颅内血肿病例术后护理查房上传

下呼吸道阻塞：如昏迷，颅脑病变，神经麻痹，呼吸道 烧伤等引起喉肌麻痹咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌 物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开 术，通过气管套管便于吸出分泌物，减少呼吸道死腔， 改善肺部气体交换。
颈部外伤：为了减少感染，促进伤口愈合，有些头颈部 大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道畅通， 需做预防性气管切开术。
1.向家属讲解体温升高的原因。
2.体温>38°C以上，即采取降温措施：体温≤38.5°C时，予 以温水擦浴；体温>39°C时，置冰袋于大血管处，降温30分 钟后复测体温并记录。
3.遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。
4.经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体 温。
5.予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补 充机体消耗的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔 护理，及时翻身。
及时去除套管外口堵塞物或改为堵塞一半。 u ⑵拔出气管套管:确认堵管后无呼吸困难后,直接拔出即可。 u ⑶创口处理:采用油纱布及纱布覆盖创口,如创口较大，可用蝶形纱布拉拢创口。
拔管
u 1、一般安排在上午拔管; u 2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项; u 3、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源; u 4、备有随时可重新插管的各种器械; u 5、检查临床的基础情况(物理体征和血 u 气等); u 6、检查下颌活动,以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。 u 7、术前宜禁食,胃内做到无较多的内容。 u 残留,避免拔管后呕吐误吸。
护理措施
P1 有呛咳、窒息的危险 与呼吸道分泌道阻塞有关 1.严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异
常，汇报医生，及时处理。
2.床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通 畅 ，吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。 吸痰前后给予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置 双层潮湿纱布。
3.引流管护理
4.营养
给患者吃含有高蛋白、高热量、高维生素的食物。 5.皮肤护理
由于昏迷、卧床患者不能自动翻身，因此要做好患者的 皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每 1～2小时翻身1次。
6.功能锻炼 术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置， 急性期过后要尽早给患者进行功能锻炼，促进肢体功能恢 复。
分类
1、按血肿症状出现的时间分类，(1)急性血肿：症状在伤后3天以内出现；(2)亚急性血肿：症状在 伤后4天到3周内出现；(3)慢性血肿：症状在伤后3周后出现。
2、按血肿所在解剖位置分类。（1）硬膜外血肿：血肿位于硬脑膜外与颅骨间隙中；（2）硬脑膜下 血肿：血肿位于硬脑膜下间隙；（3）脑内血肿：血肿位于脑内。
病例介绍
u 专科检查 u 患者平车推入病房，被动体位，面容慢性病容，表情安静，
神志清醒，言语障碍，检查欠合作。左侧头皮凹陷，去颅骨 瓣术后切口无红肿及渗血渗液表现，右侧额颞部切口无红肿 及渗血渗液表现。双侧瞳孔等大等圆约4mm，左侧对光反射迟 钝，右侧对光反射灵敏。气管切开，周围无红肿表现。吸痰 顺利。鼻导管无分泌物流出。四肢肌力3级、肌张力亢进，双 膝关节僵硬。四肢皮肤疼痛感觉存在。
病例介绍
u 患者于入院前2月，在工地上班时，从约2米高处坠落，头部着地，当即 出现头晕头痛，不能站立，活动困难，无呕吐表现。立即送入华西上锦 医院就诊。经头部CT检查发现“颅内血肿”。
u 2017年12月15日行“颅内血肿钻孔减压、颅骨成型术”术后给予营养脑 神经治疗。
u 2017年12月18日行“左侧额顶部去骨瓣减压术”术后患者行气管切开， 预防肺部感染等对症治疗。
气道湿化方法
5.气道内直接间断滴注 用5ml无菌注射器取湿化液35ml，取下针头，当患者吸气时沿着气管套管内壁缓慢 注入。
6.微量泵持续湿化法 用50ml的空针抽取湿化液，连 接延长管，头皮针去掉针头，排气后将头皮针软管插入 人工气道内壁，利用微量泵设置每小时1-4ml的速度持 续滴入，保持气道持续湿化状态. 7.输液器持续湿化 法 配置好的湿化液与输液器相连，去掉针头，头皮针 软管放入人工气道内壁，以每分钟4-6滴的速度缓慢持 续滴入。
气管切开护理
1、创面护理：气管切口处应给予每日清洁消毒并更换 敷料，更换时观察伤口无红肿，感染征；分泌物多时， 切口敷料污染应及时更换，防止切口和呼吸道感染。
2、气管套管护理：气管外套管应妥善固定。系带打死 结，且松紧合适以容纳一手指为宜。
3、吸氧护理：未使用呼吸机患者，可用输液头皮针去 掉针头，一头与吸氧管相连拧紧，软管放入套管内58cm，套管口覆盖双层生理盐水湿纱布。使用硅胶套管 者可用封闭式吸痰管与人工鼻。
理需求，尽可能减少患者的恐惧，焦虑，孤独，不适等，给予患者心理安慰，促进早日康复。
气道湿化方法
1、人工鼻 人工鼻装置具有加温，加湿，过滤的作用。 2. 雾化吸入法 使用超声雾化法或氧气雾化可将药液
水分转变成雾粒，随着呼吸可以保持气道湿润。
3.加热湿化器电热恒温湿化装置 为呼吸机的组成部分， 对吸入的气体进行加温，加湿，因此保持湿化器水位线 在正常范围内，温度32-35°为宜。4.套管外口敷料湿 化 气管切开带金属导管患者，导管外口处用2层含有 生理盐水的湿纱布遮盖，被分泌物污染时及时更换。
气管切开护理
4、病室环境：保持病室安静，清洁，空气新鲜，限制 探视人数次数，室内定期进行紫外线空气消毒，保护患 者，避免感染。
5、饮食护理：无法经口进食者安置胃管或胃肠管，给 予流质饮食。清醒能经口进食者，嘱患者少食多餐，进 食高维生素，高蛋白，高纤维清淡饮食。
6、口腔护理：每日口腔护理2-4次，增加口腔舒适度， 预防口腔感染。
病例介绍
患者李XX，男性，34岁，因“高坠伤致头晕头痛术后2月” 于2018年3月2日11时42分收入我科，平车推入病房，神志清 醒，双侧瞳孔等大等圆约4mm，左侧对光反射迟钝，右侧对 光反射灵敏。院外带入气管切开导管、尿管均固定在位通畅， 入院后遵医嘱予一级护理，心电监护及血氧饱和度监测，吸 氧2升/分，行半流质饮食。导管评分11分，生活自理能力： 5分，重度依赖；跌倒评分：5分，悬挂跌倒警示牌，双侧床 挡保护。自入院以来，一般情况欠佳，流质饮食，消瘦、肢 体活动僵硬，营养不良，体重减轻。
3、根据血肿部位分类可分为幕上幕下血肿。
颅内血肿的处理原则
1.手术治疗：一经确诊应行开颅血肿清除术并 彻底止血。
2.非手术治疗：病人若无意识障碍和颅内压增 高症状，可在严密观察病情之下采用脱水等非 手术治疗。
颅内血肿的术前护理
需要备皮。针对患者烦躁、焦虑、紧张、恐惧心 理进行心理护理，耐心解释治疗的目的、方法及 注意事项做抗生素及碘过敏试验。术日晨禁食。
气管切开的相关知识
概述
u 气管切开术 （气管造口术），是为了保证上呼吸道畅通，将病人颈部正中气管上段前壁第3-4气 管环切开，并插入合适金属气管套管或硅胶气管套管，以开放呼吸道，改善呼吸的手术。
目的
u 解除呼吸道梗阻，减少呼吸道死腔，便于痰液吸引，药物滴入及行压人工呼吸。
适应症
喉阻塞：任何原因引起的喉阻塞，尤其是病因不能很快 解除时，应及时行气管切开术。
液淤积有关 u P3：体温升高 ：与肺部感染有关 u P4： 意识障碍 ：与脑水肿致脑组织发生功能和结构上
的损害有关 u P5：水电解质紊乱 ：与高热、腹泻有关
护理诊断
u P6：营养失调，低于机体需要量：与病人消化功能差有关 u P7：皮肤完整性受损：与血液循环不良及长期卧床有关 u P8：自理缺陷 ：与意识障碍有关 u P9：有感染的危险:与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关 u P10:潜在并发症：脑疝，颅内出血
病例介绍
辅助检查
血常规:红细胞 3.84 10^12/L ↓ 、嗜酸性粒细胞% 13.21 %↑，血红蛋白126g/L ↓。
生化：尿素2.29mmol/L ↓，钠135.9mmol/L ↓， CT:左肺上叶上舌段见模糊絮状高密度影，结合病史，
考虑少量炎症可能。伴细支气管炎改变。
护理诊断
u P1：有呛咳、窒息 的危险：与呼吸道分泌道阻塞有关 u P2：清理呼吸道低效 ：与不能自行排痰和长期卧床致痰
坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引 起吸入性肺炎、窒息。 4.做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。 （2）翻身时注意保持肢体功能位置。
3.取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。 4.使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注
入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分 钟暂缓吸痰、翻身和拍背。
护理措施
P2 清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤 积有关
1.保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每 次30分钟。
2.定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及 时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给 予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。口腔 护理每日2次。
3.观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及
时加大吸氧流量并告知医生。
护理措施
P3 体温升高
与肺部感染有关
拔管
u 拔管指征:拔管应在病情稳定,呼吸肌功能恢复,咳嗽有力,能自行排痰,解除对气管切开的依赖心理时, 才能进行堵塞试验。堵管时,一般第一天塞住 1/3,第二天塞住 1/2,第三天全堵塞,如堵 24-48小时 后无呼吸困难,能入睡、进食、咳嗽即可拔管。
拔管
u 基本步骤: u ⑴堵塞气管套管外口:常采用软木塞或纱球,应察患者呼吸情况 24小时;如果患者出 现呼吸困难,应
u 2018年3月2日收入我科，给予营养脑神经，活血化瘀，消肿止痛，理疗 等对症治疗。
u 2018年3月13日行气管导管拔除术，术中突发抽搐，呼吸困难，心跳骤 停，立即于胸外心脏按压，加大氧流量6升/分，肾上腺素1mg静推。更 换留置导管，经过5分钟心肺复苏后，心电监护示心率100次/分，血压 125/80mmHg,SPO2 98%左右。因气管切开处痰液粘稠，继续予雾化促进 痰液稀释，吸痰等对症治疗。