患者压疮不良事件分析鱼骨图

5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范ห้องสมุดไป่ตู้培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
4.正确使用体5.合理使用气垫6.保证足够7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院发生压疮不良事件分析
病、陪人因素护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激照顾者重视不足
宣教不到位巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等措施不得当评估不准确
疾病因素
气垫气过度未使用气垫、翻身垫等保护具感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等
意识、神志不清持续承受摩擦力、剪切手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度二便失禁
持续潮湿、压力、
充人力不足
监控不到
护理人员因素
其它因素
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率

影响压创发生原因解析鱼骨头全体圈员共同讨论运用头脑风暴的方法分析多项可能与之相关的因素通过人机料法环五方面绘制鱼骨头分析影响压创发生的主要因素得出鱼骨头如上所示知识不足宣教不到位责任心不强病人认知差异不配合患者依从性差工作繁忙工作量大护理操作标准不到位督查力度不够健康教育资料不完善床单位潮湿不整洁患者未掌握正确的翻身方法与时间健康教育力度不够丏业知识不足缺少培训预防压创的使用物品不正确工作繁忙缺乏统一评价标准排班不合理护理人员相对不足
物
预防压创的使用物品不正确
知识不足
健康教育资料不完善 病人认知差异
健康教育力度不够
床单位潮湿不整洁
患者未掌握正确的翻身方法与时间
缺少培训 专业知识不足 护理操作 标准不到位
工作量大 工作繁忙 排班不合理 督查力度不够 护理人员相对不足
影 响 压 创 发 生 的 因 素
法
缺乏统一评价标准
环
工作繁忙
全体圈员共同讨论，运用头脑风暴的方法分析多项可能与之相关的因素，通过人、机、料、法、 环五方面绘制鱼骨头，分析影响压创发生的主要因素得出鱼骨头如上所示
QCC活动步骤 拟定活动计划
计划 现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定
实施 Do 确认Check
处置Action
7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进
无效果 有效果
要因解析：影响压创发生原因解析（鱼骨头）
人
责任心不强 宣教不到位 患者依从性差 不配合

2.护士少查看病区护士压疮危害评分的准确性.
3.考察病人及家属防压疮知识掌握情况.
4.考核护士防压疮步伐的降真情况.
5.照顾护士部、总护士少没有定期抽查防压疮真止情况.
危沉病照顾护士教组适时网上监控.
1.护士少定期构制科室压疮病例分解计划会，查找压疮爆收本果.普及照顾护士处事品量，杜绝压疮的爆收.
3.干佳宣教处事1）真施压疮危害告知的健壮宣教，如：进院评估、家属签名、接接班指挥等.2）悬挂防压疮启示牌.3）精确使用呵护具.
4.加强巡视、定时翻身、下危患者建坐翻身卡.
5.减少下危时间段照顾护士人力，加强对于下危病人的监控.
6.训练到位.
7ET对于齐院压疮伤心制心得禁患者举止会诊追踪.
1.护士少或者量控小组查看病区护士防止压疮处事过程的真止情况.
2.总护士少督导矫正照顾护士步伐战伤心照顾护士要领.
3.举止院级、科级压疮危害管制典型化训练，
4.危沉病照顾护士教组定期对于易免性压疮举止判决.
1.过程尺度化.
2.查看时常化.
3.巡视一再化.
4.益伤最矮化
5量控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院爆收压疮没有良事变分解之阳早格格创做
患者压疮PDCA循环分解
目标
P：计划
D：真施
C：查看
A：处理
S：尺度化
院内压疮
爆收率
0
1.照顾护士部建订压疮危害管制处事过程.
2.下危病人进院时危害评估率100%.
3.护士及病人及家属压疮知识晓得率100%.
5.合理使用气垫床.
6.包管脚够人力
.
2.病人进院时，责任护士精确评估病人压疮的危害果素.

患者住院发生压疮不良事件分析
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率

1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
4.损害最低化
5质控常态化
尽管人智慧有其局限，爱智慧却并不因此就属于徒劳。智慧果实似乎是否定性：理论上——“我知道我一无所知”；实践上——“我需要我一无所需”。然而，达到了这个境界，在谦虚和淡泊哲人胸中，智慧痛苦和快乐业已消融为了一种和谐宁静了
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
疾病因素其它因素病陪人因素意识神志不清护理人员因素监控不到纸尿裤透气不强护理人员警惕不足高热代谢性疾病疼痛人力不足照顾者重视不足宣教不到位未使用气垫翻身垫等保护具巡视不及时病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身感知能力不佳止痛药激素血管活性药等消瘦营养不良持续潮湿持续承受压力摩擦力终末期免疫力低下患者为老年肿瘤终末期肺转移免疫力低下患者人患者为老年肿瘤终末期肺转移免疫力低下患者措施不得当小便失禁评估不准确患者压疮pdca循环分析s

3
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。

1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
13.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
日期： 年 月 日
患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
对全院监控员定期培训

1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
日期：年月日
患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训

.
2.病人入院时,责任护士正确评估病人压疮的风险因素.
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教,如：入院评估、家属签字、交接班指导等.2）悬挂防压疮警示牌.3）正确使用呵护具.
4.加强巡视、按时翻身、高危患者建立翻身卡.
5.增加高危时间段护理人力,加强对高危病人的监控.
6.培训到位.
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪.
2.总护Hale Waihona Puke 长督导改进护理办法和伤口护理方法.
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训,
4.危重病护理学组按期对难免性压疮进行判定.
1.流程标准化.
2.检查经常化.
3.巡视频繁化.
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期： 年 月 日
时间：二O二一年七月二十九日
患者住院发生压疮不良事件分析之阿布丰王创作
时间：二O二一年七月二十九日
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处置
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程.
2.高危病人入院时风险评估率100%.
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%.
5.合理使用气垫床.
6.保证足够人力
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况.
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性.
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况.
4.考核护士防压疮办法的落实情况.
5.护理部、总护士长不按期抽查防压疮执行情况.
危重病护理学组适时网上监控.
1.护士长按期组织科室压疮病例分析讨论会,查找压疮发生原因.提高护理工作质量,根绝压疮的发生.

患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化科室：Fra bibliotek6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。