工程索赔表格
- 格式：doc
- 大小：376.00 KB
- 文档页数：8
下载文档原格式
合集下载
工程索赔表格
总监理工程师：
签字： 日期： 年 月 日
业主：
Байду номын сангаас签字： 日期： 年 月 日
附件：
高速公路土建工程
工程保险赔偿费支付申请单监表60
承包单位；合同号：
监理单位： 编号：
赔偿项
目编号
赔偿项
目内容
承包人申请
监理工程师审核
单价
数量
金额
单价
数量
金额
承包人：
签字：
日期：
总监理工程师意见：
签字：
日期：
高速公路土建工程
工程索赔意向申请单监表58
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
致：监理工程师
因原因，根据合同规定，申请索赔金额或工期。
索赔类型：
索赔项目：
索赔申请所依据的合同条款：
附件：索赔的证据和资料
承包人递交日期：
签字：
专业监理工程师意见：
签字：
日期：
驻地监理工程师意见：
签字：
日期：
总监理工程师意见：
签字：
日期：
业主意见：
签字：
日期：
高速公路土建工程
索赔时间/金额审批表监表59
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
索赔项目：
上报日期：
收件日期：
申报延期天数：
申请索赔金额：
批准延期天数：
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计：
截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计
+ =
驻地监理工程师：
签字： 日期： 年 月 日
签字： 日期： 年 月 日
业主：
Байду номын сангаас签字： 日期： 年 月 日
附件：
高速公路土建工程
工程保险赔偿费支付申请单监表60
承包单位；合同号：
监理单位： 编号：
赔偿项
目编号
赔偿项
目内容
承包人申请
监理工程师审核
单价
数量
金额
单价
数量
金额
承包人：
签字：
日期：
总监理工程师意见：
签字：
日期：
高速公路土建工程
工程索赔意向申请单监表58
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
致：监理工程师
因原因，根据合同规定，申请索赔金额或工期。
索赔类型：
索赔项目：
索赔申请所依据的合同条款：
附件：索赔的证据和资料
承包人递交日期：
签字：
专业监理工程师意见：
签字：
日期：
驻地监理工程师意见：
签字：
日期：
总监理工程师意见：
签字：
日期：
业主意见：
签字：
日期：
高速公路土建工程
索赔时间/金额审批表监表59
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
索赔项目：
上报日期：
收件日期：
申报延期天数：
申请索赔金额：
批准延期天数：
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计：
截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计
+ =
驻地监理工程师：
签字： 日期： 年 月 日
工程费用索赔申请表格
工程费用索赔申请表格式致(监理单位)根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。
索赔的详细理由及经过索赔金额的计算附证明材料承包单位(章)__________项目经理_____________日期_____________工程索赔申请书致陕北**有限责任公司技改部。
陕西中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1我方从2007年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1}人工费管理人员五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人员21人*7=147日*1.5=20.工日。
2}机键费压路机7*一小时400元*12=33600元装栽机7*一小时200元*12=16800元2在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用6.19中午1000左右停电至21日中午1130来电共计停工工时25.5小时。
1管理人员5人*25.58=16.2工日。
2钢筋工8人*25.58=25.5工日。
3木工班17*25.58=54.2工日。
4施工班22人*25.58=70.13工日。
5其他工人12*25.58=38.32工日。
以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
陕西中原建司十四项目部。
2024版《建设工程费用索赔申请表》模版
费用索赔申请表
合同编号：
合同名称：NO:
索赔名称
20XX年XX月XX日～XX月XX日因XXXX原因造成XXXX的费用
承包商 索赔要求
致项目监理机构:
由于的原因，根据
承包合同条款（）条的规定，我方要求索赔金额（大小写），请审批。
编制人：审核人：项目经理：
签署日期：年月日
事实描述
如实描述索赔事件发生的原因、经过、处理措施和结果、现场情况。
索赔理由 及合同相 关条款
详细说明索赔的理由并引用合同条款的具体规定。
证明材料
1.索赔意向书（XXXX号）
2.现场签证单（XXXX号）
3.现场照片
4.施工记录
6.价格依据
……
附件
索赔费用计算说明、计算过程、证明材料。
注：篇幅不够时可加页，事实描述部分务必填写清楚，事实不清或没有依据的索赔将得不到认可。
费用索赔申请表
合同编号：
合同名称：NO:
索赔名称
20XX年XX月XX日～XX月XX日因XXXX原因造成XXXX的费用
承包商 索赔要求
致项目监理机构:
由于的原因，根据
承包合同条款（）条的规定，我方要求索赔金额（大小写），请审批。
编制人：审核人：项目经理：
签署日期：年月日
事实描述
如实描述索赔事件发生的原因、经过、处理措施和结果、现场情况。
索赔理由 及合同相 关条款
详细说明索赔的理由并引用合同条款的具体规定。
证明材料
1.索赔意向书（XXXX号）
2.现场签证单（XXXX号）
3.现场照片
4.施记录
6.价格依据
……
附件
索赔费用计算说明、计算过程、证明材料。
合同编号：
合同名称：NO:
索赔名称
20XX年XX月XX日～XX月XX日因XXXX原因造成XXXX的费用
承包商 索赔要求
致项目监理机构:
由于的原因，根据
承包合同条款（）条的规定，我方要求索赔金额（大小写），请审批。
编制人：审核人：项目经理：
签署日期：年月日
事实描述
如实描述索赔事件发生的原因、经过、处理措施和结果、现场情况。
索赔理由 及合同相 关条款
详细说明索赔的理由并引用合同条款的具体规定。
证明材料
1.索赔意向书（XXXX号）
2.现场签证单（XXXX号）
3.现场照片
4.施工记录
6.价格依据
……
附件
索赔费用计算说明、计算过程、证明材料。
注：篇幅不够时可加页，事实描述部分务必填写清楚，事实不清或没有依据的索赔将得不到认可。
费用索赔申请表
合同编号：
合同名称：NO:
索赔名称
20XX年XX月XX日～XX月XX日因XXXX原因造成XXXX的费用
承包商 索赔要求
致项目监理机构:
由于的原因，根据
承包合同条款（）条的规定，我方要求索赔金额（大小写），请审批。
编制人：审核人：项目经理：
签署日期：年月日
事实描述
如实描述索赔事件发生的原因、经过、处理措施和结果、现场情况。
索赔理由 及合同相 关条款
详细说明索赔的理由并引用合同条款的具体规定。
证明材料
1.索赔意向书（XXXX号）
2.现场签证单（XXXX号）
3.现场照片
4.施记录
6.价格依据
……
附件
索赔费用计算说明、计算过程、证明材料。
工程施工补助表格
工程施工补助表格项目名称：____________________项目地址：____________________施工单位：____________________承建方：____________________施工内容：____________________承包范围：____________________一、项目概况1. 项目背景：（简要介绍项目背景及建设必要性）2. 项目规模：（详细描述项目规模、现有情况及规划内容）3. 施工周期：（规划整个项目的计划施工周期）4. 项目投资：（明确项目总投资额及资金来源）二、补助依据1. 相关政策法规：（列明相关政策法规，明确补助依据）2. 补助标准：（明确补助标准及金额，包括资金来源、发放方式等）三、施工方案1. 工程内容：（详细描述施工方案，包括工程内容、施工要求等）2. 安全生产：（介绍安全生产措施，确保施工安全）3. 施工进度：（规划施工进度，确保按时完成建设任务）四、资金计划1. 预算编制：（详细列明项目各项费用预算，确保资金合理利用）2. 资金需求：（明确项目所需资金额及使用计划）3. 资金保障：（确保资金来源及保障措施）五、审核程序1. 补助申请：（列明补助申请流程及相关材料）2. 补助审核：（规定审批程序及审核条件）3. 资金拨付：（明确资金拨付流程及时间安排）六、责任与义务1. 施工单位责任：（明确施工单位的责任及义务）2. 补助单位责任：（明确补助单位的责任及义务）3. 法律责任：（明确双方履行合同的法律责任）七、附件1. 项目可行性研究报告2. 施工合同3. 施工图纸4. 补助申请表5. 相关证明材料八、补助申请日期：_____________ 年 _______ 月 _______ 日审批单位：____________________审批日期：_____________ 年 _______ 月 _______ 日以上内容为工程施工补助表格，经审核无误后即可开始实施施工工程，如有任何问题请及时联系审核单位。
建筑施工合同索赔格式
建筑施工合同索赔格式一、前言根据XX项目建筑施工合同（以下简称“合同”）的约定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上，共同完成了合同约定的工程。
现由于某些原因，甲乙双方在合同执行过程中产生了若干争议，为确保双方合法权益，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规的规定，甲乙双方决定就相关争议事项进行索赔。
为确保索赔的合法性、合规性和完整性，特制定本索赔格式。
二、索赔事项1. 索赔事项一：甲方逾期支付工程款（1）事实和理由：根据合同约定，甲方应按照工程进度支付工程款。
然而，自XX年XX月XX日至索赔提出之日，甲方累计逾期支付工程款XX万元。
甲方逾期支付工程款的行为已严重违反了合同约定，给乙方造成了资金周转困难，影响了工程的正常进行。
（2）索赔金额和期限：乙方要求甲方支付逾期支付的工程款XX万元，自逾期之日起至实际支付之日止的利息XX万元。
同时，乙方要求甲方支付因逾期支付工程款而导致的额外费用XX万元。
2. 索赔事项二：甲方变更设计导致工程量增加（1）事实和理由：在合同执行过程中，甲方根据自身需要，多次变更设计，导致工程量增加。
根据合同约定，设计变更应提前征得乙方同意，并按照合同约定进行工程量的增减和价款的调整。
然而，甲方在未征得乙方同意的情况下，擅自变更设计，给乙方造成了工程量的增加和施工进度的延误。
（2）索赔金额和期限：乙方要求甲方按照合同约定支付因设计变更导致的工程量增加部分的价款XX万元。
同时，乙方要求甲方支付因设计变更导致的额外费用XX万元。
3. 索赔事项三：甲方原因导致工期延误（1）事实和理由：根据合同约定，工程竣工日期为XX年XX月XX日。
然而，由于甲方原因，如设计变更、甲方审批延误等，导致工程进度受到影响，实际竣工日期为XX年XX月XX 日。
甲方原因导致的工期延误已严重违反了合同约定，给乙方造成了人员、设备等资源的浪费。
（2）索赔金额和期限：乙方要求甲方支付因工期延误导致的额外费用XX万元，包括但不限于人员、设备等资源的浪费。
工程索赔费用明细表
工程索赔费用明细表一、什么是工程索赔费用明细表工程索赔费用明细表是指在工程建设过程中，由于施工方或其他原因导致合同变更或索赔的情况下，为了清晰、详细地展示索赔费用的构成和项目，编制的一种明细表格。
它是工程索赔管理的重要工具，也是合同争议解决的依据之一。
二、工程索赔费用明细表的编制原则1.准确性原则工程索赔费用明细表的编制应准确无误，基于真实、可靠的数据和证据。
所有费用条目必须经过合理计算和核实，确保准确性。
2.完整性原则工程索赔费用明细表应全面反映索赔涉及的所有费用，包括直接费用、间接费用和管理费用等。
不得有遗漏或漏项，保证明细表的完整性。
3.透明性原则工程索赔费用明细表应以清晰、透明的格式展示，使人一目了然。
费用项目的划分和计算方法应当明确，不得模糊或含糊不清。
4.可读性原则工程索赔费用明细表应具备良好的可读性，使用简洁明了的语言和格式。
费用明细应按照一定的层次、级别进行分类，以便读者理解和查阅。
三、工程索赔费用明细表的编制步骤1.收集相关资料首先需要收集与索赔有关的各类资料，包括合同文件、工程进度表、工程量清单、变更通知书等。
这些资料将成为编制明细表的依据。
2.分析索赔事项对于每一项索赔事项，需要进行详细的分析和评估。
明确索赔的原因、责任方以及涉及的费用项目等信息，为后续的费用明细编制提供依据。
3.划分费用项目根据索赔事项的性质和费用的构成，将费用项目进行适当的划分。
可以按照直接费用、间接费用、管理费用等层次进行分类，确保明细表的结构清晰。
4.合理计算费用在费用明细表中，需要对每一项费用进行合理计算。
以准确的数据和计算方法为基础，确保明细表的可靠性和可信度。
5.撰写费用明细表在撰写费用明细表时，应按照一定的格式和模板进行。
标题、项目名称、计量单位、计量数量、单价、费用小计、备注等信息应完整列出，以便读者理解和查阅。
四、工程索赔费用明细表的应用价值1.索赔的依据工程索赔费用明细表是索赔的主要依据之一，能够清晰地展示索赔所涉及的费用项目和构成，为索赔的合理性提供证据。
建设工程合同索赔表
建设工程合同索赔表一、工程概况1.1 工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXX1.2 工程地点：XXXXXXXXXXXXXXXXXX1.3 工程规模：XXXXXXXXXXXXXXXXXX1.4 工程合同金额：XXXXXXXXXXXXXXXXXX1.5 工程合同工期：XXXXXXXXXXXXXXXXXX二、合同当事人2.1 发包人（甲方）：XXXXXXXXXXXXXXXXXX2.2 承包人（乙方）：XXXXXXXXXXXXXXXXXX三、合同履行情况3.1 合同签订日期：XXXXXXXXXXXXXXXXXX3.2 工程开工日期：XXXXXXXXXXXXXXXXXX3.3 工程竣工日期：XXXXXXXXXXXXXXXXXX3.4 工程实际完成日期：XXXXXXXXXXXXXXXXXX3.5 工程验收日期：XXXXXXXXXXXXXXXXXX四、索赔事由4.1 索赔事项一：XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.2 索赔事项二：XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.3 索赔事项三：XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.4 索赔事项四：XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.5 索赔事项五：XXXXXXXXXXXXXXXXXX五、索赔依据5.1 合同条款：XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.2 法律法规：XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.3 政策文件：XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.4 行业标准：XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.5 双方协议：XXXXXXXXXXXXXXXXXX六、索赔金额6.1 索赔金额计算公式：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 6.2 索赔金额具体计算：XXXXXXXXXXXXXXXXXX6.3 索赔金额总计：XXXXXXXXXXXXXXXXXX七、索赔证据7.1 索赔证据目录：XXXXXXXXXXXXXXXXXX7.2 索赔证据材料：XXXXXXXXXXXXXXXXXX八、索赔处理方案8.1 索赔处理建议：XXXXXXXXXXXXXXXXXX8.2 索赔处理结果：XXXXXXXXXXXXXXXXXX8.3 双方签字盖章：XXXXXXXXXXXXXXXXXX附件：索赔证据材料注：本索赔表一式两份，双方各执一份。
建筑工程施工索赔费用清单
建筑工程施工索赔费用清单建筑工程施工过程中，可能会出现各种问题和意外情况，导致施工方需要向业主索赔费用。
为了明确施工索赔费用的具体项目和金额，我们编制了以下建筑工程施工索赔费用清单。
一、施工材料费用索赔1. 由于供应商原因导致材料价格上涨，经过客观评估，材料费用索赔为8000元。
2. 供应商提供的材料存在质量问题，需要重新采购并退还有质量问题的材料，材料费用索赔为5000元。
二、施工人工费用索赔1. 由于设计图纸不完善，导致工期延迟一个月，需要支付额外的工程师人工费用为10000元。
2. 由于业主要求增加施工项目，导致原工期无法完成，需要支付额外的工人加班费用为5000元。
三、施工设备费用索赔1. 由于施工设备出现故障，需要维修或更换设备，维修费用为3000元。
2. 施工过程中，由于业主方面原因导致项目暂停，需要支付额外的设备保管费用为2000元。
四、施工监理费用索赔1. 监理单位未按约定提供及时有效的监理服务，导致施工过程中出现问题，需要支付额外的监理费用为5000元。
2. 监理单位提供的监理报告存在严重错误，导致工程延误，需要支付重新编制报告的费用为2000元。
五、施工管理费用索赔1. 由于施工管理不善导致工期延误，需要支付额外的管理人员薪酬为5000元。
2. 由于施工管理不当导致浪费材料，需要支付额外的材料损失费用为3000元。
六、其他费用索赔1. 由于施工方原因导致业主受到罚款，需要赔偿罚款金额为10000元。
2. 施工方未按合同约定提供法律证照，导致业主额外支付相关审批费用为5000元。
以上为建筑工程施工索赔费用清单，共计索赔费用为60700元。
根据相关合同和协议，施工方有义务支付以上费用作为赔偿。
同时，希望双方能够通过友好协商解决争议，保持合作关系的良好发展。
工程方案变更索赔单
工程方案变更索赔单尊敬的领导：我司于XXXX年XX月XX日与贵公司签订了一份工程施工合同，合同金额为XXX万元，合同约定了工程的施工内容、工期及价款支付方式等相关事项。
然而在工程实际施工过程中，由于各种不可抗力因素和客户需求变更等原因，我们不得不对原定工程方案进行了一些变更。
这些变更对我们的项目造成了一定的影响和损失，因此我们向贵公司提出了工程方案变更索赔申请。
一、变更原因1. 不可抗力因素：在工程施工过程中，我们遭遇了一些不可抗力因素，如天气恶劣、地质情况复杂、设备故障等，这些因素使得原定的工程方案难以按时按质落实。
其中最主要的因素是地质情况复杂，导致我们需要采取额外的工程措施以保证工程的质量和安全。
2. 客户需求变更：在工程实际施工过程中，客户提出了一些合理的需求变更，如要求增加或减少一些工程内容、要求改变工程进度等。
这些需求变更使得原定的工程方案需要进行调整和修改。
二、变更内容1. 工程进度调整：由于上述不可抗力因素和客户需求变更，我们不得不对工程进度进行了一些调整，暂时延长了工程的施工周期。
2. 工程内容调整：鉴于客户的需求变更及现场实际情况，我们对工程内容进行了一些调整，增加了一些工程内容，修改了原定的工程方案。
三、索赔内容鉴于上述变更原因和变更内容，我们向贵公司提出以下索赔要求：1. 工期索赔：由于不可抗力因素和客户需求变更导致了工程进度的调整，我们需要向贵公司申请工期索赔，以弥补由于工期延长所带来的额外成本和损失。
2. 工程费用调整：鉴于工程实际情况的变化，我们需要对原定的工程费用进行调整，以满足调整后的工程要求。
3. 合同条款调整：针对客户需求变更，我们需要对原定的合同条款进行一些调整，以适应工程实际情况的变化。
四、申请理由我们申请工程方案变更索赔的理由如下：1. 变更原因属实：我们提出的变更原因是真实存在的，是客观存在的不可抗力因素及客户需求变更所导致的工程实际情况的变化。
2. 变更内容合理：我们对工程方案的变更内容是合理合法的，是在保证工程质量和安全的前提下进行的调整和修改。
供应商质量索赔—模板表格
见附表1见附表1 见附表2 见附表2
索赔 标准
发生次 数
具体事项
索赔金额
1
元
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
元
元 元 元 元
元
元 元
元 元 元ห้องสมุดไป่ตู้元 元
合计
大写： JLRD-QMS-REC—8010105
元
XX公司： 贵公司在 年 月为本公司提供产品过程中出现了如下违反双方签定的《质量协议》情况，根据《质量 协议》有关规定，对贵公司提出索赔。特此通知，请贵公司在5日内签字回复。未见回复则视同认可，直接予 以扣款。 XX公司 采购部 序号 索赔项目 未事先经地过我方技术部门会签确 认而擅自进行工程变更或擅自更改 我方指定的原材料厂家 供货产品不符合产品入库验收规定 （如随货包装、自检报告、标识 等）给予拒检或处于罚款接收。 《送货产品检验报告》存在数据虚 假现象 进货检验时被判为让步接收的挑选 、返工、返修后费用 交货产品属存在明显质量缺陷的废 品、或将退货的产品混入交货批中 产品进货检验不合格，判定为退货 （数量>30件） 重大质量事故、批量性质量事故及 重复发生的低级错误（漏工序、明 显外观缺陷等），没有改进效果时 月度综合评价得分连续3个月低于 75分 质量信息反馈未按规定时间要求回 复 因产品质量不合格或供货量不足， 未能按期满足合同要求，造成我方 停产、停供。 生产过程中出现不合格品 售后出现的不合格品 市场反馈出现大批量质量事故 售后被主机厂0公里投诉的
进货检验时被判为让步接收的挑选返工返修后费用交货产品属存在明显质量缺陷的废品或将退货的产品混入交货批中产品进货检验不合格判定为退货数量30件11生产过程中出现不合格品12售后出现的不合格品13市场反馈出现大批量质量事故合计大写
索赔 标准
发生次 数
具体事项
索赔金额
1
元
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
元
元 元 元 元
元
元 元
元 元 元ห้องสมุดไป่ตู้元 元
合计
大写： JLRD-QMS-REC—8010105
元
XX公司： 贵公司在 年 月为本公司提供产品过程中出现了如下违反双方签定的《质量协议》情况，根据《质量 协议》有关规定，对贵公司提出索赔。特此通知，请贵公司在5日内签字回复。未见回复则视同认可，直接予 以扣款。 XX公司 采购部 序号 索赔项目 未事先经地过我方技术部门会签确 认而擅自进行工程变更或擅自更改 我方指定的原材料厂家 供货产品不符合产品入库验收规定 （如随货包装、自检报告、标识 等）给予拒检或处于罚款接收。 《送货产品检验报告》存在数据虚 假现象 进货检验时被判为让步接收的挑选 、返工、返修后费用 交货产品属存在明显质量缺陷的废 品、或将退货的产品混入交货批中 产品进货检验不合格，判定为退货 （数量>30件） 重大质量事故、批量性质量事故及 重复发生的低级错误（漏工序、明 显外观缺陷等），没有改进效果时 月度综合评价得分连续3个月低于 75分 质量信息反馈未按规定时间要求回 复 因产品质量不合格或供货量不足， 未能按期满足合同要求，造成我方 停产、停供。 生产过程中出现不合格品 售后出现的不合格品 市场反馈出现大批量质量事故 售后被主机厂0公里投诉的
进货检验时被判为让步接收的挑选返工返修后费用交货产品属存在明显质量缺陷的废品或将退货的产品混入交货批中产品进货检验不合格判定为退货数量30件11生产过程中出现不合格品12售后出现的不合格品13市场反馈出现大批量质量事故合计大写
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
总监理工程师意见：
签字：
日期：
业主意见：
签字：
日期：
高速公路土建工程
索赔时间/金额审批表监表59
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
索赔项目：
上报日期：
收件日期：
申报延期天数：
申请索赔金额：
批准延期天数：
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计：
截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计
+ =
驻地监理工程师：
签字：日期：年月日
总监理工程师：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ签字：日期：年月日
业主：
签字：日期：年月日
附件：
高速公路土建工程
工程索赔表格
高速公路土建工程
工程索赔意向申请单监表58
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
致：监理工程师
因原因，根据合同规定，申请索赔金额或工期。
索赔类型：
索赔项目：
索赔申请所依据的合同条款：
附件：索赔的证据和资料
承包人递交日期：
签字：
专业监理工程师意见：
签字：
日期：
驻地监理工程师意见：
签字：
日期：
签字：
日期：
业主意见：
签字：
日期：
高速公路土建工程
索赔时间/金额审批表监表59
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
索赔项目：
上报日期：
收件日期：
申报延期天数：
申请索赔金额：
批准延期天数：
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计：
截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计
+ =
驻地监理工程师：
签字：日期：年月日
总监理工程师：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ签字：日期：年月日
业主：
签字：日期：年月日
附件：
高速公路土建工程
工程索赔表格
高速公路土建工程
工程索赔意向申请单监表58
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
致：监理工程师
因原因，根据合同规定，申请索赔金额或工期。
索赔类型：
索赔项目：
索赔申请所依据的合同条款：
附件：索赔的证据和资料
承包人递交日期：
签字：
专业监理工程师意见：
签字：
日期：
驻地监理工程师意见：
签字：
日期：