务总监审批。
3.2 经销商外出服务登记表(VIP车型)(TW04)■当对符合外出救援规定的VIP车型进行外出救援时，经销商需填写《经销商外出服务登记表(VIP车型)》，若故障为质量问题所致，必须填写故障车索赔申请单号；若为其它原因，可不填。
另需说明外出原因、处理结果以及服务费用明细，需用户签字，以及经销商服务总3.3 迈腾\CC\全新迈腾 VIP道路救援服务金额明细表（TW05）■当对符合外出救援规定的VIP车型进行外出救援时，经销商需另外填写《迈腾\CC\全新迈腾 VIP道路救援服务金额明细表》，对于外出费用进行详细标明。
4、经销商返件表格–经销商将索赔件分别返至索赔中心库（长春）、广州库、北京库、济南库、成都库、西安库、昆明库、武汉库、上海库。
返件时需要求制作《索赔件验收清单》(TW06)、《经销商索赔件运输交接单》(TW07)、《经销商索赔件封条》(TW08)。
4.1 《索赔件验收清单》(TW06)■经销商在返件时，需打印《索赔件返件验收清单》，该表格由经销商保存；4.2 《经销商索赔件运输交接单》(TW07)■该交接单由经销商制作，第一联经销商存档，第二联承运单位存档，第三联索赔件库存4.3 《经销商索赔件封条》(TW08)■经销商返件包装，需在包装口粘贴经销商索赔封条，索赔件库在接收时，若发现封条或包装箱有破损，则须进一步根据《经销商索赔件验收清单》逐件清点，若索赔件无丢失或掉包现象则予以接收，并在“备注栏” 中注明。
